何藝嫦，焦麗敏，趙正云

（佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院婦科 廣東 佛山 528000）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕者，屬于剖宮產(chǎn)術后高危、嚴重的并發(fā)癥，是一種特殊的異位妊娠。CSP 早期無特異性臨床表現(xiàn)，容易誤診，貿然進行人流或刮宮等操作可能導致致命的大量出血、子宮破裂等，嚴重時可能需切除子宮，造成不良后果；因此，盡早診斷并采用科學處理方案是提升預后的關鍵[1-2]。針對CSP如何治療目前尚無定論，臨床多采用藥物和（或）手術治療，單純藥物治療效果不佳；手術方案種類較多，清宮術對患者傷害大且風險高，而子宮動脈栓塞術作為目前熱門的CSP 治療手法不僅費用高，且對設備等要求均較高，在基層醫(yī)院很難完成應用。而隨著二孩政策的放開，CSP 將成為婦科常見疾病，包括基層醫(yī)院，作為基層醫(yī)院婦科醫(yī)生，應依據(jù)不同病例選擇適合的治療手段，我們將目標鎖定在宮腔鏡手術治療上。CSP 依據(jù)中華醫(yī)學會標準分為3 型，對于Ⅲ型CSP 由于病情復雜，風險較大，一般建議轉上級醫(yī)院就診；而其他類型CSP 患者哪種適合在基層醫(yī)院處理，進行如何處理，目前暫無明確的指導意見及篩選標準。基于此，將甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）聯(lián)合宮腔鏡應用于2020 年1 月—2021 年1 月我院收治的40 例CSP 患者中，旨在明確該治療方案應用于CSP 患者的安全性和有效性，為該術式在基層醫(yī)院的推廣提供更多臨床依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年1 月佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院婦科收治的40 例CSP 患者，年齡22 ～41 歲，平均年齡（28.69±3.56）歲；停經(jīng)時間41 ～68 d，平均停經(jīng)時間（53.61±2.78）d；孕次2 ～5 次，剖宮產(chǎn)史1 ～2 次，此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間7 個月～6 年；Ⅰ型29 例，Ⅱ型11 例。納入標準：①所有患者均有明確剖宮產(chǎn)史，均經(jīng)超聲或（和）MRI 等影像檢查確診為Ⅰ、Ⅱ型CSP，疾病診斷及分型標準參照剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016 年）[3]；②入院時生命體征平穩(wěn)，入院前未接受任何治療，所有患者及家屬知情同意。排除標準：合并嚴重內科疾病、重要臟器功能不全或器質性疾病者，合并宮腔鏡、MTX 使用禁忌證者，免疫系統(tǒng)疾病者，凝血功能障礙者，伴生殖系統(tǒng)嚴重感染者，合并嚴重并發(fā)癥者，精神疾病患者，哺乳期女性，不能配合者。

1.2 方法

入院后均給予MTX（生產(chǎn)廠家：廣東嶺南制藥有效公司，生產(chǎn)批號：972004，規(guī)格：0.1 g×5瓶/盒）肌內注射，0.4 mg/（kg·d），連續(xù)治療5 d 或50 mg/m2治療1 d；次日開始，加強補液進行解毒；在此過程中，口服米非司酮片（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：200605，規(guī)格：25 mg×6 片），75 mg/次，2 次/d，連續(xù)用藥7 d 為1 個療程；治療1 個療程基礎上動態(tài)監(jiān)測人絨毛膜促性腺激素（β-Human Chorionic Gonadotropin,β-HCG）并于宮腔鏡下行瘢痕妊娠病灶清除術，宮腔鏡檢查患者妊娠著床的部位，在此部位用負壓吸宮，吸宮術后再用宮腔鏡檢查負壓吸宮是否干凈，若不干凈，則利用宮腔鏡功能，采用取物鉗鉗夾干凈，必要時行電切術，此過程在床邊B 超輔助下進行宮腔鏡操作。

1.3 觀察指標

對完全流產(chǎn)率、手術時間、術中出血量，術后出血時間、血HCG 降至正常時間、月經(jīng)復潮時間及宮腔復查情況進行分析。完全流產(chǎn)評價標準：術后復查彩超未發(fā)現(xiàn)宮腔及瘢痕部位異常信號，子宮恢復正常，陰道流血等癥狀消失，血檢HCG 陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

39 例患者治療成功，1 例Ⅱ型CSP 術中出血量較多且病灶清除不全中轉腹式病灶切除術，且手術成功，MTX聯(lián)合宮腔鏡治療CSP 完全流產(chǎn)率為97.50%（39/40），Ⅰ型CSP 與Ⅱ型CSP 完全流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。術后復查宮腔及瘢痕部位均無異常信號，術后無并發(fā)癥發(fā)生；手術時間21 ～56 min；術中出血量30 ～135 mL；術后出血時間2 ～9 d；術后人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）降至正常時間16 ～33 d；術后月經(jīng)復潮時間28 ～52 d。

表1 Ⅰ型CSP 與Ⅱ型CSP 完全流產(chǎn)率比較

3.討論

近年來我國剖宮產(chǎn)率一直居高不下，“二孩”政策的開放使得CSP 發(fā)生率呈上升趨勢，該病在基層醫(yī)院接診量也逐漸增加，如何做好CSP 患者的救治給基層醫(yī)院帶來了壓力與挑戰(zhàn)。MTX 是一種常用殺胚藥，可有效抑制DNA 合成進而導致滋養(yǎng)細胞壞死，停胎；但研究發(fā)現(xiàn)，在CSP 患者中單純使用MTX 療效低于80.00%，且會增加包塊短期內增大、破裂的風險；因此臨床不推薦單獨使用[4-5]。清宮術為非直視下手術，具有一定盲目性，且CSP 患者子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，刮宮時斷裂的血管不能自然關閉，大出血、切除子宮等不良事件發(fā)生風險較大。子宮動脈栓塞術雖有效但在基層醫(yī)院很難實現(xiàn)和推廣。本文選擇將MTX 聯(lián)合宮腔鏡用于治療Ⅰ、Ⅱ型CSP 患者，首先在病例選擇上并未納入Ⅲ型CSP，避免治療中出現(xiàn)我院不可處理的情況，影響患者預后；其次，宮腔鏡是在直視下進行手術，手術視野相對清晰，可更明了地掌握病灶及周圍組織情況，可顯著提升病灶清楚徹底性的同時也方便止血[6-7]；提高治療安全性，也更符合基層醫(yī)院條件。

本文結果顯示：39 例患者治療成功，MTX 聯(lián)合宮腔鏡治療CSP 完全流產(chǎn)率為97.50%，1 例中轉腹式病灶切除術，且手術成功；Ⅰ型CSP 與Ⅱ型CSP 完全流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后復查宮腔及瘢痕部位均無異常信號，術后無并發(fā)癥發(fā)生；手術時間21 ～56 min；術中出血量30 ～135 mL；術后出血時間2 ～9 d；術后β-HCG 降至正常時間16 ～33 d；術后月經(jīng)復潮時間28 ～52 d。綜上所述：MTX 聯(lián)合宮腔鏡應用于Ⅰ、Ⅱ型CSP 具有較好的療效與安全性，同時符合基層醫(yī)院硬件條件，值得在基層醫(yī)院推廣應用；但值得注意的是，對于Ⅱ型CSP臨床醫(yī)師應結合檢查結果做好臨床篩選，對于情況復雜的Ⅱ型CSP 患者也應考慮及時轉診至有相應治療手段的上級醫(yī)院進一步診治，避免延誤患者的最佳診治時機；此外，本文所選病例較少，后續(xù)工作中將對該治療方案在大樣本中的應用有效性和安全性做進一步研究，旨在為該療法在基層醫(yī)院的應用推廣提供更多臨床依據(jù)。