李守超，曹軍英，高 越，金 壯，謝雁春，張蓉蓉，郭鑫磊，班耀陽

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 超聲診斷科，遼寧 沈陽 110016

梨狀肌綜合征是由梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng)引起的一種神經(jīng)肌肉病變，是引起大腿、腰和臀部痛的常見原因，其臨床表現(xiàn)主要為腰臀部疼痛、肌肉無力、活動(dòng)困難等[1-4]。然而，由于缺乏特異性表現(xiàn)，梨狀肌綜合征容易與其他引起疼痛的疾病混淆，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等[5]。梨狀肌綜合征主要通過體格檢查和排除法進(jìn)行診斷。近年來，由于超聲技術(shù)的發(fā)展，高低頻超聲的聯(lián)合應(yīng)用在肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)，甚至神經(jīng)病變中表現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢[6]。目前，使用二維超聲診斷梨狀肌綜合征的國內(nèi)外研究相對較少。劉宇等[7]報(bào)道，CT和磁共振成像診斷梨狀肌綜合征的標(biāo)準(zhǔn)為梨狀肌兩側(cè)厚度的差值≥2.00 mm；蔣益民等[8]利用超聲測量患者的梨狀肌厚度，結(jié)果表明，梨狀肌厚度>18.15 mm時(shí)，診斷梨狀肌綜合征的敏感度為72%、特異度為74%。目前，超聲診斷梨狀肌綜合征并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且單純利用單側(cè)梨狀肌厚度診斷梨狀肌綜合征易受個(gè)體差異影響。本研究借助高頻超聲測量梨狀肌綜合征患者患側(cè)及健側(cè)梨狀肌和坐骨神經(jīng)厚度，探討梨狀肌綜合征患者梨狀肌及坐骨神經(jīng)厚度比值差異在梨狀肌綜合征診斷中的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2018年5月至2021年4月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科經(jīng)查體診斷為單側(cè)梨狀肌綜合征的44例患者為研究對象，均進(jìn)行雙側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)掃查。其中，男性26 例，女性18例；年齡18～67歲，平均年齡(48.6±15.4)歲；病程2～36個(gè)月，平均病程(7.73±0.68)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)骨科醫(yī)師查體符合一項(xiàng)或多項(xiàng)梨狀肌綜合征陽性體征[9]：(1)患者腰部不痛或疼痛不明顯，但臀部明顯疼痛，查體患側(cè)梨狀肌部位壓痛最為明顯，部分患者可觸及增厚的梨狀肌束；(2)FAIR試驗(yàn)陽性；(3)Pace試驗(yàn)陽性；(4)Freibergs試驗(yàn)陽性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～10 MHz。超聲診斷和數(shù)據(jù)采集由3名具有10年以上肌骨超聲工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。受檢者取俯臥位[10]，放松并顯露臀部肌肉，將探頭斜行放置臀部外上象限，顯示臀大肌、臀小肌及髂骨，髂骨為弧形高回聲結(jié)構(gòu)作為超聲定位的體表標(biāo)志。將探頭由外上向內(nèi)下平行移動(dòng)，髂骨回聲中斷處即為坐骨大孔，調(diào)整探頭角度顯示梨狀肌縱斷面及坐骨神經(jīng)短軸切面，在此切面測量梨狀肌厚度，觀察坐骨神經(jīng)和梨狀肌的形態(tài)結(jié)構(gòu)及內(nèi)部回聲，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭方向顯示坐骨神經(jīng)的長軸切面與梨狀肌的短軸切面，在此切面上測量坐骨神經(jīng)厚度，觀察坐骨神經(jīng)的肌外膜、肌束膜、神經(jīng)走形及內(nèi)部回聲。比較梨狀肌患者患側(cè)與健側(cè)的梨狀肌及坐骨神經(jīng)的超聲改變及厚度比值差異。

2 結(jié)果

2.1 梨狀肌綜合征患者一般情況 梨狀肌綜合征患者的梨狀肌超聲檢查顯示，回聲增強(qiáng)5例，回聲減低28例，無變化11例；坐骨神經(jīng)超聲檢查顯示，回聲增強(qiáng)8例，回聲減低20例，無變化16例。FAIR試驗(yàn)陽性29例(65.9%)，Pace試驗(yàn)陽性34例(77.3%)，F(xiàn)reiberg試驗(yàn)陽性26例(59.1%)。34例出現(xiàn)患側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)較健側(cè)增厚，肌紋理顯示不清、內(nèi)部回聲減低及彩色血流增多等；6例表現(xiàn)為患側(cè)梨狀肌較健側(cè)增厚，坐骨神經(jīng)厚度及內(nèi)部回聲未見差異；2例患者患側(cè)梨狀肌出現(xiàn)萎縮，測值較健側(cè)小，肌外膜增厚，內(nèi)部回聲增強(qiáng)；2例患者患側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)較健側(cè)未發(fā)生明顯變化。正常與異常梨狀肌及坐骨神經(jīng)超聲表現(xiàn)見圖1～4。

圖1 健側(cè)正常梨狀肌縱切圖(標(biāo)注所示，肌回聲均勻，肌紋理清晰) 圖2 患側(cè)異常梨狀肌縱切圖(標(biāo)注所示，梨狀肌增厚，形態(tài)飽滿，肌外膜模糊，肌紋理顯示不清，內(nèi)部顯示不均勻片狀回聲減低及增強(qiáng)區(qū)) 圖3 健側(cè)正常坐骨神經(jīng)縱切圖(標(biāo)注所示，走形挺直，神經(jīng)外膜清晰) 圖4 患側(cè)異常坐骨神經(jīng)縱切圖(標(biāo)注所示，回聲減低不均勻，神經(jīng)外膜邊界欠清，局部走向迂曲，平行排列的神經(jīng)束膜顯示模糊)

2.2 梨狀肌綜合征患者超聲參數(shù)分析 梨狀肌綜合征患者患側(cè)梨狀肌厚度和坐骨神經(jīng)厚度均高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 梨狀肌綜合征患者超聲參數(shù)分析厚度/mm)

2.3 梨狀肌綜合征患者兩側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)厚度比值的ROC曲線分析 梨狀肌綜合征患者梨狀肌厚度比值(患側(cè)/健側(cè))診斷梨狀肌綜合征的AUC為0.840(95%可信區(qū)間：0.724～0.957)，厚度比值的cut-off值為1.17，敏感度為68.0%，特異度為82.5%。梨狀肌綜合征患者坐骨神經(jīng)厚度比值(患側(cè)/健側(cè))診斷梨狀肌綜合征的AUC為0.783(95%可信區(qū)間：0.645～0.920)，厚度比值的cut-off值為1.27，敏感度為64.2%，特異度為86.5%。見圖 5。

圖5 ROC曲線分析

2.4 參數(shù)組間與組內(nèi)的重復(fù)性檢驗(yàn) 隨機(jī)選取10例梨狀肌綜合征患者作為研究對象，同一醫(yī)師間隔5 min重復(fù)測量梨狀肌綜合征患者兩側(cè)坐骨神經(jīng)及梨狀肌厚度來進(jìn)行組內(nèi)重復(fù)性檢驗(yàn)，再由兩名不同工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別前后重復(fù)測量坐骨神經(jīng)及梨狀肌厚度進(jìn)行組間重復(fù)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示重復(fù)性均較好。見表2。

表2 所測數(shù)據(jù)的重復(fù)性檢驗(yàn)

3 討論

梨狀肌外形似梨形，屬于臀部的一塊肌肉，起于第2～4骶前孔外側(cè)緣，穿過坐骨大孔止于股骨大轉(zhuǎn)子，梨狀肌穿過坐骨大孔時(shí)，將坐骨大孔分為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔，其中，坐骨神經(jīng)由梨狀肌下孔出骨盆至臀部。梨狀肌損傷或解剖變異時(shí)易壓迫坐骨神經(jīng)，從而引起梨狀肌綜合征[11-12]。目前，尚無診斷梨狀肌綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要依靠體格檢查和排除診斷。近年來，超聲、肌電圖和磁共振成像等已被用于診斷梨狀肌綜合征。與其他影像學(xué)檢查相比，高頻超聲的應(yīng)用能夠觀察梨狀肌及坐骨神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化；可動(dòng)態(tài)觀察肌肉及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)過程的變化；由于梨狀肌肌內(nèi)膜含有豐富的毛細(xì)血管，當(dāng)梨狀肌病變時(shí)，超聲能夠觀察其內(nèi)部血流的變化，因此，超聲診斷梨狀肌綜合征具有其獨(dú)特的優(yōu)勢[13]。由于梨狀肌在解剖學(xué)上呈梨形，形狀不規(guī)則，很難用二維超聲準(zhǔn)確計(jì)算出的肌肉體積。Zhang等[14]提出利用橫截面積(cross sectional area，CSA)來評估梨狀肌的變化。然而，在梨狀肌掃描過程中，探頭的輕微移動(dòng)會導(dǎo)致CSA較大偏差，且可重復(fù)性差。利用坐骨大孔這一定位標(biāo)志，可清晰顯示梨狀肌縱切面，與測量CSA相比，在此切面梨狀肌厚度的測量更加簡單直觀。本研究重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，測量梨狀肌綜合征患者兩側(cè)坐骨神經(jīng)及梨狀肌厚度重復(fù)性均較好。因此，利用梨狀肌厚度變化來評估梨狀肌的改變更有意義，這與Garcia-Cruz等[15]的研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，梨狀肌綜合征患者中，34例出現(xiàn)患側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)較健側(cè)增厚，肌紋理顯示不清、內(nèi)部回聲減低及彩色血流增多等，因梨狀肌肌內(nèi)膜毛細(xì)血管比較豐富，當(dāng)各種急慢性損傷肌內(nèi)膜后導(dǎo)致肌肉內(nèi)出血水腫，使梨狀肌的厚度增加，回聲減低；正常肌束膜表現(xiàn)為高回聲，當(dāng)其受到損傷后，回聲減低的肌束膜與低回聲的肌束不易區(qū)分，超聲表現(xiàn)為肌紋理顯示不清。6例表現(xiàn)為患側(cè)梨狀肌較健側(cè)增厚，坐骨神經(jīng)厚度及內(nèi)部回聲未見差異，筆者推測可能有以下原因：首先，病變早期梨狀肌病理改變尚未導(dǎo)致坐骨神經(jīng)形態(tài)學(xué)發(fā)生改變；其次，病變時(shí)間較長，坐骨神經(jīng)受到反復(fù)牽拉導(dǎo)致神經(jīng)水腫不明顯，厚度變化不明顯。2例患者患側(cè)梨狀肌出現(xiàn)萎縮，測值較健側(cè)小，肌外膜增厚，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，可能因病變時(shí)間較長，纖維結(jié)締組織及膠原蛋白增生明顯，導(dǎo)致梨狀肌回聲增強(qiáng)。此外，本研究中有2例患者患側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)較健側(cè)未發(fā)生明顯變化，可能與解剖變異有關(guān)。Frolov等[16]研究表明，梨狀肌和坐骨神經(jīng)存在多種解剖學(xué)變異，當(dāng)坐骨神經(jīng)位置較深，受儀器分辨率的影響，超聲不易顯示其結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致假陰性。本研究通過梨狀肌綜合征患者兩側(cè)坐骨神經(jīng)厚度比值和梨狀肌厚度比值相比較，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)梨狀肌厚度比值對梨狀肌綜合征診斷更為適用，當(dāng)梨狀肌厚度比值≥1.17時(shí)，其AUC為0.840，具有較高的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果表明，二維超聲能夠清晰顯示梨狀肌及坐骨神經(jīng)，實(shí)時(shí)顯示肌肉、神經(jīng)的形態(tài)變化與相互間作用，深入了解梨狀肌及坐骨神經(jīng)解剖，組織胚胎學(xué)特點(diǎn)、病理生理變化等，將有利于解釋超聲圖像的改變，可為臨床醫(yī)師診斷梨狀肌綜合征提供重要的影像學(xué)支持。此外，超聲檢查能夠清楚地顯示梨狀肌與坐骨神經(jīng)及其與周圍組織的毗鄰關(guān)系，有利于明確坐骨神經(jīng)痛的病因。與其他影像學(xué)檢查相比，超聲具有方便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)、直觀性強(qiáng)等多項(xiàng)優(yōu)勢，易于在臨床甚至基層推廣；通過計(jì)算兩側(cè)梨狀肌厚度的比值，可有效避免不同個(gè)體間體型差異，提高梨狀肌綜合征患者的診斷率。雖然，本研究中超聲診斷梨狀肌綜合征得到了肯定，但仍有以下局限性，由于樣本量有限，根據(jù)臨床癥狀和體格檢查確定入組患者存在一定的選擇偏倚，且隨訪時(shí)間較短，未對治療后的影像學(xué)改變進(jìn)行評估，仍需后續(xù)研究進(jìn)一步確定高頻超聲診斷梨狀肌綜合征的效能。

綜上所述，高頻超聲檢查能清晰顯示梨狀肌及坐骨神經(jīng)，其超聲改變及兩側(cè)梨狀肌厚度的比值有助于診斷梨狀肌綜合征，為臨床提供更多的診斷信息。