石華瓊 劉靜

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢 430015

腎癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的2%～3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%〔1,2〕。腎癌的發(fā)病原因至今尚不明確，流行病學家曾進行過大量的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)吸煙、肥胖、職業(yè)(與鎘接觸的工人，鋼鐵工人和石油工業(yè)工人等)、高血壓、糖尿病、輸血、放射、相關(guān)藥物、食物等可能與腎癌發(fā)病有關(guān)〔3-5〕。此外，慢性腎病長期透析治療的患者也是腎癌高發(fā)人群。大多數(shù)人對腎癌感覺到非?？謶?，所以很多患者都被自己的病給嚇倒，嚴重影響了治療效果〔6〕。所以，需要更多的關(guān)注腎癌患者，尋找合適的護理方法幫助其早日康復〔7〕。本研究探討基于敘事醫(yī)學模式的腎癌根治術(shù)圍術(shù)期護理對患者預(yù)后、社會支持及心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2018年12月在湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行治療的腎癌圍術(shù)期患者120例，隨機分為對照組和觀察組，各60例。診斷標準：所有患者均經(jīng)過影像學及病理學檢查診斷為腎癌。納入標準：①具有一定的手術(shù)耐受力；②被診斷為原發(fā)性腎癌，未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移；③無精神疾病或精神障礙；④能夠做出正確判斷；⑤知情且能夠積極配合研究的進行。排除標準：①具有認知功能障礙者；②心肝腎嚴重被損傷者；③糖尿病、高血壓患者；④具有惡性腫瘤者；⑤不符合診斷標準者；⑥無法積極配合研究者。觀察組男32例，女28例；年齡42～72歲，平均年齡(52.01±3.05)歲；病程2～21年，平均病程(2.65±17.12)年；左側(cè)25例，右側(cè)35例；腫瘤直徑范圍為(2.35±7.12)cm，平均腫瘤直徑范圍(5.05±1.62)cm。觀察組男37例，女23例；年齡41～70歲，平均年齡(56.01±3.57)歲；病程3～20年，平均病程(2.65±15.65)年；其中左側(cè)27例，右側(cè)33例；腫瘤直徑范圍(2.15±6.82)cm，平均腫瘤直徑范圍(5.25±1.82)cm。所有參與試驗者均無精神病史，均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院批準。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者進行常規(guī)護理。患者住院期間給予患者腎功能常規(guī)護理與健康教育，組織健康教育講座，內(nèi)容包括患者住院期間病情護理、飲食護理、休息及運動護理、癥狀護理，出院指導等。另外，隨時關(guān)注患者情緒變化，及時與患者進行心理溝通，與患者一起聊天，減少患者心理壓力，幫助患者積極配合治療，盡快康復。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上，進行不同階段的敘事醫(yī)學模式的心理干預(yù)。在患者入院確診后的首次化療期間、第2周期化療期間、第3周期化療期間、鞏固化療階段及放射治療期間，對其進行5次敘事醫(yī)學模式的心理干預(yù)。請3名國家級心理咨詢師進行指導。①詢問患者：首先關(guān)心患者，與患者建立信任關(guān)系。詢問患者的病情，讓患者說出自己對病情的了解及擔憂，護理人員盡量不要打斷患者，讓患者能夠盡情地傾訴。②共同探討：護理人員與患者共同探討目前存在的問題，在交談中引導患者談?wù)撍麄兺纯嗟氖乱约罢嬲龘鷳n和關(guān)心的事情。同時舉一些成功克服腎癌的例子，引導患者找出解決問題的方法。③敘事講述：護理人員將自己遇到的積極治療，取得良好效果的腎癌患者的經(jīng)歷為患者講述，減弱患者對腎癌的恐懼并提高患者的信心。④運用肢體語言：在交流的過程中，與患者保持眼神溝通，適時握住患者的手，通過細小的動作穩(wěn)定患者的情緒。⑤術(shù)前指導：手術(shù)前患者的心理情況變得非常復雜。擔心手術(shù)是否順利，食欲降低，睡眠質(zhì)量更差，精神萎靡，嚴重地降低了對手術(shù)的耐受力。醫(yī)護人員要給患者講一些笑話及有趣的食物，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解患者的恐懼感，讓患者精神飽滿的對待手術(shù)。⑥術(shù)后指導：剛結(jié)束手術(shù)患者焦慮的心情得到緩解。但是，患者心理還是會有擔心，病情是否會復發(fā)，會有怎樣的不良反應(yīng)。醫(yī)護人員給患者講解應(yīng)對及預(yù)防并發(fā)癥的方法，消除患者及家屬的顧慮，根據(jù)不同患者的性格與心理特點，主動的安慰與體貼患者，鼓勵患者早期活動，積極的進食，向患者列舉術(shù)后恢復良好的病例，將患者的消極心態(tài)轉(zhuǎn)為積極心態(tài)，主動的配合治療，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標

1.3.1兩組患者術(shù)后指標 統(tǒng)計對比兩組患者術(shù)后排氣時間、下床時間、進食時間、住院時間及住院費用。

1.3.2兩組患者生活質(zhì)量 通過簡明健康測量表評價患者的生活質(zhì)量，包括精力、社會功能、角色功能、軀體功能、心理健康及總體健康6個方面，每個方面均為100分，分數(shù)越高代表越有高的生活質(zhì)量。

1.3.3兩組患者社會支持 通過社會支持量表，對比兩組患者領(lǐng)悟來自各種社會支持該量表用于測評個體所感知、領(lǐng)悟到不同來源的社會支持程度,包括家庭支持(4個條目)、朋友支持(4個條目)、其他支持(4個條目)3個維度，共12個條目。采用7級評分法，由“極不同意”(1分)到“極同意”(7分)，將每個條目所得分數(shù)相加，得分越高表明個體主觀感受到的社會支持越多。

1.3.4兩組患者心理狀態(tài) 對所有患者分別在入院時及出院時進行HAD評分，其中A代表焦慮，D代表抑郁，各有7個條目，按照4級評分，兩組條目分數(shù)相加為總分。0～7分為正常，8～10分為輕度焦慮抑郁，11～14分為中度焦慮抑郁，15～21分為嚴重焦慮抑郁。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后指標對比

干預(yù)后觀察組術(shù)后排氣時間、下床時間、進食時間、住院時間及住院費用明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后指標

2.2 兩組患者生活質(zhì)量

干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量評分均顯著優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)；干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理前后生活質(zhì)量對比(分，

2.3 兩組患者社會支持量表評分

觀察組患者的家庭支持、朋友支持、其他支持及總體的分數(shù)均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者社會支持量表得分對比(分，

2.4 兩組患者心理狀態(tài)

干預(yù)前兩組患者的焦慮、抑郁及HAD分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。干預(yù)后觀察組患者的HAD總分、焦慮及抑郁分數(shù)均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理前后HAD得分對比(分，

3 討論

腎細胞癌(簡稱腎癌)是泌尿系統(tǒng)中惡性度較高的腫瘤，也是最常見的腫瘤之一，是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌〔8〕。據(jù)調(diào)查，腎癌在我國泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中占第二位，僅次于膀胱腫瘤〔9〕。腎癌患者出現(xiàn)血尿、腰痛等癥狀，嚴重影響了患者的身心健康〔10〕。所以需要采取合理的心理護理措施，幫助膀胱癌患者早日康復。

敘事醫(yī)學是指具備敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者和公眾高度復雜敘事情境理解力的醫(yī)學實踐活動。醫(yī)護人員對腎癌圍術(shù)期患者進行不同階段的敘事醫(yī)學模式的心理干預(yù)，能夠更好地對患者進行心理干預(yù)，增強患者康復的信心〔11〕。醫(yī)護人員首先與患者交流，消除患者的陌生感，讓患者能夠敞開心扉。之后，醫(yī)護人員仔細地聆聽患者內(nèi)心的想法，了解患者對自己病情的擔憂?；颊邔⑦@些與醫(yī)護人員傾訴之后，內(nèi)心就會感覺到輕松〔12〕。醫(yī)護人員進一步與患者共同探討出現(xiàn)的問題，將自己在一些成功康復的患者身上學到的東西與患者分享，讓患者感覺到有希望。患者在術(shù)前內(nèi)心變得非常焦慮，此時醫(yī)護人員通過握手等肢體動作安撫患者的情緒，同時講一些笑話，轉(zhuǎn)移患者的注意力，讓患者輕松的對待手術(shù)〔13〕。手術(shù)后患者焦慮的內(nèi)心得到緩解，但是又會擔心術(shù)后并發(fā)癥等問題。此時，醫(yī)護人員安慰患者，指導患者飲食，讓患者感覺到有很多人都在關(guān)心他，這樣患者就會積極進行護理〔14〕。腎癌患者大都非?？謶?，所以對其進行心理干預(yù)非常重要。相比常規(guī)護理，基于敘事醫(yī)學模式的心理干預(yù)能夠讓患者了解與自己同樣情況患者的經(jīng)歷，從而減輕患者的恐懼感，提高治療的信心〔15〕。

本研究可以看出，觀察組患者的術(shù)后排氣時間、下床時間、進食時間、住院時間及住院費用明顯低于對照組，焦慮分數(shù)及抑郁分數(shù)均明顯低于對照組，社會支持量表及生活質(zhì)量分數(shù)均顯著高于對照組。

對圍術(shù)期腎癌患者進行不同階段的敘事醫(yī)學模式的心理干預(yù)，能夠減少改善患者的焦慮、抑郁等負面情緒，改善患者心理健康，增強患者社會功能，提高患者生活質(zhì)量，縮短患者術(shù)后排氣時間、下床時間、進食時間、住院時間及住院費用，能夠明顯的改善預(yù)后，值得進一步深入研究并推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突