許 瑩 周 瑜 李麗娜 樊 星

直徑<3 cm 的腎臟腫瘤（以下簡(jiǎn)稱小腎腫瘤）早期無(wú)特異性癥狀，通常是在出現(xiàn)腹部包塊、血尿后發(fā)現(xiàn)，臨床準(zhǔn)確診斷有一定困難，故應(yīng)盡早行影像學(xué)檢查［1］。目前臨床常用的影像學(xué)檢查方法包括超微血管顯像（superb microvascular imaging，SMI）、增強(qiáng)CT、超聲造影，其中超聲造影能夠強(qiáng)化腫瘤和腎臟血流灌注，準(zhǔn)確判斷良惡性病變，但存在造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)［2］；增強(qiáng)CT可反映腎臟小腫瘤的血流灌注和形態(tài)學(xué)特征，獲得腎盂期、實(shí)質(zhì)期、腎動(dòng)脈期等多期掃描圖像，提高小腎腫瘤的檢出率，但小腎腫瘤的腎臟組織呈纖維化狀態(tài)，動(dòng)脈期掃描漏診率較高［3］；SMI空間分辨率高，可顯示清晰血流圖像，在判定良惡性病變中具有重要作用［4］。本研究旨在探討SMI 聯(lián)合增強(qiáng)CT 對(duì)小腎腫瘤的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017 年1 月至2020 年8 月我院經(jīng)病理證實(shí)的小腎腫瘤患者 118 例，男 69 例，女 49 例，年齡 37~68 歲，平均（51.79±10.18）歲；體質(zhì)量 53~76 kg，平均（62.43±7.41）kg；病灶大小1.2~2.7 cm，平均（1.86±0.75）cm。其中惡性46 例，包括腎透明細(xì)胞癌29 例，乳頭狀腎細(xì)胞癌10 例，嫌色細(xì)胞癌5 例，浸潤(rùn)性尿路上皮癌2 例；良性72 例，腎血管平滑肌脂肪瘤67 例，后腎腺瘤5 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膿毒血癥、全身性感染、上消化道出血病史者；②存在破裂出血、食管賁門(mén)靜脈重度曲張、門(mén)靜脈高壓者；③凝血功能嚴(yán)重障礙、合并黃疸及高度腹水者；④入組前3個(gè)月內(nèi)行射頻消融和化療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.SMI 檢查：使用佳能Aplio i800 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1~6 MHz；配備SMI軟件?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)掃查橫突下橫切面和縱切面、右肋間切面、右肋下切面，清晰顯示腎臟病灶內(nèi)部血流，調(diào)節(jié)儀器參數(shù)確保無(wú)偽彩影。訓(xùn)練患者屏氣，然后開(kāi)啟SMI 模式，觀察腎臟病變血流形態(tài)、周邊環(huán)狀血流和內(nèi)部病變情況，保存圖像資料。

2.增強(qiáng)CT 檢查：使用西門(mén)子 SOMATOM Definition 64 排CT機(jī)，掃描前30 min口服泛影葡胺（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司），保證胃腸道充盈。患者取仰臥位，平掃雙腎，重建曲面、矢狀面、冠狀面圖像。經(jīng)肘靜脈高壓注射碘佛醇80 ml，速度3.0 mg/s，觀察病灶形態(tài)、大小、有無(wú)出血、鈣化、強(qiáng)化特點(diǎn)等，30 s 后行腎臟皮質(zhì)期掃描，60 s后行腎臟實(shí)質(zhì)期掃描，3 min后行腎盂期掃描。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：①SMI 血流分布模式［5］。模式 0，未見(jiàn)血流信號(hào)；模式1，腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)線狀血流信號(hào)或局限性點(diǎn)狀信號(hào)；模式2，血流信號(hào)自病灶外行向腫瘤中心；模式3，信號(hào)來(lái)自病灶外腫瘤邊緣；模式4，腫瘤內(nèi)部及邊緣可見(jiàn)血流信號(hào)。②SMI 血流分級(jí)［6］。0 級(jí)，病灶未見(jiàn)血流；Ⅰ級(jí)，病灶內(nèi)可見(jiàn)細(xì)棒狀血管或1~2 個(gè)點(diǎn)狀血管；Ⅱ級(jí)，可見(jiàn)1 條重要血管或3~4 個(gè)點(diǎn)狀血管，長(zhǎng)度大于或等于病灶半徑；Ⅲ級(jí)，可見(jiàn)2 條較長(zhǎng)血管或≥5 個(gè)點(diǎn)狀血管。③CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。良性病變表現(xiàn)為實(shí)性部分延遲強(qiáng)化，囊性無(wú)強(qiáng)化；惡性病變表現(xiàn)為動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，以富血供病變居多，呈不典型低強(qiáng)化。④聯(lián)合診斷使用并聯(lián)試驗(yàn)原則，即一項(xiàng)檢查結(jié)果為惡性即為惡性，兩項(xiàng)檢查結(jié)果均為良性判為良性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗(yàn)。SMI 特征與良惡性腫瘤的相關(guān)性分析采用Kendall’s tau-b相關(guān)分析法。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析SMI、增強(qiáng)CT 及其聯(lián)合應(yīng)用對(duì)小腎腫瘤的診斷效能，曲線下面積比較行Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、SMI檢查情況

SMI檢查顯示良惡性病變血流分級(jí)、血流形態(tài)、血流分布模式、周邊環(huán)形血流情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1和圖1。

圖1 良惡性小腎腫瘤SMI圖

表1 良惡性小腎腫瘤SMI特征比較 例

二、增強(qiáng)CT檢查情況

良性病變患者中，65 例病灶表現(xiàn)為皮質(zhì)期環(huán)狀強(qiáng)化，漸進(jìn)性向心性逐漸強(qiáng)化，呈“慢退慢進(jìn)”；7 例表現(xiàn)為非均勻性強(qiáng)化，緩慢退出，呈“慢退快進(jìn)”。惡性病變患者中，35 例病灶表現(xiàn)為髓質(zhì)期快速消退，皮質(zhì)期非均勻性強(qiáng)化或均勻性強(qiáng)化，呈“快進(jìn)快退”；11例表現(xiàn)為髓質(zhì)期持續(xù)強(qiáng)化，皮質(zhì)期均勻性強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢退”。良惡性病變?cè)鰪?qiáng)CT 表現(xiàn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

三、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，SMI 血流分級(jí)、分布模式均與良惡性病變呈正相關(guān)（r=0.454、0.442，均P=0.000），血流形態(tài)、周邊環(huán)狀血流均與良惡性病變呈負(fù)相關(guān)（r=-0.530、-0.768，均P=0.000）。

四、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，SMI 診斷小腎腫瘤的曲線下面積為0.746，敏感性80.51%，特異性68.75%；增強(qiáng)CT 診斷小腎腫瘤的曲線下面積為0.677，敏感性72.88%，特異性62.50%；SMI 聯(lián)合增強(qiáng)CT 診斷小腎腫瘤的曲線下面積為0.956，敏感性97.46%，特異性93.75%；兩者聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積與其單獨(dú)應(yīng)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.638、3.390，P=0.008、0.001）。見(jiàn)表2和圖2。

表2 SMI、增強(qiáng)CT單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)小腎腫瘤的診斷效能

圖2 SMI、增強(qiáng)CT單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷小腎腫瘤的ROC曲線圖

討 論

小腎腫瘤是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的腫瘤，早期癥狀缺乏特征性，故需依靠影像學(xué)檢查方法進(jìn)行早期判斷。目前常用的影像學(xué)檢查方法包括SMI、CDFI、增強(qiáng)CT、超聲造影等。CDFI 能夠辨別滋養(yǎng)血管數(shù)目、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，顯示其分布情況，但對(duì)于呼吸功能差者顯像不清；超聲造影能夠顯示病灶內(nèi)部新生血管，但無(wú)法顯示原發(fā)性腎臟癌病灶；增強(qiáng)CT 能清楚顯示腫瘤壞死與碘化油沉積類型的關(guān)系，有效評(píng)估病灶周邊血流情況，為疾病判定提供參考依據(jù)，但對(duì)直徑過(guò)小的病變?cè)\斷特異性較低。SMI 是基于彩色多普勒原理發(fā)展而來(lái)一種新技術(shù)，不僅能夠準(zhǔn)確區(qū)分低速血流與組織運(yùn)動(dòng)形成的多普勒信號(hào)，還可顯示低速血流信息，更好地顯示腎臟病變情況。本研究旨在探討SMI、增強(qiáng)CT及其聯(lián)合應(yīng)用對(duì)小腎腫瘤的診斷價(jià)值。

本研究SMI 檢查顯示良惡性病變血流分級(jí)、血流形態(tài)、血流分布模式、周邊環(huán)形血流情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；相關(guān)性分析結(jié)果顯示SMI 血流分級(jí)、分布模式與良惡性病變均呈正相關(guān)（r=0.454、0.442，均P=0.000），血流形態(tài)、周邊環(huán)形血流與良惡性病變均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.530、-0.768，均P=0.000），表明良惡性小腎腫瘤的SMI表現(xiàn)具有一定特征性，其中惡性病變表現(xiàn)為血流形態(tài)不規(guī)則、血流分布混合型，且血管數(shù)量多、血流分級(jí)高［7］，主要原因?yàn)閻盒阅[瘤可分泌大量血管物質(zhì)，促使新生血管增多，而一旦發(fā)生血管物質(zhì)病變，可導(dǎo)致血管管徑不規(guī)則粗大，走行變形、扭曲，進(jìn)而形成動(dòng)靜脈瘺，SMI可顯示周邊向內(nèi)部發(fā)出的網(wǎng)狀或樹(shù)枝狀新生血管［8］。本研究結(jié)果與毛怡然等［6］研究結(jié)論相似，說(shuō)明SMI 在判定小腎腫瘤血流分布模式、血流分級(jí)、形態(tài)中均有顯著作用。

增強(qiáng)CT 具有多層面成像、定性定位準(zhǔn)確、分辨率高等優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)多切面、多方位、多角度實(shí)時(shí)觀察病灶動(dòng)態(tài)變化。本研究結(jié)果中，良性組主要以“慢退慢進(jìn)型”為主，惡性組主要以“快進(jìn)快退型”為主，兩者增強(qiáng)CT 表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），說(shuō)明CT 增強(qiáng)影像特征在鑒別良惡性病變中具有一定價(jià)值。分析出現(xiàn)差異的原因可能與腫瘤內(nèi)血管結(jié)構(gòu)、形態(tài)有關(guān)；若病變內(nèi)部存在動(dòng)靜脈瘺或內(nèi)部血管徑粗大，則表現(xiàn)出“快退”，若靜脈管細(xì)，且存在血管栓塞或走行迂曲，則表現(xiàn)“慢退”。惡性病變多表現(xiàn)為“快進(jìn)”，但也存在“慢退”，說(shuō)明乏血供的惡性腫瘤和血供相對(duì)豐富的良性腫瘤的影像征象存在重疊，故僅憑借CT增強(qiáng)模式進(jìn)行鑒別有一定局限。

為了進(jìn)一步探討各檢查方式對(duì)小腎腫瘤的診斷效能，本研究ROC 曲線分析顯示SMI和增強(qiáng)CT 診斷小腎腫瘤的曲線下面積分別為0.746 和0.677，兩者聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積為0.956，與單獨(dú)應(yīng)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.638、3.390，P=0.008、0.001），提示SMI聯(lián)合增強(qiáng)CT 能提高臨床對(duì)小腎腫瘤的診斷準(zhǔn)確率。張岱等［9］研究也進(jìn)一步佐證SMI 聯(lián)合增強(qiáng)CT 的診斷效能更高。分析原因?yàn)樵鰪?qiáng)CT 具有強(qiáng)大的后處理功能，可準(zhǔn)確顯示病灶內(nèi)形態(tài)結(jié)構(gòu)和血供情況，提高病變顯示能力，但檢測(cè)直徑較小病變時(shí)特異性較低，故存在一定誤診率；而SMI 可彌補(bǔ)增強(qiáng)CT 特定預(yù)設(shè)掃查時(shí)間、預(yù)設(shè)層面而導(dǎo)致信息遺漏的不足，能夠顯示腎腫瘤的細(xì)小、低速血流，結(jié)合血管形態(tài)和二維圖像分析，更好地顯示腫瘤周邊血流情況，明確周圍臟器和血管與病灶的關(guān)系。

綜上所述，SMI 和增強(qiáng)CT 對(duì)小腎腫瘤均有一定診斷價(jià)值，兩者聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷準(zhǔn)確率，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。