張丁丁 張 晨 李賀霞 朱永濤 路 賓 劉廣會 安 娜

肝纖維化是慢性肝病的主要特征，約20%~40%的慢性肝病患者最終會發(fā)展為肝纖維化［1］。慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者的預(yù)后和臨床療效很大程度上取決于肝纖維化的嚴重程度［2］。肝活檢是評估肝纖維化的金標準，但其具有侵入性、重復(fù)性差，檢查準確性也受到抽樣誤差影響，評估結(jié)果在不同觀察者間具有一定差異，故臨床應(yīng)用受限［3］。因此尋找一種無創(chuàng)、可重復(fù)的肝纖維化定量評估方法具有重要的臨床意義。在所有組織學(xué)纖維化評分系統(tǒng)中，分期均以形態(tài)學(xué)評價為基礎(chǔ)，以間隔和結(jié)節(jié)的形成為主要因素［4］。因此，形態(tài)學(xué)超聲技術(shù)可以為肝纖維化評估提供新的、有價值的信息。聲學(xué)結(jié)構(gòu)量化（acoustic structure quantification，ASQ）技術(shù)是通過對獲得的超聲回波信號進行統(tǒng)計處理來評估肝纖維化程度，可以定量評估肝纖維化引起的形態(tài)學(xué)改變［5］，是一種極具前景的無創(chuàng)評估肝纖維化的新方法。本研究旨在探討ASQ診斷CHB肝纖維化的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2019 年8 月至2021 年2 月于我院就診的CHB患者122例，其中男74例，女48例，年齡28~69歲，平均（39.7±7.5）歲。納入標準：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》的診斷標準［6］；②均經(jīng)肝活檢或部分肝切除獲得病理結(jié)果，證實為彌漫性或局灶性肝病；③經(jīng)血清乙肝病毒（HBV）表面抗原和/或脫氧核糖核酸檢測證實HBV 感染。排除標準：①肝臟腫瘤、嚴重腹水，以及自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷或代謝性疾病者；②不愿行ASQ 檢查者；③嚴重肥胖者。122例CHB 患者中，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、白蛋白、血小板、凝血酶原時間異常者分別有35例、81例、86例、105例、74例、92例、59例、83例、64例。所有患者均于肝活檢或手術(shù)前完成一般臨床資料、血生化及ASQ 檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.ASQ 檢查：使用東芝Aplio 500 彩色多普勒超聲診斷儀，6C1 探頭，頻率3.7~5.5 MHz。患者取背側(cè)臥位，右臂最大外展，圖像深度6 cm，聚焦4 cm。檢查時注意避開局灶性病變、大血管或擴張的肝內(nèi)膽管（直徑>2 mm）。屏氣時換氣器以3 s 的間隔應(yīng)用于肝臟的同一橫切面，使用原始數(shù)據(jù)記錄一系列約21張連續(xù)的超聲圖像，獲得紅色曲線均數(shù)（RA）、紅色曲線眾數(shù)（RM）、藍色曲線眾數(shù)（BM）、藍色曲線標準差（BSD）和紅藍曲線下面積（FD）比值，所有參數(shù)均重復(fù)測量6 次取平均值。啟動ASQ 分析軟件，在一張圖像上最多繪制4個感興趣區(qū)（ROI），手動設(shè)置主要ROI后系統(tǒng)自動設(shè)置數(shù)百個次要ROI，通過掃描主要ROI 完成分析。基本分析參數(shù)定義為C2m，用于測量回波振幅的理論分布與觀測分布之間的差異，所有C2m結(jié)果均繪制在直方圖上，紅線表示均勻或擴散的非均勻焦結(jié)構(gòu)，藍線表示焦的非均勻結(jié)構(gòu)組成。通過軟件對肝組織回聲信號進行分析。

2.肝臟病理組織學(xué)檢查：于超聲引導(dǎo)下使用18 G活檢針對肝右葉行經(jīng)皮肝活檢，活檢標本至少包括6個匯管區(qū)。穿刺或手術(shù)切除部分應(yīng)保證在ASQ 檢測區(qū)域內(nèi)，避開肝內(nèi)大血管。所有活檢標本用福爾馬林固定，石蠟包埋，HE 染色，由兩名具有10 年以上工作經(jīng)驗的病理醫(yī)師獨立分析，均不知患者臨床及ASQ 檢測結(jié)果，若最終結(jié)果有分歧，兩者協(xié)商達成一致。采用METAVIR 評分［7］對肝纖維化病理組織學(xué)分期進行評價：F0 期，無纖維化；F1 期，門脈纖維化，無間隔；F2 期，門脈纖維化伴少量間隔；F3期，橋接纖維化伴多間隔；F4期，肝硬化。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、病理組織學(xué)檢查結(jié)果

肝纖維化病理組織學(xué)分期結(jié)果顯示，122 例CHB患者中 F0 期 6 例，F(xiàn)1 期 14 例，F(xiàn)2 期 38 例，F(xiàn)3 期 22 例，F(xiàn)4 期42例。由于F0期患者例數(shù)少，故將F0期和F1期患者合并分析。

二、ASQ檢查結(jié)果

不同肝纖維化病理組織學(xué)分期CHB患者RA、RM、BM 和FD 比值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；BSD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1和表1。

表1 不同肝纖維化病理組織學(xué)分期ASQ參數(shù)比較（）

表1 不同肝纖維化病理組織學(xué)分期ASQ參數(shù)比較（）

RA：紅色曲線均數(shù)；RM：紅色曲線眾數(shù)；BM：藍色曲線眾數(shù)；BSD：藍色曲線標準差；FD：紅藍曲線下面積

FD比值0.23±0.07 0.31±0.09 0.50±0.11 0.74±0.12 37.629 0.000分期F0~F1期F2期F3期F4期F值P值RA 116.03±4.38 118.01±4.25 122.64±5.03 125.99±4.86 12.064 0.005 RM 110.53±4.16 113.64±4.20 121.53±5.67 124.47±5.03 11.063 0.010 BM 126.03±6.94 129.65±7.24 134.62±7.64 139.06±7.62 10.348 0.015 BSD 32.11±9.56 36.04±11.07 33.59±10.23 34.96±11.06 2.128 0.103

圖1 肝纖維化各病理組織學(xué)分期ASQ檢查圖（矩形區(qū)域為感興趣區(qū)，ASQ參數(shù)分析結(jié)果以C2m直方圖得出）

三、相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析顯示，肝纖維化病理組織學(xué)分期與 FD 比值呈正相關(guān)（r=0.71，P=0.000），與 RA、RM、BM 無相關(guān)性（r=0.126、0.143、0.162，P=0.172、0.094、0.072）。

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，F(xiàn)D比值預(yù)測肝纖維化病理組織學(xué)分期≥F2期、≥F3期、F4期的截斷值分別為0.27、0.36、0.59，AUC分別為0.796、0.805、0.832。見表2和圖2。

圖2 FD比值預(yù)測肝纖維化病理組織學(xué)分期的ROC曲線圖

表2 FD比值預(yù)測肝纖維化病理組織學(xué)分期的效能

五、Logistic回歸分析

建立非條件Logistic回歸模型，以肝纖維化病理組織學(xué)分期為因變量，F(xiàn)D 比值為自變量?；貧w結(jié)果顯示：FD 比值是肝纖維化病理組織學(xué)分期的獨立危險因素（β=1.562，OR=7.381，95% 可 信 區(qū) 間4.097~11.053，P=0.000）。

討 論

肝纖維化是CHB 患者進展至肝硬化的必經(jīng)過程，是肝臟纖維結(jié)締組織過度沉積，臨床發(fā)現(xiàn)部分肝纖維化存在可逆性［8］，因此早期發(fā)現(xiàn)CHB 患者肝纖維化并準確評估其嚴重程度是把握治療時機、控制病情進展的關(guān)鍵。但多數(shù)CHB 患者肝纖維化甚至肝硬化無明顯特異性，體征及實驗室檢查指標均可能無異常，如未行肝臟組織病理活檢則容易漏診［9］。超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢或部分肝切除活檢診斷肝纖維化不僅有創(chuàng)，且無法動態(tài)觀察、不能及時隨診復(fù)查，具有局限性。超聲檢查操作簡單、可動態(tài)觀察、具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性，已發(fā)展了較多新技術(shù)，ASQ 是一種新興的評估肝纖維化的方法，能提供肝臟的實時圖像，測量ROI 大小及調(diào)整位置，以避免病灶、大血管和運動偽影，其作為形態(tài)學(xué)超聲技術(shù)，較瞬時彈性成像更具優(yōu)勢，檢查結(jié)果更客觀，降低了操作者依賴性，可用于CHB患者肝纖維分期的診斷［5，10］。

本研究結(jié)果顯示，不同肝纖維化病理組織學(xué)分期CHB 患者RA、RM、BM 和FD比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），BSD 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能是CHB 患者肝細胞內(nèi)大量膠原纖維沉積致肝組織纖維化，從而導(dǎo)致肝細胞的聲學(xué)物理結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)發(fā)生變化。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，肝纖維化病理組織學(xué)分期與 FD 比值呈正相關(guān)（r=0.71，P=0.000），而與 RA、RM、BM均無相關(guān)性。表明FD比值可以準確評估肝纖維化的嚴重程度，有助于預(yù)測肝纖維化病理組織學(xué)分期。與研究［11］結(jié)論一致。ROC 曲線分析顯示，F(xiàn)D 比值預(yù)測肝纖維化病理組織學(xué)分期≥F2 期、≥F3 期、F4 期的 AUC 分別為 0.796、0.805、0.832，具有較高的診斷價值。Zhang 等［11］研究顯示FD 比值預(yù)測肝纖維化分期≥F1 期、≥F2 期、≥F3 期、F4 期的 AUC 分別為 0.91、0.92、0.91、0.93，姚莉等［12］研究顯示，ASQ 與瞬時彈性成像診斷肝纖維化病理分期≥F2 期、F4 期的AUC 分別為 0.705 與 0.817、0.709 與 0.920，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。表明ASQ 對肝纖維化病理組織學(xué)分期的評估效能與瞬時彈性成像相似，具有較好的應(yīng)用前景。

在CHB 患者的治療中，肝纖維化標志著肝病進展的開始，提示患者應(yīng)接受抗病毒治療。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)D比值預(yù)測肝纖維化病理組織學(xué)分期≥F2期、≥F3期、F4 期的截斷值分別為0.27、0.36、0.59，提示對于FD 比值>0.27 的CHB 患者應(yīng)密切隨訪并接受臨床治療，而FD 比值>0.59 的患者則很可能已經(jīng)發(fā)展為肝硬化，應(yīng)密切監(jiān)測并發(fā)癥。FD 比值低的患者可能有輕微或無肝纖維化，此類患者則可以避免進行不必要的肝臟活檢。

本研究的局限性：①未行ASQ 與瞬時彈性成像的對比研究；②本研究F0 期患者病例數(shù)較少，故將F0 期和F1 期患者一并分析，可能產(chǎn)生選擇偏倚；③未體現(xiàn)ASQ 預(yù)測肝纖維化及其病理組織學(xué)分期的重復(fù)性和再現(xiàn)性；④由于納入患者BMI 不同，可能導(dǎo)致低估了脂肪變性對FD 比值變化的影響，脂肪變性和肝纖維化對FD 比值的反向作用可能導(dǎo)致對FD 比值評估肝纖維化轉(zhuǎn)化的過高估計。今后應(yīng)針對上述不足進一步研究。

綜上所述，ASQ參數(shù)中FD比值可較準確地評估肝纖維化的嚴重程度，是預(yù)測肝纖維化病理組織學(xué)分期的一項有效指標。