秦一帆,王昱瑾

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅730030

伴隨人們生活水平的不斷提高和生活習(xí)慣的變化,高血壓、糖尿病等慢性疾病已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。我國高血壓患病率中年人明顯高于青年人,男性高于女性,并且無明顯的城鄉(xiāng)差別[2]。并發(fā)癥多、病程長是高血壓的一個顯著特征,同時其發(fā)病機制也不盡相同,這不但影響著病人的健康,同時給其家庭經(jīng)濟增加負擔(dān)[3],因此,有效控制血壓對人們的健康起著至關(guān)重要的作用。高血壓藥物治療方面存在副作用明顯[4]、病人的依從性差等突出問題,非藥物療法已逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究焦點[5]。1954年,“運動療法”這一概念被美國生理學(xué)家 Karpovich[6]首次提出,引起了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。在運動療法中,有氧運動方式已被大家廣泛應(yīng)用和認可,與此同時,抗阻運動在控制和改善心血管疾病和生活質(zhì)量方面也有明顯的作用,成為心臟康復(fù)的重要組成部分之一[7]?？棺柽\動是以自身力量去克服阻力進而完成運動的方法,這種阻力可以來于自身也可來自他人或借助于器械,如沙袋、啞鈴、彈簧等[8],目前已有試驗研究證明抗阻運動可在一定程度上改善高血壓病人血壓,并且抗阻運動在美國運動醫(yī)學(xué)聯(lián)合會被提出,并提倡將其作為預(yù)防和治療高血壓的一個良好補充[9]。因此,抗阻運動作為一個安全、經(jīng)濟的方法是本研究的重點,雖然國內(nèi)外有文獻研究報道抗阻運動,但對高血壓人群中給予單純抗阻運動(不聯(lián)合其他運動方法)對血壓的影響尚沒有明確的結(jié)論,且部分研究中樣本量偏少。因此,本研究通過薈萃分析系統(tǒng)評價抗阻運動對高血壓病人血壓的治療效果,為高血壓病人的治療以及康復(fù)訓(xùn)練改善生活質(zhì)量提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象為高血壓人群，無其他伴隨疾?。虎诟深A(yù)措施為抗阻運動；③研究類型為前瞻性隨機對照研究；④語言類型為中文或英文；⑤單次干預(yù)時間≥4周。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①動物實驗；②文獻類型為綜述、Meta分析、個案報道、指南、會議文獻；③沒有明確數(shù)據(jù)分析；④重復(fù)發(fā)表的文獻；⑤將抗阻運動與其他類型運動鍛煉的聯(lián)合研究。

1.2 檢索策略

利用計算機以“resistance training”“resistive exercise”“resistance training exercise”“hypertension”“essential hypertension”為主題詞、關(guān)鍵詞檢索the Cochrane Library、EMbase、PubMed,以“高血壓”“原發(fā)性高血壓”“抗阻運動”“阻抗運動”為主題詞、關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年2月1日所發(fā)表的相關(guān)文獻。

1.3 提取資料及質(zhì)量評價

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),由2名研究者初篩文獻并提取資料,如若遇到意見不統(tǒng)一則與第3名研究者進行討論抉擇。提取文獻的數(shù)據(jù)包括第一作者、文獻發(fā)表年份、對照組及抗阻運動組樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)周期、干預(yù)頻次、評價時間及結(jié)局指標(biāo)等。使用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具進行文獻質(zhì)量評價,包含選擇偏倚、實施偏倚、隨訪偏倚、測量偏倚、報告偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3進行薈萃分析,納入連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)或均方差(MD),采用95%置信區(qū)間(CI)評價,并分別進行異質(zhì)性檢驗和敏感性分析,異質(zhì)性檢驗通過 CochranQ檢驗計算I2值檢驗[10],根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小,若I2≥50%表示異質(zhì)性較大,采用隨機效應(yīng)模型進行分析,反之,I2<50%則說明異質(zhì)性可以接受,采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析[11]。對異質(zhì)性較大的研究再分析異質(zhì)性來源，并進行亞組分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過繪制漏斗圖評價發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫共檢索到1 723篇文獻(EMbase 1 109篇、PubMed 304篇、the Cochrane Library 243篇、中國知網(wǎng)35篇、萬方數(shù)據(jù)庫32篇),排除重復(fù)文195篇,根據(jù)語言類型排除39篇,通過閱讀文獻標(biāo)題和摘要獲得50篇文獻,閱讀全文篩選獲得文獻27篇,再根據(jù)嚴格的納入標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入10篇文獻[12-21],其中,包含英文8篇,中文2篇。文獻檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻基本情況及質(zhì)量評價

10項隨機對照試驗共涉及422例病人,納入文獻基本特征見表1，納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

表1 納入文獻基本特征

圖2 納入文獻質(zhì)量評價

2.3 抗阻運動干預(yù)對血壓影響的Meta分析

2.3.1 抗阻運動干預(yù)對高血壓病人收縮壓的影響

10項研究均報道了抗阻運動對高血壓病人收縮壓的影響,異質(zhì)性檢驗顯示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=93%),采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析顯示抗阻訓(xùn)練組病人收縮壓降低效果優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-6.83,95%CI(-11.19,-2.47),P=0.002]。以干預(yù)時長進行亞組分析,以收縮壓為效應(yīng)指標(biāo),依據(jù)干預(yù)時長分為兩個亞組,分別為≥3個月和<3個月,結(jié)果顯示,兩個亞組異質(zhì)性分別是P<0.000 01,I2=94%和P=0.005,I2=87%,各研究間異質(zhì)性仍較大,采用隨機效應(yīng)模型,Meta分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-6.51,95%CI(-12.34,-0.69),P=0.03;WMD=-7.77,95%CI(-14.58,-0.96),P=0.03]。詳見圖3。

圖3 抗阻運動干預(yù)對病人收縮壓影響的森林圖

2.3.2 抗阻運動干預(yù)對高血壓病人舒張壓的影響

10項研究均報道了抗阻運動對高血壓病人舒張壓的影響,異質(zhì)性檢測顯示各研究數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大(P<0.000 1,I2=76%),采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析顯示抗阻訓(xùn)練組病人舒張壓降低效果優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-2.98,95%CI(-4.96,-1.01),P=0.003]。以舒張壓為效應(yīng)指標(biāo),依據(jù)干預(yù)時長分為兩個亞組，異質(zhì)性分別為P=0.000 4,I2=74%,和P=0.03,I2=78%,各研究間異質(zhì)性仍較大,采用隨機效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-2.35,95%CI(-4.58,-0.13),P=0.04;WMD=-5.07,95%CI(-9.08,-1.06),P=0.01]。詳見圖4。

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚

對Meta分析結(jié)果進行敏感性分析，采用逐個剔除單個研究,對剩余研究再次進行分析,結(jié)果無改變,收縮壓估計值范圍95%CI(-11.19，2.47)，舒張壓估計值范圍95%CI(-4.86,-0.93)。綜上所述,提示本研究結(jié)果穩(wěn)健性較好。對10項研究的收縮壓、舒張壓繪制漏斗圖，評價發(fā)表偏倚情況，結(jié)果詳見圖5、圖6。

圖6 舒張壓發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 抗阻運動的應(yīng)用現(xiàn)狀

高血壓可以引發(fā)很多疾病,更是心肌梗死、腦卒中的首要危險因素。胡大一[22]指出,控制血壓不但需要藥物治療,還要改善生活方式。有研究顯示,給予運動干預(yù)有利于降低血壓,但是在不同干預(yù)條件下降壓效果不盡相同[23]。運動療法治療高血壓倍受國內(nèi)外關(guān)注,眾所周知,高血壓的運動療法中有氧運動被人們廣泛應(yīng)用,但抗阻運動在控制高血壓病人血壓方面目前還存在著很多爭議。有研究者發(fā)現(xiàn),抗阻運動在降低病人的血壓水平同時也可以提高安靜時機體代謝率、改善肌力，從而提高生活質(zhì)量,因此，作為高血壓病人運動療法的很好補充和心臟康復(fù)的重要組成元素[24-25]。漸進式抗阻運動在一定程度上降低了交感神經(jīng)的敏感性以及心排血量[26],同時,抗阻訓(xùn)練增加了心臟的泵血量、機體敏感性增高、血管通透性提高,從而穩(wěn)定心肌，改善血壓[27]。

3.2 抗阻運動優(yōu)點

抗阻運動其實就是一種力量訓(xùn)練,既可以提高肌肉耐力及協(xié)調(diào)性又可以增長肌肉體積和力量[28],抗阻運動這種非侵入性、簡便實用訓(xùn)練方式易被病人接受。有調(diào)查顯示,一定時間的抗阻訓(xùn)練有助于降低血壓[29]。同時,抗阻運動有突出的娛樂性和趣味性,在專業(yè)人員的監(jiān)督下保證了病人的安全,訓(xùn)練中危險性較低,且抗阻運動低成本、對病人的血壓控制效果能夠激勵病人堅持下去。有研究表明,堅持一定時間的中等強度訓(xùn)練有利于改善人們的情緒狀態(tài)[30]?？棺柽\動期間,增加了病人與相關(guān)專業(yè)人員之間的有效溝通時間,使其在運動中能夠緩解釋放壓力,從而提升了健康管理水平。

3.3 抗阻運動能夠改善病人血壓,增加運動耐力

本研究結(jié)果說明抗阻運動對于改善高血壓病人血壓水平具有重要的作用,Meta分析結(jié)果顯示有效降低了高血壓病人的收縮壓和舒張壓,一方面抗阻運動使體內(nèi)血壓變異性降低,降低副交感和交感神經(jīng)系統(tǒng)縮血管的作用,進而達到降低血壓的作用[31]。另一方面中等強度的抗阻運動可以使體內(nèi)一氧化氮含量增加,有研究發(fā)現(xiàn),一氧化氮是功能性抗交感神經(jīng)作用的重要物質(zhì)之一[32],具有抗血栓、舒張血管的作用[33],在中等強度的抗阻運動中心輸出量增加,骨骼血流量增加,使得血管應(yīng)激性加強,機體產(chǎn)生一氧化氮增加,從而達到降壓效果。再者,抗阻運動能夠降低體內(nèi)炎性因子,從而減少對內(nèi)皮細胞的損害,降低血壓[34]。

本研究對血壓的控制效果做了不同干預(yù)時長亞組分析,結(jié)果中異質(zhì)性未明顯降低，由此可見無論干預(yù)時間≥3個月還是<3個月控制血壓的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入文獻研究為漸進式中等強度抗阻訓(xùn)練,以軀干以及上下肢肌群為主要訓(xùn)練部位,增強肌力，改善高血壓病人的運動耐力和能力。抗阻運動訓(xùn)練擴張中動脈血管,使得氧氣更好地運輸至運動肌群,心排血量有效分配心肌和骨骼肌的運動需求,從而增加了活動耐力[32]。

本研究的干預(yù)措施為抗阻運動,由于嚴格的納入條件使得納入文獻有限,可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響，且漏斗圖顯示收縮壓存在發(fā)表偏倚。國內(nèi)外對于運動干預(yù)高血壓病人血壓研究也有很多,但不同人群,包括不同國家、年齡、性別的人,其降壓效果存在差異,本Meta分析主要研究單純抗阻運動不聯(lián)合其他運動對高血壓病人的降壓作用,為高血壓病人運動處方提供參考。

4 小結(jié)

運動療法中,抗阻運動對降低高血壓病人的血壓水平有一定的優(yōu)勢,具有一定程度的臨床指導(dǎo)作用。本研究存在局限性,雖然在Meta分析結(jié)果中文獻敏感性顯示抗阻運動干預(yù)對高血壓病人收縮壓及舒張壓干預(yù)影響的結(jié)果是穩(wěn)定可靠的,但由于本研究所納入的樣本存在區(qū)域局限性,以及試驗納入文獻樣本量較小、經(jīng)過篩選納入的高質(zhì)量文獻不多、文獻設(shè)計隨機對照試驗方案不嚴謹,容易出現(xiàn)偏倚,因此,結(jié)果的可靠性仍需進一步加以驗證。