欒海龍，王 宇，劉松波，劉憲民，韓文鋒

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷常好發(fā)于運(yùn)動(dòng)愛好者及軍人群體[1]。其損傷程度根據(jù)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)影像顯示可分為：Ⅰ級損傷，韌帶內(nèi)部撕裂而韌帶長度不變；Ⅱ級損傷，韌帶內(nèi)部撕裂伴隨韌帶長度改變；Ⅲ級損傷，即韌帶完全性斷裂[2]。目前，關(guān)于完全性ACL斷裂的治療方式以關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。而ACL部分損傷患者則因其傷后癥狀隱匿往往存在漏診的可能。這種慢性的韌帶部分損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)輕度的前向不穩(wěn)，從而引起慢性的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或并發(fā)其他關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，如繼續(xù)過度運(yùn)動(dòng)甚至繼發(fā)ACL完全性斷裂。膝關(guān)節(jié)輕度前方不穩(wěn)即使經(jīng)確診后其治療方法也多以保守治療為主[3-5]，往往療效并不顯著。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下ACL修復(fù)術(shù)治療膝關(guān)節(jié)輕度前向不穩(wěn)的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年5—12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科經(jīng)同一運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)主診醫(yī)師診斷為膝關(guān)節(jié)輕度前向不穩(wěn)的21例(21膝)患者為研究對象。所有患者均為男性，平均年齡(27.3±9.7)歲；均有膝關(guān)節(jié)輕度外傷及傷后膝關(guān)節(jié)輕度腫脹史，傷后一段時(shí)間內(nèi)未引起注意或明確診斷；術(shù)前查體表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)。所有患者均由同一手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)多年的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)史或輕度外傷史；(2)單側(cè)ACL損傷，對側(cè)膝關(guān)節(jié)正?；蜉p微損傷不影響患膝康復(fù)計(jì)劃；(3)臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛、“打軟腿”；(4)經(jīng)輔助檢查及查體提示如前所述。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)過伸>5°者；(2)MRI提示ACL完全斷裂者；(3)查體提示膝關(guān)節(jié)高度不穩(wěn)者，前抽屜試驗(yàn)(+++)，Lachman試驗(yàn)(+++)，軸移試驗(yàn)(+～+++)；(4)合并基礎(chǔ)疾病及全身狀況較差者,以及存在精神、心理疾病，不能配合治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 輔助檢查 (1)直接征象：ACL MRI表現(xiàn)為T1像ACL存在連續(xù)性但直徑增粗，T2像ACL張力改變、退變，后交叉韌帶迂曲等信號(圖1)。(2)間接征象：MRI表現(xiàn)主要包括半月板退變、損傷，股骨髁骨挫傷，X線影像表現(xiàn)為髁間棘增生等表現(xiàn)。1.3 體格檢查 膝關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)表現(xiàn)：前抽屜試驗(yàn)一度陽性(+)，Lachman試驗(yàn)二度陽性(++)，軸移試驗(yàn)(-)。

圖1 MRI檢查顯示左膝ACL部分損傷(a.ACL張力改變，PCL迂曲；b.ACL退變伴隨髁間窩積液) 圖2 膝關(guān)節(jié)鏡下顯示左膝ACL松弛表現(xiàn)及修復(fù)后表現(xiàn)(a.PL束松弛；b.修復(fù)后的ACL張力滿意) 圖3 相同層面MRI掃描結(jié)果(a.術(shù)前；b.術(shù)后，提示PL修復(fù)術(shù)后ACL張力滿意，走行區(qū)域連續(xù)性好)

1.4 研究方法 麻醉滿意后，于術(shù)前再次檢查膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)。所有患者膝關(guān)節(jié)于屈曲90°位支架固定，不扎止血帶。均取髕韌帶內(nèi)外側(cè)常規(guī)入路，關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況。針對ACL的評估，取膝關(guān)節(jié)“4字位”使ACL拉長，探查ACL的質(zhì)地、張力變化以及股骨止點(diǎn)部分的損傷情況，評估ACL股骨止點(diǎn)損傷情況(圖2)。如確定后外(posterolateral，PL)束明顯松弛并萎縮，清理增生的滑囊、顯露PL束止點(diǎn)，磨鉆適度打磨后，于PL束股骨止點(diǎn)植入3.5 mm帶線錨釘。使用過線縫合鉤縫合PL束殘端，于膝關(guān)節(jié)伸直位打結(jié)縫合，使PL束殘端緊縮縫合于其解剖止點(diǎn)，術(shù)后再次進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)，如轉(zhuǎn)為陰性，證明PL束修復(fù)有效。

術(shù)后處治及康復(fù)計(jì)劃：術(shù)后48 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，給予對癥治療藥物。膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭?，膝關(guān)節(jié)可于0～45°屈曲位活動(dòng)，2周內(nèi)禁止負(fù)重，僅進(jìn)行股四頭肌等長收縮和直腿抬高練習(xí)；2周后開始患肢部分負(fù)重，每周增加10°屈曲角度，6周可完全負(fù)重。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能評分及手術(shù)治療效果。通過Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)(anterior drawer test，ADT)[6]評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。通過IKDC 2000評分、Lysholm評分及Bristol膝關(guān)節(jié)評分[7-11]評估膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均進(jìn)行了完整隨訪，隨訪時(shí)間14 d至5個(gè)月。21例患者中，19例在4周內(nèi)恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)屈伸功能；2例屈曲至90°時(shí)膝關(guān)節(jié)受限，2個(gè)月后進(jìn)行下肢適應(yīng)性訓(xùn)練，4個(gè)月時(shí)基本恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)功能開始體育運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較：與術(shù)前比較，術(shù)后早期患者Lachman試驗(yàn)均轉(zhuǎn)為陰性，ADT試驗(yàn)無明顯改變，術(shù)后膝關(guān)節(jié)MRI中ACL信號張力改善明顯，走行區(qū)域信號均勻，連續(xù)性好(圖3)。膝關(guān)節(jié)功能比較：與術(shù)前比較，術(shù)后患者IKDC 2000評分、Lysholm評分、Bristol評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。所有患者術(shù)后均未發(fā)生感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、ACL再次撕裂等不良反應(yīng)。

表1 術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能比較評分/分)

3 討論

軍人群體需要在上級指令下完成訓(xùn)練任務(wù)，而運(yùn)動(dòng)愛好者則在熱情又缺乏有效指導(dǎo)的情況下容易過度運(yùn)動(dòng)，在這種情況下，這兩類特殊群體均存在膝關(guān)節(jié)過度疲勞的可能。這種長期疲勞不僅可能降低肌肉骨骼在運(yùn)動(dòng)時(shí)的協(xié)調(diào)性，從而誘發(fā)單次的ACL完全性斷裂，也容易誘發(fā)ACL反復(fù)的機(jī)械性損傷，從而導(dǎo)致部分性損傷。筆者檢索國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，軍人群體是疲勞性ACL損傷的常見易患群體，且年齡多介于18～40歲[12-13]。因此本研究納入21例現(xiàn)役軍人作為研究對象，軍齡4—10年。結(jié)合筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，軍人的ACL部分損傷并不少見，但由于其表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)輕度前向不穩(wěn)而常常漏診或被指導(dǎo)進(jìn)行關(guān)節(jié)制動(dòng)等保守治療。但保守治療效果滿意度較低，雖然經(jīng)過制動(dòng)后膝關(guān)節(jié)再發(fā)ACL完全性斷裂的概率降低，但少有患者能重返運(yùn)動(dòng)場。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下ACL修復(fù)術(shù)治療膝關(guān)節(jié)輕度前向不穩(wěn)的臨床療效。

近年來，對ACL在解剖學(xué)觀點(diǎn)上認(rèn)為其股骨止點(diǎn)是一個(gè)整體，構(gòu)成該韌帶結(jié)構(gòu)的纖維束有著不同的走向，而且，隨著膝關(guān)節(jié)屈曲角度的變化，韌帶的緊張部位也在變化[14]。但目前學(xué)術(shù)界普遍接受的理念是ACL分為前內(nèi)(anteromedial，AM)與PL兩束的概念，這對于ACL損傷的分類與治療的方法均有明顯的益處。ACL的AM束在屈膝位時(shí)緊張，而PL束在伸膝位時(shí)緊張。前者纖維呈弧形排列，在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)限制脛骨過度前移；而后者纖維呈直線排列，防止膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)過度后伸，兩束相互作用，維持限制脛骨前移及內(nèi)旋的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，以保持膝關(guān)節(jié)等長的功能性與恒定的張力[15-18]。筆者在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)，這種膝關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)的患者也多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)接近伸直狀態(tài)下的前向不穩(wěn)，因此，才在本研究設(shè)計(jì)初期納入患者擬定了如前所述的納入標(biāo)準(zhǔn)。單純的PL束損傷更容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)的表現(xiàn)，如Lachman試驗(yàn)二度陽性(++)，而非高度不穩(wěn)時(shí)的三度陽性(+++)。

對于ACL完全性斷裂，自體肌腱移植重建ACL是其治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而針對ACL部分損傷引起的膝關(guān)節(jié)輕度前向不穩(wěn)的治療，目前，國內(nèi)很多學(xué)者認(rèn)為行韌帶重建術(shù)是最可行的治療方法之一，韌帶重建時(shí)可最大可能保留剩余完整的韌帶[19-20]。而筆者認(rèn)為，國外學(xué)者對于ACL部分損傷的治療理念更加理性且具有連續(xù)性，如對于高度不穩(wěn)的膝關(guān)節(jié)建議行ACL加強(qiáng)重建術(shù)，而對于輕度不穩(wěn)表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行ACL修復(fù)術(shù)[5]。ACL修復(fù)術(shù)于20世紀(jì)七八十年代成為ACL損傷治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于5年隨訪時(shí)較高的再撕裂率逐漸被ACL重建術(shù)所取代[21]。但筆者認(rèn)為，前期的ACL修復(fù)術(shù)主要應(yīng)用于ACL完全性斷裂，且手術(shù)方式為切開手術(shù)，在當(dāng)時(shí)的歷史條件下再撕裂率較高可以預(yù)期。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及化與精準(zhǔn)化，ACL修復(fù)術(shù)仍有再度發(fā)揮作用的空間。另外，筆者的研究方法主要針對ACL部分損傷，且為PL束損傷的患者，一方面通過對PL束的修復(fù)可起到對AM束加強(qiáng)的作用；另一方面，這是由于ACL的纖維組織含有血管及大量機(jī)械感受器，修復(fù)后可恢復(fù)PL束張力與連續(xù)性膝關(guān)節(jié)本體感覺[22-23]。這兩者綜合作用可有效避免ACL完全性斷裂的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有進(jìn)行ACL修復(fù)術(shù)的患者術(shù)后大部分恢復(fù)效果滿意。而早期治療效果尤其突出，所有患者膝關(guān)節(jié)輕度前向不穩(wěn)的表現(xiàn)Lachman試驗(yàn)均由二度陽性(++)轉(zhuǎn)為陰性。另外，如ACL修復(fù)后再發(fā)撕裂，進(jìn)行ACL重建術(shù)時(shí)對于股骨隧道的選擇可以避開PL束解剖止點(diǎn)，因此，二次手術(shù)并不困難，即不影響后續(xù)治療的進(jìn)行。

本研究應(yīng)用的ACL修復(fù)技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、定位準(zhǔn)確、術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中首先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)檢查，通過膝關(guān)節(jié)“4字位”鏡下PL束的松弛、攣縮與滑膜代償性增生情況進(jìn)行ACL部分損傷的確診。隨即于PL束股骨解剖止點(diǎn)進(jìn)行剝離與骨面新鮮化，植入帶線錨釘或無結(jié)錨釘縫合PL束殘端至解剖止點(diǎn)，然后進(jìn)行Lachman試驗(yàn)的檢查確定縫合效果即可。本研究21例(21膝)患者術(shù)后均未發(fā)生感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、ACL再次撕裂等不良反應(yīng)，獲得了滿意的早期臨床效果。但本研究的不足之處是尚缺乏遠(yuǎn)期臨床隨訪，總體5年再撕裂發(fā)生率以及完全性斷裂發(fā)生率還需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下PL束股骨止點(diǎn)修復(fù)術(shù)的手術(shù)方式簡單、并發(fā)癥少，能有效改善膝關(guān)節(jié)輕度前向不穩(wěn)的癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的早期康復(fù)。但仍需通過大樣本的前瞻性研究對此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行研究。