盛 良，余 露，路 丞

（宜興市人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 宜興 214200）

目前隨著內鏡技術的發(fā)展，胸腔鏡在肺部手術中已經得到了廣泛應用，有效減少了對患者的手術創(chuàng)傷[1]。而在胸腔鏡肺部手術中，麻醉方式對手術質量以及患者的術后恢復有著直接的影響。常規(guī)氣管插管下椎旁神經阻滯＋靜脈麻醉阻滯完全，麻醉效果理想，但由于氣管插管對患者的刺激，將加重患者的應激反應，增加患者并發(fā)癥的風險[2]。而通過實施保留自主呼吸麻醉方案，則能夠在維持患者自主通氣的狀態(tài)下完成手術，患者應激反應輕微，術后恢復較快，但目前臨床研究成果仍然較少[3]。基于此，研究選取我院收治胸腔鏡肺部手術患者50 例，通過隨機對照，比較了常規(guī)氣管插管麻醉與保留自主呼吸麻醉的應用效果差，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年7 月—2021 年6 月收治胸腔鏡肺部手術患者50 例。納入標準：①擇期行肺部手術治療，滿足胸腔鏡手術指征；②年齡18 ～75 歲；③ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；④對研究知情同意。排除標準：①合并嚴重心血管系統(tǒng)疾病者；②合并肺結核、慢性阻塞性肺疾病等；③既往精神疾病者；④術前血氧飽和度小于90%者；⑤不同意參與研究者。按照隨機數(shù)表法將患者分為兩組。對照組25 例，男11 例，女14 例；年齡25 ～67 歲，平均年齡（44.20±6.15）歲；體重47 ～78 kg，平均（61.36±4.33）kg。實驗組25 例，男13 例，女12 例；年齡25 ～68 歲，平均年齡（44.57±6.33）歲；體重45 ～76 kg，平均（60.95±4.21）kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用氣管插管麻醉方案，患者入室后常規(guī)監(jiān)護，先實施椎旁神經阻滯，在T5 胸椎棘突上緣旁開2 ～3 cm 位置穿刺，在B 超引導下注入0.375%羅哌卡因（國藥準字H20060477，10 mL:120 mg），劑量0.4 mL/kg。予咪達唑侖（國藥準字H19990027，1 mL:5 mg）2 mg、芬太尼（國藥準字H42022076，2 mL:0.1 mg）3 ～5 μg/kg、丙泊酚（國藥準字H20123138，20 mL:0.2 g）1.5 ～2.5 mg/kg 進行麻醉誘導，在患者肌肉松弛后，采用雙腔氣管導管插管，聽呼吸音確認插管位置無誤后，采用麻醉劑進行IPPV，呼吸頻率酶分子12 次，潮氣量8 ～10 mL/kg，呼吸比1:2，維持呼氣末二氧化碳分壓35 ～45 mmHg。麻醉維持丙泊酚4 ～6 mg/（kg·h）、順阿曲庫銨（國藥準字H20171002，5 mg）2 μg/（kg·min）持續(xù)泵入。實驗組則采用保留自主呼吸麻醉方案，麻醉用藥方案同對照組，不進行氣管插管，在椎旁神經阻滯與麻醉誘導后，密切監(jiān)護BIS 值，BIS 值在40 ～60 時，即可置入喉罩，或可進行鼻導管吸氧，維持患者自主呼吸。而后常規(guī)麻醉維持。兩組患者術中均密切監(jiān)護，如果血壓低于基礎值20%，則可予丙泊酚0.5 mg/kg 靜脈推注，如血氧飽和度小于90%，則需要托起下頜輔助呼吸。

1.3 觀察指標

（1）兩組血流動力學指標比較，于麻醉前、麻醉30 min 監(jiān)測并記錄患者心率（HR）與平均動脈壓（MAP）進行比較。（2）兩組手術相關指標比較，設定為手術時間、術后下床時間、術后進食時間以及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

麻醉前兩組HR、MAP 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉30 min 后兩組HR、MAP 水平均上升，實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（ ± s）

表1 兩組血流動力學指標比較（ ± s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05。

MAP/mmHg麻醉前麻醉后30 min麻醉前麻醉后30 min實驗組 25 76.10±5.97 87.51±7.54* 79.01±5.22 84.31±4.02*對照組 25 75.68±6.32 102.64±8.06* 78.49±5.14 87.62±4.45*t 0.2426.8540.3552.760 P 0.8100.0000.7240.008組別 例數(shù)HR/（次·min-1）

2.2 兩組手術相關指標比較

實驗組手術時間、術后下床時間、術后進食時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（ ± s）

表2 兩組手術相關指標比較（ ± s）

組別 例數(shù)手術時間/min 術后下床時間/h術后進食時間/h住院時間/d實驗組 25 110.48±16.52 10.57±2.96 13.18±5.02 6.92±1.85對照組 25 124.75±17.68 15.06±3.24 22.30±5.86 8.16±2.14 t 2.9495.1165.9102.192 P 0.0050.0000.0000.033

3.討論

隨著外科學的發(fā)展，微創(chuàng)理念已經全面推廣，胸腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，在肺部手術的治療中已經有了較多應用。但胸腔鏡手術仍然屬于侵入式治療方式，手術過程中麻醉方案對手術的效果以及患者預后均有著至關重要的影響[4]。以往在胸腔鏡肺部手術的麻醉中，多采用氣管插管全麻方案，但氣管插管操作容易加重患者的應激反應，且全憑靜脈麻醉用藥劑量較大，故近年來多聯(lián)合椎旁神經阻滯麻醉，以提高麻醉效果，減少藥物用量[5]。但該麻醉方案仍然沒有解決氣管插管對患者的影響，術后容易發(fā)生氣道損傷、肺部感染、急性肺損傷等并發(fā)癥，不利于患者的康復[6]。隨著麻醉技術以及手術風險管理水平的不斷上升，非氣管插管麻醉技術在胸腔鏡中得到了一定應用，常用方法包括喉罩通氣、鼻導管通氣等。喉罩與鼻導管通氣的應用，能夠避免對聲帶、氣管黏膜產生機械性刺激，減少了其損傷風險，能夠采取接近自然狀態(tài)的呼吸模式，減輕機械通氣導致的氣管、肺部炎性反應，可減少患者術后重癥監(jiān)護的時間，且能夠在一定程度上減少鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物的使用，有利于患者的術后快速康復[7-8]。

本文結果中，實驗組在采用保留自主呼吸麻醉方案后，麻醉30 min 時HR、MAP 水平均小于對照組（P＜0.05），提示該通氣方案能夠維持患者術中血流動力學指標的穩(wěn)定。原因考慮為，通過喉罩或鼻導管通氣，可減少對患者的刺激，有利于避免插管而導致的應激反應，故而可減少對血壓、心率的干擾。而在手術相關指標上，實驗組手術時間、術后下床時間、術后進食時間以及住院時間均短于對照組（P＜0.05），則說明該方案有利于手術的開展，可促進患者術后快速康復。原因在于，通過維持患者生命體征的平穩(wěn)，可為手術操作創(chuàng)造良好的條件，減少對患者的機械性刺激，也可減少麻醉藥物的使用，可降低并發(fā)癥風險，故患者術后恢復更快。但需要注意的是，保留自主呼吸麻醉需要嚴格選擇病例，一側肺感染或合并出血性疾病患者不適用該方案，且由于通氣側肺術中自主呼吸，膈肌擺動更高，故要求術者應當具有較高的操作技術水平。

綜上所述，在胸腔鏡肺部手術中采用保留自主呼吸麻醉方案效果理想，能夠維持患者血流動力學指標的穩(wěn)定，有利于縮短手術時間，加快患者的術后康復，值得臨床應用。