朱小剛 王志兵 阮小燕 王 娟 沈樂(lè)樂(lè) 嚴(yán)亞紅 莊明東

Morel-Lavallée 損傷（Morel-Lavallée lesion，MLL）是由法國(guó)外科醫(yī)師Maurice Morel-Lavallée 于1848 年提出的一種閉合性軟組織脫套傷［1］，易被誤診為皮下血腫、滑膜炎、滑膜囊腫或軟組織腫瘤等。若未及時(shí)診治易導(dǎo)致病變遷延不愈，出現(xiàn)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥［2］。本研究回顧性分析22 例MLL 患者的超聲及臨床資料，旨在探討超聲對(duì)該病的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取 2018 年 3 月至 2021 年 5 月在我院經(jīng)臨床、MRI 或手術(shù)證實(shí)的 MLL 患者 22 例，男 14 例，女 8 例，年齡 16~81 歲，中位數(shù) 51 歲；其中交通傷 17 例，跌倒受傷 5 例；受傷時(shí)間 1~45 d，中位數(shù)8 d。體格檢查可見(jiàn)病變局部隆起，壓痛伴波動(dòng)感，包塊區(qū)域皮膚感覺(jué)下降，患肢觸診足背或橈動(dòng)脈搏動(dòng)可。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 9 及Logiq P 6 彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5 和12L 線陣探頭，頻率5~12 MHz。患者根據(jù)病變部位取平臥位、俯臥或側(cè)臥位，保持病灶在上方，探頭先沿病灶最大徑線取其長(zhǎng)軸，然后旋轉(zhuǎn)90°取其短軸，觀察病灶位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲強(qiáng)度（與周邊肌層比較）、回聲均質(zhì)性（均勻或不均勻）、有無(wú)包膜、內(nèi)部有無(wú)分隔及脂肪粒、內(nèi)部及周邊血流信號(hào)、腫塊可壓迫性及周?chē)浗M織病變等。探頭適當(dāng)按壓腫塊，以腫塊前后徑縮小率≥20%判為腫塊可壓迫性陽(yáng)性（+），<20%判為腫塊可壓迫性陰性（-）。

結(jié) 果

一、MLL一般資料

22例患者均有外傷史，發(fā)生于大腿附近（大腿外側(cè)或臀部）15 例，小腿 3 例，膝部 2 例，腰背部及肘部各 1 例，共 22 處病變；表現(xiàn)為患處皮下軟組織腫脹、皮膚伴或不伴淤青，腫塊不易自行消退，11 例逐漸增大伴患處脹痛，無(wú)明顯皮膚水泡或破潰。X線檢查均未見(jiàn)患肢骨折。見(jiàn)表1。

二、MLL超聲表現(xiàn)

22 例患者病變均位于皮下脂肪與深筋膜之間；病變長(zhǎng)徑2.5~10.5 cm，平均（6.6±2.3）cm，血腫體積0.6~79.5 ml，中位數(shù)14.5 ml。病變呈新月形14 例，呈梭形和不規(guī)則形各4 例；15 例病灶內(nèi)部呈極低回聲（5 例內(nèi)部見(jiàn)脂肪結(jié)節(jié)，6 例伴有膜狀低回聲），7例呈不均質(zhì)或均質(zhì)低回聲。17例可受壓變形，其中15例為極低回聲腫塊；5例不易受壓變形，均為低回聲。病灶邊界清晰19例，不清晰3例。CDFI于病變內(nèi)部均未探及血流信號(hào)，5例包膜可探及少許血流信號(hào)。所有病灶周邊皮下脂肪層均見(jiàn)腫脹、回聲增強(qiáng)，與淺部皮膚層間分界不清，7 例深部肌層回聲雜亂。見(jiàn)表1和圖1。

表1 22例MLL患者的一般資料及超聲圖像特征

圖1 不同部位MLL超聲圖像

三、MLL治療及預(yù)后

10 例行超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸治療（8 例內(nèi)容物為血性，2 例為淡黃色），其中3 例1 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，再次抽吸后痊愈；5 例抽吸1 個(gè)月后復(fù)查體積明顯變小或完全消失，3~6 個(gè)月后復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)；2 例因經(jīng)久不愈行外科手術(shù)切除包塊及其包膜。余12 例因體積較小或患者意愿等因素行中藥外敷、加壓包扎等保守治療。所有患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)感染和惡性證據(jù)。

討 論

MLL 系在外傷暴力（如碾挫傷、跌倒后滑行等）的作用下，患處皮下脂肪組織層與肌肉表面深筋膜層之間產(chǎn)生超過(guò)其生理極限的位置移動(dòng)，導(dǎo)致淺筋膜纖維斷裂，局部小血管破裂出血或淋巴液聚集［3］。MLL 好發(fā)于骨質(zhì)突起處，常見(jiàn)于大腿（股骨大轉(zhuǎn)子處）、臀部或膝部附近，也可發(fā)生于肩胛區(qū)、腹壁、小腿、頭皮及手臂等部位［4］。MLL 可發(fā)生于各個(gè)年齡段，成人發(fā)生MLL的原因多見(jiàn)于交通傷、擠壓傷，多位于大腿外側(cè)和臀部；兒童則多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)時(shí)受傷，多位于膝部。MLL 的演變規(guī)律為：急性期病灶內(nèi)成分以淋巴液為主，伴少許紅細(xì)胞；隨后紅細(xì)胞等成分逐漸被吸收，病灶成為血清為主的液體。若急性期未及時(shí)診斷和處理，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致病灶周?chē)纬衫w維假包膜，雖然限制了MLL 的增長(zhǎng)，但也可使疾病慢性化，導(dǎo)致難以吸收或抽吸治療后反復(fù)發(fā)作，發(fā)生感染、組織壞死及病變繼續(xù)增大的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增加［5］。

MLL 僅憑臨床表現(xiàn)容易漏診或誤診為皮下血腫、軟組織腫瘤等。以往MRI被認(rèn)為是評(píng)價(jià)MLL的最佳影像學(xué)手段，但其檢查費(fèi)用高、費(fèi)時(shí)、重復(fù)性差，臨床應(yīng)用有一定局限［6］。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，在發(fā)生肢體創(chuàng)傷或發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊后，臨床建議首先行超聲檢查。由于目前國(guó)內(nèi)報(bào)道MLL超聲特征的文獻(xiàn)較少，超聲醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致部分MLL 被誤診為皮下血腫或創(chuàng)傷性滑膜炎等［7］。分析本研究MLL 的聲像圖表現(xiàn)并結(jié)合文獻(xiàn)［3，5，8］，總結(jié) MLL 超聲特征：①病變好發(fā)于臀部及大腿外側(cè)方等有骨性凸起處，多位于皮下脂肪層與深筋膜之間；②外形多呈新月形或梭形，部分為不規(guī)則形，常有完整包膜；③病灶內(nèi)部多呈極低回聲，部分可見(jiàn)脂肪結(jié)節(jié)回聲或膜狀低回聲，按壓多可變形；部分呈不均質(zhì)低回聲或低回聲，不均質(zhì)低回聲常提示內(nèi)部伴血凝塊，多不易受壓變形；④病變周邊皮下脂肪層多腫脹、回聲增強(qiáng)，與皮膚分界不清，與深部肌層分界多清晰，可伴深部肌層損傷表現(xiàn)；⑤CDFI 示病變內(nèi)部（包括內(nèi)部膜狀結(jié)構(gòu)或脂肪結(jié)節(jié)）多無(wú)血流信號(hào)，包膜多缺乏或僅探及少許血流信號(hào)；⑥超聲引導(dǎo)下抽吸多較順暢，抽出物多為淡紅色或淡黃色液體，部分病灶內(nèi)部伴血凝塊。

MLL 若未及時(shí)診斷，可能致處置延遲、合并骨折或因出血量大而接受局部血管栓塞治療等，影響患處皮膚及皮下軟組織血供，有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如皮膚壞死及軟組織感染等）的風(fēng)險(xiǎn)。如病變體積較大或反復(fù)出血，對(duì)循環(huán)的穩(wěn)定性也有一定影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致低血容量性休克［9］。因此，建議盡早明確診斷并對(duì)癥處理。病變?cè)缙诮ㄗh進(jìn)行充分抽吸或引流，必要時(shí)注射硬化劑等藥物；MLL 晚期可形成厚壁，抽吸治療后易反復(fù)發(fā)作，臨床多選擇性開(kāi)放手術(shù)完整切除腫塊及包膜［10］。超聲引導(dǎo)下穿刺有利于MLL的診斷和治療，臨床發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸液性病灶多可完全抽盡，對(duì)于含較多血凝塊的病灶單純抽吸較為困難，術(shù)后需對(duì)患處進(jìn)行充分壓迫及制動(dòng)。

MLL 超聲表現(xiàn)需與以下病變鑒別：①肌肉挫傷或血腫，表現(xiàn)為外形多不規(guī)則，無(wú)明顯包膜，肌肉撕裂嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)斷端回縮，肌間隙內(nèi)血腫多呈帶狀；而MLL位于肌層，表現(xiàn)為局限性肌肉組織內(nèi)部水腫、肌纖維連續(xù)性中斷伴肌肉內(nèi)或肌間隙血腫形成，需注意的是MLL 可同時(shí)合并鄰近區(qū)域肌肉的挫傷；②創(chuàng)傷后脂肪壞死，多見(jiàn)于脂肪較豐富的臀部，病灶位于脂肪層，抽吸內(nèi)容物多為陳舊血性或褐色液體，表面可有油脂樣漂浮物；③大轉(zhuǎn)子出血性滑囊炎，病變位置與MLL 相似，但前者位于大轉(zhuǎn)子與臀大肌肌腱之間，常呈多房性，CDFI 于囊壁常可探及血流信號(hào)；④原發(fā)性軟組織腫瘤伴壞死，多表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲，與MLL合并血凝塊相似，前者有逐漸增大傾向，按壓不易變形，CDFI 于實(shí)性部分?？商郊把餍盘?hào)，超聲造影和穿刺活檢均有助于與MLL相鑒別。

綜上所述，MLL 的超聲表現(xiàn)具有一定特征，超聲對(duì)該病的診斷及鑒別診斷均有重要價(jià)值。但本研究樣本量較少，對(duì)超聲引導(dǎo)下治療MLL 的整體效果及影響因素尚有待今后積累病例進(jìn)一步研究。