胡凌翔，司明玨，程雪峰，王勤，王振濤

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 上海市耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 放射科，上海 200011)

近年來肺外結(jié)核的發(fā)病率逐年上升，尤其以結(jié)核性腹膜炎、支氣管結(jié)核、頸部淋巴結(jié)炎多見[1]。原發(fā)性喉結(jié)核由于沒有結(jié)核感染史及臨床表現(xiàn)和喉部體征不典型，容易延誤診治。本文通過報(bào)道1例以反復(fù)咽痛及聲嘶為主要表現(xiàn)。遷延10年導(dǎo)致喉軟骨萎縮的喉結(jié)核患者的臨床資料并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，32歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰、咽痛10年，聲嘶2年，于2020年12月收住院?；颊?0年前起反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中偶有血絲，咽痛，曾于2014年外院就診，查喉鏡(圖1)提示：慢性喉炎，喉腔黏膜組織增生；喉部活檢病理提示：黏膜慢性炎，息肉樣增生。予頭孢類抗生素口服及激素霧化治療后癥狀緩解。后患者咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作，自行服藥，未正規(guī)治療。2019年起出現(xiàn)間斷聲嘶。2020年10月起出現(xiàn)喉部梗阻感，呼吸不暢，胸悶，遂來我院就診，門診查喉鏡(圖2)提示：慢性咽喉炎，咽喉部組織增生，散在黏膜潰瘍形成及息肉樣增生，會(huì)厭游離緣明顯縮短，喉室狹窄。取黏膜組織送病理提示：鱗狀上皮輕度乳頭狀增生，細(xì)胞無明顯異形，黏膜下可見較多淋巴細(xì)胞及少量漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分小血管腔內(nèi)見中性粒細(xì)胞瘀滯，部分小血管擴(kuò)張、充血，考慮黏膜慢性炎伴活動(dòng)性炎；進(jìn)一步染色未見明確真菌感染及上皮樣肉芽腫性病變，PCR(-)，EBER(-)。

圖1 2014年喉鏡示喉部黏膜息肉樣增生 圖2 2020年喉鏡示會(huì)厭縮短，喉部黏膜廣泛息肉樣增生 圖3 經(jīng)抗結(jié)核治療1個(gè)月后復(fù)查喉鏡，黏膜增生消退 圖4 炎癥風(fēng)暴期間查喉部增強(qiáng)MRI示喉黏膜肥厚，明顯強(qiáng)化 圖5 CT提示雙肺分葉小結(jié)節(jié)

病程中患者無頸部包塊及局部紅腫熱痛，無發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀。?？撇轶w：咽腔慢性充血、淋巴濾泡明顯，雙扁桃體I度；雙側(cè)頸部未及腫塊；鼻腔、雙耳未見異常。因患者喉軟骨萎縮明顯，考慮自身免疫性復(fù)發(fā)性多軟骨炎可能，收治入院。

入院后喉部增強(qiáng)MRI(圖3)提示：雙側(cè)會(huì)厭及杓會(huì)厭皺襞異常增厚，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)影。全身淋巴結(jié)B超提示：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)增大伴鈣化，雙側(cè)腋下及腹股溝淋巴結(jié)增大。肺部CT(圖4)提示雙肺上葉分葉狀實(shí)性小結(jié)節(jié)3枚，與半年前體檢肺部CT比較為新增病灶；縱隔淋巴結(jié)(-)。PET-CT檢查：兩側(cè)扁桃體、會(huì)厭、杓會(huì)厭襞增厚伴代謝增高，兩側(cè)頸淋巴結(jié)代謝增高，炎癥可能；雙側(cè)鼻咽部、頜下腺炎癥；雙肺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，不伴代謝。

實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞 11.8×109/L、中性粒細(xì)胞60.9%、血沉35 mm/h、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)(+)。痰液細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)均(-)。肝炎病毒、人體免疫缺損病毒(HIV)、梅毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、衣原體、支原體及各種流感病毒均(-)，腫瘤標(biāo)志物均正常范圍。

免疫學(xué)檢查：炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β 560 pg/mL(參考值0～5)，IL-6 540 pg/mL(參考值0～3.4)，IL-8 >7 500(參考值0～62)，腫瘤壞死因子-α 90.6 pg/mL(參考值0～8.1)均明顯升高，提示體內(nèi)存在炎癥風(fēng)暴。IL-10、Il-2受體在正常范圍。Ig A5.3g/L(參考值：0.7～4)、IgG17.4g/L(參考值7～16)略升高；IgG4、IgE、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、補(bǔ)體C1q、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O均在正常范圍。T細(xì)胞亞群分布正常范圍。自身免疫抗體包括全套抗核抗體(ANCA)譜、抗中性粒細(xì)胞抗體譜、自身免疫性肝炎抗體譜、抗雙鏈DNA抗體、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體等均陰性或正常范圍；因此診斷自身免疫性疾病的依據(jù)不足。

因該患者入院后檢測(cè)結(jié)核感染T細(xì)胞(+)，肺部CT發(fā)現(xiàn)兩肺上葉新發(fā)結(jié)節(jié)，提示結(jié)核可能，遂追問病史，得知患者2010年曾有結(jié)核患者接觸史，當(dāng)時(shí)曾出現(xiàn)雙側(cè)小腿皮下多發(fā)結(jié)節(jié)，伴紅腫熱痛及壞死化膿，自述當(dāng)時(shí)血沉、自身抗體異常(具體不詳)，未行診治，1個(gè)月后自行緩解。此后間斷出現(xiàn)勞累后咳嗽咳痰，休息后可緩解。予急查結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)，示強(qiáng)陽性(+++)，提示患者體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核，其喉部病變應(yīng)考慮結(jié)核感染所致。

遂給予6聯(lián)抗結(jié)核治療(利福平+異煙肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+利奈唑胺+潑尼松)，輔以免疫治療(沙利度胺)。1個(gè)月后，患者咽痛、聲嘶緩解，呼吸梗阻感消失，復(fù)查喉鏡見喉部炎癥明顯減輕，息肉樣組織基本消退(圖5)，證明“喉結(jié)核”的診斷成立，后續(xù)將連續(xù)抗結(jié)核治療12個(gè)月。

2 討論

喉結(jié)核為發(fā)生在上呼吸道的肺外結(jié)核，好發(fā)于30～60歲[2]，發(fā)病率低，占所有結(jié)核感染患者的1%～2%[3-4]。病理上可分為4型：①炎癥浸潤(rùn)型：黏膜局限性充血、水腫，黏膜下有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成結(jié)節(jié)；②潰瘍壞死型：結(jié)核結(jié)節(jié)中央發(fā)生干酪樣壞死，形成結(jié)核性潰瘍，常伴有繼發(fā)性感染，其特點(diǎn)是潰瘍周圍有不整齊的潛行邊緣。病變發(fā)展可侵及喉軟骨膜，發(fā)生軟骨膜炎；③肉芽增生型：晚期浸潤(rùn)病灶纖維組織增生，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可呈瘢痕愈合，部分病灶形成結(jié)核瘤；④混合型。其中，混合型約占50%，其他3型所占比例相近[5]。絕大多數(shù)喉結(jié)核是由開放性肺結(jié)核經(jīng)氣道播散而來的繼發(fā)性喉結(jié)核[1]。而原發(fā)性喉結(jié)核由于患者沒有結(jié)核感染史，喉部病變?cè)诤礴R下往往很難與喉部炎癥及下咽腫瘤區(qū)分，因此國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。不伴有肺結(jié)核的原發(fā)性喉結(jié)核非常少見，國(guó)內(nèi)外僅有數(shù)篇小樣本相關(guān)文獻(xiàn)[1,6]報(bào)道，病例沒有肺結(jié)核史，病理診斷明確為喉結(jié)核。本例患者既往體檢CT并未發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核表現(xiàn)，但喉部病變已至少6年，因此考慮原發(fā)性喉結(jié)核可能大。

既往報(bào)道中，喉結(jié)核很少伴有明顯喉軟骨萎縮。本例患者6年前喉鏡檢查見黏膜炎性肉芽改變伴會(huì)厭腫脹，經(jīng)多年發(fā)展后，喉軟骨尤其是會(huì)厭明顯萎縮，喉室縮窄?；仡檱?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[7-8]，喉結(jié)核可表現(xiàn)為急性會(huì)厭炎，但造成會(huì)厭萎縮尚未見報(bào)道。喉軟骨破壞更常見于“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”，因此本例患者最初我們以此為主要診斷收治入院。

復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種較少見的累及全身多系統(tǒng)軟骨及結(jié)締組織的疾病，臨床表現(xiàn)以耳廓軟骨炎最常見，其他受累組織包括鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸道和心血管系統(tǒng)等。當(dāng)累及喉、氣管及支氣管時(shí)，可引致咳嗽、喘鳴、聲嘶、氣道梗阻、甲狀腺軟骨上觸痛等，最終出現(xiàn)呼吸困難需要?dú)夤芮虚_。復(fù)發(fā)性多軟骨炎的診斷至少需要符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)稱性耳軟骨炎，非破壞性、血清陰性多關(guān)節(jié)炎、鼻軟骨炎、眼炎、呼吸道軟骨炎、耳蝸或前庭功能障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查可見類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽性。本例患者病變局限于喉部，并無其他軟骨異常表現(xiàn)，全身PET-CT檢查也未發(fā)現(xiàn)其他軟骨病變，同時(shí)包括ANCA在內(nèi)的自身免疫抗體檢查均陰性，因此診斷復(fù)發(fā)性多軟骨炎，以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、ANCA相關(guān)性血管炎等自身免疫性疾病的證據(jù)不足。

患者入院前門診喉鏡檢查也曾懷疑過結(jié)核感染，但黏膜活檢病理抗酸染色PCR為陰性，痰液涂片也未找到結(jié)核菌。入院后完善檢查，肺部CT發(fā)現(xiàn)兩肺上葉新發(fā)結(jié)節(jié)，PPD和結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)均為陽性，提示有結(jié)核感染。喉結(jié)核好發(fā)于喉的后部以及聲帶、室?guī)А?huì)厭等處，以慢性咽痛和聲嘶為最常見表現(xiàn)，臨床極易誤診為慢性喉炎[9]，或因內(nèi)鏡下肉芽腫樣表現(xiàn)而認(rèn)為是喉癌[10-11]。內(nèi)鏡下喉結(jié)核表現(xiàn)可分為浸潤(rùn)水腫型、增生型和喉炎型[2]。本例患者喉部表現(xiàn)為散在潰瘍和增生，并非肉芽腫改變，既往和此次喉鏡活檢病理檢查也明確了“慢性炎癥”的診斷，因此可排除喉癌、淋巴瘤診斷。該例患者出現(xiàn)的會(huì)厭萎縮應(yīng)當(dāng)是喉部長(zhǎng)期慢性炎癥導(dǎo)致的病理改變，累及軟骨，因此軟骨萎縮屬于喉結(jié)核的中晚期表現(xiàn)。本例患者除會(huì)厭萎縮外，喉鏡下亦可見杓區(qū)及喉室黏膜增生，喉室明顯狹窄，聲門下已很難清晰觀察。若不干預(yù)治療，最終可導(dǎo)致喉梗阻而需氣管切開。

綜上所述，由于現(xiàn)今結(jié)核病表現(xiàn)多樣且常隱匿，發(fā)生于喉部的結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，首診極易誤診為慢性喉炎或一般細(xì)菌感染。當(dāng)臨床上遇到以反復(fù)咽痛、聲嘶為表現(xiàn)的年輕患者，喉鏡檢查見廣泛的黏膜水腫、潰瘍及息肉樣增生，特別是伴有喉軟骨萎縮的患者，需警惕隱匿性結(jié)核感染的可能。