孫 燕

（泰興市中醫(yī)院普外科 江蘇 泰興 225400）

回盲部腫瘤因其特殊解剖結(jié)構(gòu)，一般癥狀不典型，極易誤診為闌尾炎性疾病[1-2]。我國縣級中醫(yī)院診治能力相對不足容易誤診；為能降低此類疾病的誤診率，現(xiàn)將我院1例回盲部腺癌誤診為急性闌尾炎病案回顧分析，并結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，對這一類疾病診斷問題進(jìn)行討論。

1.病案回顧

患者，50 歲，女性，因“右下腹疼痛4 d”入院。2020 年5 月26 日，患者無明顯誘因出現(xiàn)右下腹?fàn)可嫘蕴弁?，陣發(fā)性加重，夜間尤甚，自服抗炎藥治療，因腹痛劇烈來院。3 個月前曾因類似病史來我院B 超檢查示：臍右側(cè)腹腔內(nèi)探測見64 mm×25 mm 稍低混合回聲區(qū)，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI：其周邊可見血流信號，子宮直腸窩少量積液（圖1）；抗炎治療后緩解。入院時右下腹疼痛明顯。查體：T 36.9 ℃，舌質(zhì)紅，苔薄，脈滑數(shù)，腹平軟，右下腹壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)外側(cè)尤甚，反跳痛（+），移動性濁音陰性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（±），腸鳴音5 ～6 次/min。輔檢：（1）B 超見右下腹闌尾區(qū)一稍低回聲區(qū)，范圍約69 mm×27 mm，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻；（2）血常規(guī)：白細(xì)胞12.43×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.5%；（3）超敏C 反應(yīng)蛋白：59.07%；（4）腹部CT 平掃示：右側(cè)髂窩處見絮狀模糊影，似見闌尾影腫脹，考慮闌尾炎。入院診斷：急性闌尾炎，不排除闌尾膿腫。

診治經(jīng)過：保守治療無效當(dāng)晚急診行腹腔鏡探查中轉(zhuǎn)開腹闌尾切除術(shù)，術(shù)中見回盲部4 cm×5 cm×6 cm 大小包塊，質(zhì)硬，表面充血水腫，闌尾2 cm×6 cm 大小，水腫，闌尾系膜腫脹，近闌尾根部盲腸壁水腫。術(shù)后查CA125:101.10 IU/mL；病理示闌尾腺瘤伴腺上皮重度非典型增生伴急性化膿性闌尾炎。腸鏡+病理示回盲部腺癌；術(shù)后半個月接受右半結(jié)腸MT 根治術(shù)，病理示升結(jié)腸隆起型中分化腺癌（約3 cm×3 cm 大?。┙櫦?，腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/13）。術(shù)后患者接受6 個療程化療恢復(fù)理想。見圖1。

圖1 回盲部腫塊的B 超和CT 典型圖像

2.文獻(xiàn)學(xué)習(xí)

于CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，以“回盲部腫瘤”“回盲部癌”“回盲部腫瘤&闌尾炎”“右半結(jié)腸癌&誤診”“回盲部癌&膿腫”“回盲部癌&闌尾炎”“回盲部惡性腫瘤&闌尾炎”“回盲部腫瘤&膿腫”為關(guān)鍵詞檢索2010 年至今的文獻(xiàn)，獲得文獻(xiàn)11 篇，共112 例納入研究，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)資料情況

表1（續(xù)）

2.1 臨床特征結(jié)果

在113 例回盲部腫瘤患者中，排除文獻(xiàn)中未記錄的資料，男女比例1.91:1，年齡絕大多數(shù)在50 歲以上，確診病程絕大多數(shù)在3 個月以上，臨床表現(xiàn)右下腹疼痛97 例，占85.84%，發(fā)熱占48.15%，不全性腸梗阻約20.00%，白細(xì)胞升高約65.00%；誤診率98.75%；二次手術(shù)率約83.33%；手術(shù)方式選擇：（1）右半結(jié)腸切除（包括根治術(shù)）52 例；（2）回盲部切除11 例；（3）結(jié)腸造瘺4 例；（4）姑息性切除或回橫結(jié)腸吻合9 例；（5）無法切除直接活檢或化療者4 例；術(shù)中送快速病理者僅1 例；術(shù)后病理多為結(jié)腸腺癌，約占83.08%，黏液腺癌約10.77%，乳頭狀腺癌約3.08%，未分化腺癌約3.08%；術(shù)后5 年內(nèi)死于腫瘤或并發(fā)癥者33.33%，見表2。

表2 回盲部腫瘤臨床資料統(tǒng)計(jì)

表2（續(xù)）

3.討論

回盲部交感神經(jīng)、上腹部及臍周皮膚的感覺纖維均經(jīng)胸髓節(jié)段傳入中樞，故回盲部腫瘤可引起轉(zhuǎn)移性右下腹痛易被誤診[3-4]。我院該患者以右下腹痛主訴入院，癥狀、血常規(guī)、B 超、CT 均為類闌尾炎表現(xiàn)，保守治療失敗，有急診手術(shù)指征?；颊呔驮\時依從性差，影響了對既往就診病史、體重、大便、舌苔、脈象等信息采集，術(shù)中因懷疑回盲部異常中轉(zhuǎn)開腹，但回盲部腫塊不典型，夜間不送快速病理，導(dǎo)致需二次手術(shù)。

回盲部腫瘤多伴有闌尾炎的原因：（1）腫瘤直接浸潤阻塞闌尾腔；（2）腫瘤壓迫闌尾腔致使血液、淋巴液回流障礙；（3）腫瘤壞死組織誘發(fā)闌尾感染；（4）腫瘤造成患者免疫力下降，造成腸道菌群失調(diào)誘發(fā)闌尾炎[5-6]。因此這類患者常因首診急性闌尾炎而接受急診手術(shù)[7-8]。中老年患者如反復(fù)右下腹痛或無痛包塊，經(jīng)抗炎等對癥治療無效，要考慮回盲部腫瘤或闌尾癌變可能[9-10]?；孛げ磕[瘤中晚期預(yù)后差，本研究中，17 例不能切除或姑息性切除，2 例術(shù)后直接死亡。仔細(xì)詢問既往診治病史、飲食、大便情況，有助于鑒別回盲部腫瘤伴闌尾炎。我院這例患者3 個月前B 超下闌尾區(qū)一較大混合回聲區(qū)的CDFI 有血流信號對診斷有重要意義。這類患者多有大便次數(shù)、形狀異常，甚至大便隱血陽性。

山東省中醫(yī)院齊向華教授在《系統(tǒng)辨證脈學(xué)》中指出，左右尺脈稠且凸可能是腸道腫瘤，齊教授講血液質(zhì)地黏稠的指下感覺為脈稠，可能為腫瘤代謝產(chǎn)物增加釋放入血而成；指下感為某血流層面高起，如橡皮狀澀滯不規(guī)則感，多為惡性腫瘤占位。腸道腫瘤患者舌質(zhì)多暗淡無光為氣血瘀滯或虧虛[11-12]。望舌診脈需經(jīng)年累月的積累方能體悟與準(zhǔn)確診斷。腸道腫瘤患者受盛傳化能力受損，糟粕存于體內(nèi)化為毒邪耗氣傷血，多本虛標(biāo)實(shí)，故消瘦、貧血、體質(zhì)虧虛者診治時當(dāng)重視。中醫(yī)外科醫(yī)師遇到急診手術(shù)仍需寧心靜氣望舌診脈。

臨床或放射科醫(yī)師在研讀CT 時需注意，回盲部腸壁疑似有增厚并不規(guī)則軟組織腫塊形成表現(xiàn)時建議強(qiáng)化，腫塊一般可明顯強(qiáng)化，腫塊較大時，甚至有組織液化壞死表現(xiàn)，中晚期甚至可見周圍系膜轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[13]。有條件的醫(yī)院還可經(jīng)多平面重建技術(shù)處理圖像鑒別[14]。回盲部腫塊B 超可出現(xiàn)腸壁增厚，層次消失，凸向結(jié)腸內(nèi)的回聲團(tuán)塊或腸腔狹窄。臨床上回盲部腫瘤明確診斷首選腸鏡加病理[15]，認(rèn)真收集臨床資料可能能避免類似誤診。對已被誤診者，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)回盲部可疑，建議探查回盲部或行快速病理檢查。縣級中醫(yī)院目前多輔助診斷技術(shù)落后，但醫(yī)生可通過多元化學(xué)習(xí)手段提升自身診斷能力。