韋湘紅,梁飛紅

1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西530000；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

難治性癌痛指是由腫瘤本身或腫瘤治療相關因素導致的中度、重度疼痛,經(jīng)過規(guī)范化藥物治療1～2周病人疼痛緩解仍不滿意和(或)不良反應不可耐受[1]。目前,惡性腫瘤的發(fā)病率逐年上升,疼痛是癌癥病人最常見也最恐懼的癥狀之一,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，接受治療的30%癌癥病人存在難以忍受的劇烈疼痛,難治性癌痛約占癌痛病人的10%～20%[2-3],晚期病人出現(xiàn)疼痛程度較高,生活質(zhì)量受到嚴重影響,不僅引起機體消化功能紊亂、免疫力低下、代謝紊亂等,而且妨礙病人日常功能,嚴重影響癌癥病人的身心康復及治療用藥。本研究以疼痛介質(zhì)與炎癥介質(zhì)為切入點,通過檢測相關指標,探討中醫(yī)傳統(tǒng)外治腕踝針聯(lián)合阿片類止痛藥物鹽酸羥考酮緩釋片治療癌性疼痛的臨床療效,為中醫(yī)外治方法改善晚期惡性腫瘤病人難治性癌痛及生存質(zhì)量等方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月—2021年3月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科住院病人100例,將其按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組50例。治療組年齡49～69(56.59±4.46)歲；病程6～24(11.09±4.02)個月。對照組年齡51～70(60.90±3.50)歲；病程5～22(11.28±3.97)個月。兩組病人的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。已與病人家屬和/或病人本人簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

參照《難治性癌痛專家共識(2017年版)》難治性癌痛的診斷標準：①持續(xù)性疼痛數(shù)字化評分(NRS)≥4分和(或)暴發(fā)痛次數(shù)每天≥3次；②遵循相關癌痛治療指南[4-6],單獨使用阿片類藥物和(或)聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物治療1～2周病人疼痛緩解仍不滿意和(或)出現(xiàn)不可耐受不良反應。

1.3 納入標準

①癌癥分期為Ⅲ期、Ⅳ期,年齡≤70歲,預計生存期≥3個月；②符合難治性癌痛診斷標準,自愿受試,簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①過敏體質(zhì)或?qū)Π⑵愃幬镞^敏者；②合并嚴重心肺疾病、嚴重肝腎功能不全者；③患有精神疾病、依從性較差或無法配合治療者；④既往有藥物濫用、吸毒、酗酒史者。

1.5 治療方案

全部病人在治療前均進行肝腎功能、血常規(guī)、凝血酶原時間、腫瘤標志物檢測、心電圖檢查及相應位置影像學增強掃描。治療組與對照組均連續(xù)治療4周為1個療程。

1.5.1 對照組

口服鹽酸羥考酮緩釋片(北京萌蒂制藥有限公司,規(guī)格：10 mg;國藥準字：J20140125)止痛對癥治療,初始劑量為每次20 mg,12 h 1次,可依據(jù)病人實際疼痛情況調(diào)整劑量,共計治療4周。

1.5.2 治療組

使用鹽酸羥考酮緩釋片(同對照組)聯(lián)合腕踝針進行治療。腕踝針操作：選取相對應的腕踝部區(qū)域,評估局部皮膚有無出血、破損、腫脹及瘢痕等,判斷是否適合腕踝針。選用一次性無菌針灸針(規(guī)格:0.25 mm×25 mm,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020號),進針時用拇指輕旋針柄,針體與皮膚呈30°角刺入皮膚,然后將針放平,將針身沿皮下緩慢推入,不予提插捻轉,在進針后用透氣紙膠帶固定針柄,6 h后起針。每日1次,共計治療4周。

1.6 觀察指標

于治療前及治療4周后評估療效。①實驗室指標：抽取兩組病人的血標本,運用酶聯(lián)免疫吸附-雙抗體夾心法(ELISA)檢測病人血清5-羥色胺(5-HT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)水平。②NRS及不良反應：應用NRS評價病人癌癥疼痛緩解療效水平[7],病人治療后疼痛完全消失為完全緩解；治療后病人NRS評分較治療前下降≥75%,基本無睡眠干擾為明顯緩解；治療后病人NRS評分較治療前下降50%～<75%,有明顯疼痛且影響睡眠為中度緩解；治療后病人NRS評分較治療前下降25%～<50%,影響睡眠及正常生活為輕度緩解；治療后病人NRS評分較治療前下降<25%,疼痛難以忍受,嚴重影響睡眠及正常生活為無緩解?？傆行?(完全緩解例數(shù)+明顯緩解例數(shù)+中度緩解例數(shù)+輕度緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄并比較治療后4周病人暴發(fā)痛次數(shù)、不良反應發(fā)生次數(shù)及程度,NRS分值越高表示疼痛反應程度越強,0分為無疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。③采用癌癥病人生命質(zhì)量測定量表(FACT-G)評估病人的生存質(zhì)量[8],包括生理狀況、社會家庭狀況、情感狀況、功能狀況,每項分值為0～10分,分值越低表示生存質(zhì)量越高。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病人治療前后實驗室指標比較(見表1)

表1 兩組病人治療前后實驗室指標比較

2.2 兩組病人治療前后總有效率比較(見表2)

表2 兩組病人治療后總有效率比較 單位：例(%)

2.3 兩組病人暴發(fā)痛、不良反應發(fā)生情況及不良反應評分比較(見表3)

表3 兩組病人暴發(fā)痛、不良反應發(fā)生情況及不良反應評分比較

2.4 兩組病人治療前后生存質(zhì)量比較(見表4)

表4 兩組病人治療前后生存質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

目前難治性癌痛為腫瘤科醫(yī)生及癌癥病人共同面臨的棘手問題之一。阿片類止痛藥物是西醫(yī)治療難治性癌痛最基本、最常用的藥物。鹽酸羥考酮緩釋片是強阿片類鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛效果為同等劑量嗎啡的2.5倍[9],生物利用率高,臨床使用無劑量限制,鎮(zhèn)痛作用無封頂效應,是目前臨床治療中度、重度疼痛的首選藥物。相關研究表明,鹽酸羥考酮除了通過激動阿片受體達到鎮(zhèn)痛效果,同時與μ-阿片受體、κ-阿片受體有關,μ-阿片受體可以有效緩解病人疼痛感,κ-受體與內(nèi)臟、神經(jīng)病理性疼痛有關[10]。鹽酸羥考酮作為阿片受體激動劑,作用于平滑肌與中樞神經(jīng)系統(tǒng),同樣具有其他阿片類藥物的不良反應,如胃腸道功能紊亂、藥物依賴、痛覺過敏、尿潴留等,成為阿片類止痛藥物治療癌痛的瓶頸。

中醫(yī)治療癌性疼痛具有應用方便、無成癮性及無不良反應等特點。腕踝針是在經(jīng)絡學說中皮部理論的啟示下逐步形成和發(fā)展起來的,對機體損傷極微小,操作簡便,在臨床各種疼痛的治療中逐漸被認可。腕踝針療法針刺僅位于皮下,通過針刺激活腕踝部皮下組織的感受器,傳導針刺信號至中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng),從而抑制疼痛信號傳遞,提升鎮(zhèn)痛效果[11]。張心曙[12]認為,腕踝針的作用機制是通過針刺刺激神經(jīng)末梢傳導改善病灶血液循環(huán),經(jīng)各級神經(jīng)中樞的調(diào)整引起鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放、提高痛閾從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。對于癌性疼痛也需辨虛實,與所有疼痛一樣,癌性疼痛病機不外“不通則痛”與“不榮則痛”兩大類[13]。因此,施行腕踝針通調(diào)經(jīng)絡氣血以達到活血通絡、化瘀止痛之效。有研究表明,腕踝針可能通過調(diào)節(jié)血漿中β-內(nèi)啡肽與 P 物質(zhì)的含量阻斷疼痛傳導以達到鎮(zhèn)痛效果[14]。有學者從神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、生物力學方面探究腕踝針作用機制,認為針刺刺激中樞神經(jīng)提高痛閾、改變疼痛部位離子通道而達到平衡狀態(tài),實現(xiàn)鎮(zhèn)痛[15-17]。

腕踝針在臨床應用多年,其治療各種急慢性疼痛的臨床療效備受認可,但其在治療難治性癌痛方面的臨床報道仍較少。吳秋蘭等[18]使用腕踝針配合阿片類藥物治療難治性癌痛,發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率明顯高于對照組,觀察組病人暴發(fā)痛次數(shù)、不良反應(便秘、嘔吐等)發(fā)生次數(shù)減少,且發(fā)現(xiàn)腕踝針在骨痛及神經(jīng)病理性疼痛療效更佳。董毓敏等[19]使用腕踝針聯(lián)合三階梯止痛藥物治療中晚期癌痛,發(fā)現(xiàn)該方案能夠顯著降低病人癌痛的程度,具有起效迅速、持續(xù)時間長、總體顯效率高等優(yōu)勢,并且有效地彌補了藥物治療的窗口期,提高了鎮(zhèn)痛效果和病人滿意度。另有研究發(fā)現(xiàn),針藥聯(lián)合治療后病人對藥物需求劑量減少,起到減毒增效作用,提高癌癥病人的生活質(zhì)量[20-22]。

本研究結果發(fā)現(xiàn),治療組在治療后的實驗室指標變化、疼痛緩解率、NRS評分、臨床療效與生存質(zhì)量評估相比對照組顯著改善。5-HT是疼痛介質(zhì),其水平升高意味著疼痛加強；TNF-α、IL-1β為炎性因子,可促進炎癥反應發(fā)生加劇疼痛。腕踝針聯(lián)合鹽酸羥考酮治療有效降低病人血清中疼痛介質(zhì)及炎性因子含量,達到鎮(zhèn)痛效果,減少治療后暴發(fā)痛次數(shù)、不良反應發(fā)生次數(shù)降低不良反應發(fā)生程度,說明該方法不僅疼痛緩解效果明顯,且不良反應發(fā)生率低,有利于提高病人生活質(zhì)量。

4 小結

對難治性癌痛病人使用腕踝針聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療能夠顯著緩解其疼痛情況,減少爆發(fā)痛,降低藥物止痛不良反應,改善其生活質(zhì)量,且操作方便,安全性較。