李朝陽，鄧建中，林義辦

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

直腸癌是一種發(fā)生在大腸黏膜上皮和腺體的惡性腫瘤，發(fā)病率增長速度迅猛且病死率較高，早期無明顯臨床癥狀，患者常伴有貧血、消瘦、大便次數(shù)增多等臨床表現(xiàn)［1］。目前傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)是臨床治療直腸癌的主要方式，包括五孔腹腔鏡手術(shù)、三孔腹腔鏡手術(shù)等，但由于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)過程中戳孔比較多，容易引起感染且器官損傷可能性大，患者預(yù)后效果不理想［2］。研究［3］表明，腹腔鏡目前在直腸癌中日益受到關(guān)注，經(jīng)臍減孔腹腔鏡作為新的臨床術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，以此來提高手術(shù)效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究比較經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選取我院2016年11月到2017年11月期間收治的120例直腸癌患者，按照手術(shù)方式的不同分為對照組（60例，行傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)治療)與觀察組（60例，行經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術(shù)治療)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2018版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②無認(rèn)知功能障礙；③自愿參與研究并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合治療；②存在惡性腫瘤史；③術(shù)前出現(xiàn)急性癥狀，如出血、腸梗阻等。對照組中，男女比例31∶29，平均年齡（48.50±4.72)歲，平均BMI（22.74±1.14)kg/m2，距肛緣平均距離（7.34±1.43)cm；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期32例，Ⅲ期16例。觀察組中，男女比例33∶27，平均年齡（47.45±3.73)歲，平均BMI（22.66±1.34)kg/m2，距肛緣平均距離（7.41±1.09)cm；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期29例，Ⅲ期18例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方式同傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。對照組行結(jié)直腸根治腹腔鏡（5孔)手術(shù)治療。觀察組行經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術(shù)治療：①患者術(shù)前進(jìn)行抗生素皮試為陰性，取改良截石位、頭低右側(cè)位，該組醫(yī)師主要有術(shù)者和扶鏡手。②超聲刀首先經(jīng)臍做縱切口（長3～4 cm)，接著逐層進(jìn)腹，置入凝膠型單孔通道（日本八光公司)，建立倒三角操作通道（5 mm、5 mm、10 mm)，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入12 mm Trocar作為主操作孔。③仔細(xì)檢查腹腔，定位腫瘤，并檢查是否存在未發(fā)現(xiàn)的病變以確定個(gè)性化的手術(shù)方案。④手術(shù)步驟與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)類似，采用傳統(tǒng)腹腔鏡直線型或可調(diào)節(jié)彎曲弧度的手術(shù)器械，手術(shù)步驟為：首先內(nèi)側(cè)入路游離腸系膜下動(dòng)、靜脈，靠近起始部分別用血管夾夾閉后離斷；然后清掃腸系膜血管周圍淋巴結(jié)，注意保護(hù)左側(cè)輸尿管；最后沿Toldt間隙充分游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸至腫瘤下方。⑤距腫瘤下緣2 cm以上裸化腸管后，用腔內(nèi)直線切割閉合器行直腸切割閉合，動(dòng)作輕柔且敏捷，盡量減少病變組織或膿液沾染健康組織，從而減少自身接種情況的發(fā)生；牽開單孔通道，距離腫瘤位置約11 cm處進(jìn)行腸段切除，再行荷包縫合。⑥重新合攏單孔通道，重置氣腹，經(jīng)肛行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。⑦利用右下腹操作孔常規(guī)留置腹腔引流管，逐層關(guān)閉單孔切口，臍部切口皮膚層不予縫合，術(shù)后常規(guī)放置肛管。⑧術(shù)前行新輔助化療，對于吻合口位置離肛緣不足3 cm的患者，常規(guī)右下腹回腸末端預(yù)防造口，于左下腹放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組的圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)；②比較兩組的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)；③比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸梗阻、切口感染、腹腔膿腫、吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05)。見表1。

表1 兩組的圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組的圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min) 術(shù)中出血量（mL) 住院時(shí)間（d)觀察組 60 121.11±16.15 50.97±16.82 6.89±2.11對照組 60 130.92±33.89 59.87±18.82 7.85±2.54 t 2.024 2.731 2.252 P 0.046 0.007 0.026

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)術(shù)后，觀察組的排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間均短于對照組，疼痛程度低于對照組，住院費(fèi)用少于對照組（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 排氣時(shí)間（h)住院費(fèi)用（萬元)觀察組 60 34.28±6.02 3.72±0.78對照組 60 41.52±10.11 4.03±0.37 t 4.766 2.782 P 0.000 0.007進(jìn)流食時(shí)間（d)3.74±1.12 5.36±1.04 8.210 0.000疼痛程度（分)2.43±0.76 3.38±0.91 6.207 0.000

2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（腸梗阻1例，切口感染2例)，低于對照組的16.67%（腸梗阻3例，切口感染5例，腹腔膿腫和吻合口瘺各1例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.227，P=0.040)。

3 討論

結(jié)直腸癌是全世界常見的第三大惡性腫瘤，發(fā)病率增長迅速，病程發(fā)展漫長，臨床治療多以外科手術(shù)如腹腔鏡切除術(shù)為主［5-6］。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術(shù)由主刀醫(yī)師獨(dú)立完成，在一定程度上能夠更好地應(yīng)對術(shù)中突發(fā)情況。在如今醫(yī)療專業(yè)人員培養(yǎng)要求日益提高素質(zhì)以適應(yīng)“2030健康中國”規(guī)劃的時(shí)代背景下，擅長減孔手術(shù)的醫(yī)師更受青睞。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，減孔腹腔鏡手術(shù)（單孔)逐漸在臨床上得到推廣應(yīng)用，該術(shù)式能夠在獲得與五孔腹腔鏡手術(shù)效果相當(dāng)?shù)那疤嵯?，盡可能減輕并發(fā)癥，減少組織器官損傷，防止感染，減輕套管反復(fù)摩擦切口給患者造成的疼痛，加速患者身心康復(fù)，增強(qiáng)結(jié)直腸癌患者的近遠(yuǎn)期療效［7］。研究［8］表明，經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術(shù)僅需要主刀醫(yī)師和扶鏡手兩人，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，在保證手術(shù)效果一致的前提下，能夠減少人力成本，減輕圍術(shù)期治療和護(hù)理的負(fù)擔(dān)，但同時(shí)因視野暴露不足和器械互相干擾，影響手術(shù)者對深度和距離的判斷，對手術(shù)者提出了更高要求［9］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術(shù)治療的直腸癌患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、排氣時(shí)間及進(jìn)流食時(shí)間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者，且術(shù)中出血量較少，術(shù)后疼痛程度較輕，住院費(fèi)用較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術(shù)可改善患者的胃腸功能，預(yù)防營養(yǎng)不良導(dǎo)致的免疫低下，達(dá)到較佳的治療效果，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短，疼痛程度更輕，住院費(fèi)用更低，術(shù)后并發(fā)癥更少，值得臨床應(yīng)用推廣。