智博 姚郁雯 韓利娟

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院婦科 471000

深靜脈血栓(DVT)多由長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致靜脈回流障礙所導(dǎo)致〔1〕，一旦血栓脫落隨血液循環(huán)移動(dòng)，可引起肺部或腦部栓塞，導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。據(jù)相關(guān)報(bào)道〔2〕，深靜脈血栓是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍術(shù)期死亡的重要原因之一。婦科惡性腫瘤內(nèi)源性和外源性凝血活酶的產(chǎn)程量增多，加之受術(shù)前禁飲、麻醉、血管壁損傷等因素的影響，屬于DVT的高危人群。預(yù)防DVT是婦科腫瘤術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。踝泵運(yùn)動(dòng)是通過下肢肌肉的收縮與舒張，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，加快淋巴回流的一種運(yùn)動(dòng)方式，是預(yù)防深靜脈血栓的重要措施，但常規(guī)護(hù)理的下肢運(yùn)動(dòng)依從性并不理想〔3-4〕。本研究探討踝泵操聯(lián)合下肢運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)婦科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～6月該院收治的惡性腫瘤患者84例為對(duì)照組，另取2019年7～12月該院收治的惡性腫瘤患者88例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)診斷確診；②符合國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)(2012年)〔5〕；③年齡18～75歲，均自愿接受化療；④均采用手術(shù)治療；⑤術(shù)后病情穩(wěn)定；⑥凝血功能、血常規(guī)正常；⑦臨床資料完整；⑧溝通、理解能力正常；⑨預(yù)計(jì)生存期>1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有2種以上的惡性腫瘤；②淺靜脈血栓者、既往患有血壓相關(guān)疾病或凝血功能嚴(yán)重障礙者；③下肢神經(jīng)性疾病、下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直；④腦瘤卒中、腦靜脈系統(tǒng)血栓者；⑤有抗凝治療史或肝素過敏史；⑥既往精神疾病者或溝通障礙。對(duì)照組平均年齡(53.26±11.45)歲；腫瘤類型：宮頸癌46例，卵巢癌28例，輸卵管癌10例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ例37例，Ⅲ期23例；體重(65.26±16.43)kg；受教育年限(11.24±5.45)年。觀察組平均年齡(54.13±12.02)歲；腫瘤類型：宮頸癌45例，卵巢癌20例，輸卵管癌11例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ例40例，Ⅲ期22例；體重(64.74±15.89)kg；受教育年限(11.71±5.61)年。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均由資質(zhì)均衡的醫(yī)師根據(jù)病情制定手術(shù)方案，術(shù)后常規(guī)抗感染、補(bǔ)液等，對(duì)照組圍手術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理方法預(yù)防DVT，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上強(qiáng)化踝泵及下肢運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1.2.1常規(guī)護(hù)理 根據(jù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，①對(duì)有DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，床頭貼有“防血栓”標(biāo)識(shí)，采用間歇式充氣加壓儀預(yù)防，必要時(shí)術(shù)后24 h皮下注射低分子肝素鈣。②囑患者做踝泵運(yùn)動(dòng)，介紹相關(guān)方法、活動(dòng)時(shí)間及注意事項(xiàng)等，于查房時(shí)再次叮囑。③注意觀察患者下肢有無淺靜脈疼痛感、呈條索狀、充盈等情況，預(yù)防下肢靜脈血栓；觀察患者心率、面色、咳嗽以及咳血的情況〔6-7〕，預(yù)防肺栓塞。如發(fā)現(xiàn)可疑靜脈血栓，告知患者及其家屬出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，并囑患者及家屬切勿盲目按摩血栓處。使用低分子肝素預(yù)防的患者，每日觀察有無出血傾向，告知患者及其家屬避免發(fā)生碰撞和跌摔，及時(shí)查看凝血結(jié)果。

1.2.2踝泵操聯(lián)合下肢運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) ①加強(qiáng)健康宣教：術(shù)前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行DVT預(yù)防的系統(tǒng)宣教，內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目、術(shù)后平臥時(shí)間，DVT發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素、危害及預(yù)防措施，重點(diǎn)講解該并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)因素。床頭粘貼有《踝泵運(yùn)動(dòng)示意圖》。詢問患者對(duì)DVT的了解程度及預(yù)防方法的知曉程度，講解鍛煉的重要性、運(yùn)動(dòng)步驟、注意事項(xiàng)、每次鍛煉的時(shí)間等，每例患者的宣教時(shí)間為10～15 min。了解患者是否能夠術(shù)后堅(jiān)持進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，幫助患者克服困難。術(shù)后患者回到病房后，給予常規(guī)護(hù)理措施，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)(結(jié)合踝泵運(yùn)動(dòng)示意圖，一對(duì)一指導(dǎo)1～2次)。具體方法：患者平臥于床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時(shí)保持10 s，讓腳尖緩緩下壓，至最大限度時(shí)保持10 s，然后放松，作為一組動(dòng)作。稍作休息后進(jìn)行下一組運(yùn)動(dòng)，反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)，鍛煉時(shí)間為每次5～10 min，每天5～8次。②踝泵運(yùn)動(dòng)記錄單：設(shè)計(jì)表格形式的踝泵運(yùn)動(dòng)記錄單，表頭為科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、診斷。表格內(nèi)容包括日期、踝泵運(yùn)動(dòng)的次數(shù)、堅(jiān)持的時(shí)間、護(hù)士簽名。由護(hù)理人員查房時(shí)向患者及其家屬進(jìn)行口頭督促，并詢問運(yùn)動(dòng)情況，進(jìn)行記錄，監(jiān)督患者做踝泵運(yùn)動(dòng)，充分發(fā)揮家屬在患者踝泵運(yùn)動(dòng)中的能動(dòng)性作用。對(duì)于依從性不好的患者，再次進(jìn)行健康教育。根據(jù)患者的恢復(fù)情況積極鼓勵(lì)患者早期的床上、床下活動(dòng)，輔助患者早期進(jìn)行床旁活動(dòng)，下床活動(dòng)活動(dòng)時(shí)要按照以下“三步曲”，即：平躺30 s→坐30 s→站立30 s。對(duì)于身體虛弱、輸液量大的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行床上的上下肢活動(dòng)，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1踝泵運(yùn)動(dòng)依從性 統(tǒng)計(jì)兩組患者踝泵運(yùn)動(dòng)的依從性。采用李莎等設(shè)計(jì)的《婦科惡性腫瘤術(shù)后深靜脈血栓高危患者下肢功能鍛煉依從性調(diào)查表》〔8〕由專人進(jìn)行調(diào)查，共包括功能鍛煉一次性、術(shù)后注意事項(xiàng)依從性以及鍛煉監(jiān)測(cè)依從性三個(gè)方面，分別包括7個(gè)、5個(gè)、4個(gè)條目，共16個(gè)條目。根據(jù)患者的完成情況分為完全依從性(>75%)、部分依從(50%～74.9%)、不依從(<50%)，該問卷Cronbach'α系數(shù)為0.844，內(nèi)容效度指數(shù)CVI為0.727。

1.3.2下肢靜脈血液流速、下肢癥狀及下肢靜脈血栓發(fā)生情況 由專人統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后下肢疼痛、腫脹的發(fā)生率，并于術(shù)后3 d、7 d行肢體深靜脈血管彩色多普勒超聲檢查是否有血栓形成，DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年《深靜脈血栓形成的診斷和治療(第2版)》〔9〕。同時(shí)股靜脈的平均流速和峰值流速。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的踝泵鍛煉的依從性、股靜脈流速

觀察組的踝泵鍛煉的依從性高于對(duì)照組，術(shù)后3 d、7 d的股靜脈平均流速和峰值流速均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的踝泵鍛煉的依從性、股靜脈流速比較

2.2 兩組患者術(shù)后下肢癥狀及DVT發(fā)生率

觀察組術(shù)后下肢疼痛、腫脹的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后下肢癥狀及DVT比較〔n(%)〕

3 討論

DVT是婦科惡性腫瘤術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張，發(fā)生率為12%～33%〔10〕，嚴(yán)重影響了患者的手術(shù)預(yù)后及生活質(zhì)量。我國(guó)衛(wèi)生部于2011年就將下肢靜脈血栓納入了七大類手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)控指標(biāo)中，以往臨床上多使用肝素、華法令等藥物預(yù)防措施，但其在一定程度上增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。漸進(jìn)式彈力襪、間歇式充氣加壓儀等機(jī)械性預(yù)防措施目前應(yīng)用也較為廣泛，但仍有部分患者主訴有下肢疼痛感和腫脹感。臨床上預(yù)防DVT最簡(jiǎn)單的方法就是早期活動(dòng)下肢和早下床活動(dòng)〔11〕。研究認(rèn)為〔12〕，患者術(shù)后能否完整有效地完成下肢活動(dòng)是預(yù)防DVT的關(guān)鍵，但患者術(shù)后踝泵運(yùn)動(dòng)依從性并不理想。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔13〕，踝泵運(yùn)動(dòng)依從性低的原因主要有：①患者缺乏對(duì)下肢靜脈血栓和踝泵運(yùn)動(dòng)的了解，不重視預(yù)防；②目前臨床上尚缺乏對(duì)踝泵運(yùn)動(dòng)的具體指導(dǎo)和相關(guān)監(jiān)督。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組踝泵運(yùn)動(dòng)依從性顯著提高。婦科惡性腫瘤的患者一般年齡較大，她們記憶力減退、理解能力較差，在常規(guī)護(hù)理中僅于術(shù)后的口頭指導(dǎo)難以達(dá)到預(yù)期效果，而且健康教育的效果在一定程度上取決于護(hù)士的語(yǔ)言表達(dá)能力，同時(shí)還受患者知識(shí)水平和理解能力的影響〔14〕。為了提高患者術(shù)后踝泵運(yùn)動(dòng)的依從性，于術(shù)前開展了系統(tǒng)性的健康教育，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行DVT預(yù)防的系統(tǒng)宣教，增強(qiáng)患者對(duì)DVT的認(rèn)知，了解到疾病的嚴(yán)重性和不良影響，使患者和醫(yī)護(hù)人員達(dá)成共識(shí)，將被動(dòng)的“依從”轉(zhuǎn)化為主動(dòng)的“從醫(yī)”〔15〕，為術(shù)后踝泵運(yùn)動(dòng)的實(shí)施打下基礎(chǔ)。圖像相對(duì)于文字而言，具有直觀、生動(dòng)、形象的特點(diǎn)。在患者的床頭貼有踝泵運(yùn)動(dòng)示意圖，一方面能使患者在運(yùn)動(dòng)過程中有參照，將護(hù)士所要表達(dá)宣講的內(nèi)容直觀地呈現(xiàn)在患者面前，規(guī)范鍛煉行為；另一方面，能夠起到提示效果，充分引起患者及其家屬的重視，提高術(shù)后踝泵運(yùn)動(dòng)的依從性。同時(shí)還能減輕護(hù)理人員的工作量，避免因個(gè)人能力差異造成的宣教效果不同。潘樹紅等〔16〕研究證實(shí)，圖片結(jié)合的宣教方式能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性。此外，特設(shè)計(jì)表格形式的踝泵運(yùn)動(dòng)記錄單，每天由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行記錄和督促，是提高運(yùn)動(dòng)依從性的重要保障。踝泵運(yùn)動(dòng)記錄單的使用還提高了護(hù)士對(duì)下肢靜脈血栓的主動(dòng)防范意識(shí)和責(zé)任心。劉愛娟等〔17〕研究顯示，記錄單的使用能夠明顯提高患者的治療依從性。本研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后7 d的凝血指標(biāo)較好，而且下肢疼痛、腫脹的發(fā)生率低。提示婦科腫瘤患者踝泵運(yùn)動(dòng)依從性的升高是有利于促進(jìn)患者血液流通，改善高凝狀態(tài)，減少術(shù)后下肢不適發(fā)生的。觀察組與對(duì)照組之間的DVT發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與間歇式充氣加壓儀等手段應(yīng)用發(fā)揮效果以及研究的樣本量過少有關(guān)。

綜上所述，踝泵操聯(lián)合下肢運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能夠提高婦科惡性腫瘤患者術(shù)后踝泵鍛煉的依從性，加快股靜脈流速，預(yù)防DVT的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突