金京蘭 閆靈娟 高鴻奎 晁麗娟 周永剛 王 佳

患者男，67 歲，高血壓病史10 余年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病支架置入術(shù)后5 年，因頭暈1年來我院就診。體格檢查：閉目難立征陽性，血壓 214/131 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。實驗室檢查結(jié)果均正常。顱腦CT 檢查：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；雙側(cè)腦室旁及半卵圓中心白質(zhì)脫髓鞘改變。入院后行頸部血管超聲檢查：右側(cè)鎖骨下動脈盜血（隱匿型），右側(cè)鎖骨下動脈起始處見不均質(zhì)斑塊并中度狹窄（圖1A）；右側(cè)椎動脈內(nèi)徑正常，頻譜多普勒可見收縮早期小切跡（圖1B）；雙側(cè)頸動脈見不均質(zhì)斑塊（多發(fā)）。CTA 檢查：頭臂干、雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始處、海綿竇段及鎖骨下動脈見斑塊并輕度狹窄（圖2）。DSA檢查：雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始處輕度狹窄，余血管未見異常（圖3）。因頸部血管超聲檢查結(jié)果與CTA、DSA 不一致，患者再次行頸部血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查。頸部血管超聲檢查結(jié)果同上次，經(jīng)顱彩色多普勒超聲提示右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段血流頻譜可見收縮早期小切跡。為準(zhǔn)確判斷右側(cè)鎖骨下動脈狹窄和盜血程度，進(jìn)一步行束臂試驗，患者右側(cè)椎動脈血流頻譜從僅有收縮早期小切跡變?yōu)槭湛s期部分反向的雙向血流頻譜（圖1C），提示右側(cè)鎖骨下動脈盜血由隱匿型轉(zhuǎn)為部分型。

圖1 鎖骨下動脈隱匿型盜血頸部血管超聲檢查圖

圖2 CTA示雙側(cè)頸動脈可見多處粥樣硬化斑塊形成（箭頭示）

圖3 DSA示雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始處輕度狹窄（箭頭示）

討論：鎖骨下動脈盜血是指在鎖骨下動脈近端部分或完全閉塞，致患側(cè)椎動脈血流反向，引起椎-基底動脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢動脈缺血，從而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征。常見發(fā)病原因為動脈粥樣硬化和多發(fā)性大動脈炎，盜血途徑包括椎-椎動脈、基底-椎動脈、大腦后-基底-椎動脈及枕-椎動脈途徑［1］。目前診斷鎖骨下動脈盜血主要依靠影像學(xué)檢查方法，包括超聲、MRA、CTA、DSA 等。DSA 是診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］，但該方法有創(chuàng)、重復(fù)性差，無法準(zhǔn)確判斷部分型與隱匿型盜血，僅能觀察椎-椎動脈盜血通路，對鎖骨下動脈狹窄相對不敏感，可能漏診。超聲具有無創(chuàng)、實時、重復(fù)性佳、價廉等優(yōu)勢，頸部血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒診斷鎖骨下動脈盜血疾病不僅可提供狹窄或閉塞血管的病變程度、部位，還可以通過血流方向準(zhǔn)確判斷側(cè)支循環(huán)和盜血途徑。本病例首次行頸部血管超聲檢查時于右側(cè)鎖骨下動脈起始處發(fā)現(xiàn)體積較大的不均質(zhì)斑塊，通過速度比值法判斷該處呈中度狹窄。當(dāng)鎖骨下動脈狹窄到一定程度時，管腔遠(yuǎn)段壓力下降，與體循環(huán)壓力差有明顯動態(tài)變化，因壓力階差的原因，可由健側(cè)椎動脈通過基底動脈進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動脈和上肢動脈。彩色多普勒顯示隱匿型盜血血流頻譜表現(xiàn)為收縮早期切跡波，即在收縮期出現(xiàn)短暫血流驟降，形成收縮期雙峰，表現(xiàn)為第一峰高尖，第二峰圓鈍，兩峰之間形成切跡，切跡最低點可在基線之上或略低于基線。收縮中晚期和舒張期為正向血流，此時常伴有收縮期峰值流速的輕度減低，阻力指數(shù)也會發(fā)生變化。與健側(cè)相比，患側(cè)上肢動脈近心段血流頻譜可表現(xiàn)為低流速低阻力頻譜。由于隱匿性盜血頻譜特點變化小，容易被忽視，臨床可以通過束臂試驗提高彩色多普勒超聲對于盜血的診斷準(zhǔn)確性［3］。

綜上所述，頸部血管超聲可準(zhǔn)確判斷病變血管的性質(zhì)、位置、范圍和狹窄程度；聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒超聲可以有效評估盜血的途徑和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)；結(jié)合束臂試驗可減少漏診，有利于準(zhǔn)確判斷鎖骨下動脈盜血程度，具有較好的臨床應(yīng)用價值。