于士劍， 王雪湖， 張 琳， 林微微， 崔 娓

（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 200040）

臂叢神經(jīng)損傷的病人常需行肋間神經(jīng)移位術(shù)等多次手術(shù)，而反復(fù)手術(shù)及炎癥刺激會產(chǎn)生慢性神經(jīng)病理性疼痛，其痛覺過敏和痛閾下降是較為普遍的問題[1]。另外，術(shù)前焦慮、機體應(yīng)激會使痛閾降低、增加疼痛的程度[2]，影響病人恢復(fù)。以往研究顯示針刺治療可有效緩解術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛。本研究采用針刺復(fù)合胸椎旁阻滯的多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)用于肋間神經(jīng)移位術(shù)病人的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究針刺復(fù)合胸椎旁阻滯麻醉減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量及不良反應(yīng)，探討針刺調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進內(nèi)啡肽的釋放、減少炎性因子的釋放，提高機體的免疫應(yīng)答。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年6月至2019年5月行全身麻醉下肋間神經(jīng)移位術(shù)的臂從神經(jīng)損傷病人90例，其中男71例，女19例，年齡18～60歲。經(jīng)上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準，病人及其家屬均簽署知情同意書。本研究不包括如下：①術(shù)前外傷氣胸史或腦外傷史，無法準確表達自主感覺；②暈針，無法針灸；③穴位局部或胸椎旁穿刺部位有皮膚感染及全身感染；④嚴重高血壓、糖尿病及心血管疾?。虎莶±硇苑逝郑w質(zhì)量指數(shù)＞35 kg/m2）；⑥凝血功能紊亂；⑦肝、腎功能不全；⑧精神疾??；⑨有慢性疼痛術(shù)前服用止痛藥。排除2例暈針的女性病人。

二、方法

（一）分組情況

招募符合上述條件的肋間神經(jīng)移位手術(shù)（即截取病人患側(cè)肋間神經(jīng)2～5根，將其移植到同側(cè)肢體的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)或肌皮神經(jīng)）病人共88例，采用隨機數(shù)字表法分為3組：使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（A組）、胸椎旁阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（B組）和胸椎旁阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛加用針刺（C組）。其中A組34例，B組28例，C組26例。

（二）鎮(zhèn)痛方法和麻醉

①A組在術(shù)畢時給予靜脈自控鎮(zhèn)痛；②B組在入室后行超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位胸椎旁阻滯，術(shù)畢時給予靜脈自控鎮(zhèn)痛；③C組病人除手術(shù)當日入手術(shù)室監(jiān)測后行胸椎旁阻滯、術(shù)畢給予PCIA靜脈自控鎮(zhèn)痛外，在術(shù)前1天針刺支溝、后溪、合谷、雙側(cè)內(nèi)關(guān)5個穴位。再使用低頻電子脈沖治療儀 （G9805-C，華佗牌上海醫(yī)用電子儀器廠理療分廠），電針參數(shù)為2/100 Hz疏密波，完全對稱雙向脈沖波。以病人清醒狀態(tài)能忍受但又不引起疼痛的最大刺激強度，電針持續(xù)20 min。

手術(shù)當天3組病人入手術(shù)室后均行常規(guī)監(jiān)測，快速順序誘導，靜脈注射丙泊酚（批號：18473033，B.Braun Melsungen AG，德國）2 mg/kg，芬太尼（批號：1180207，宜昌人福醫(yī)藥集團股份公司）3 μg/kg，羅庫溴銨（批號：180302，浙江仙琚制藥股份有限公司）0.6 mg/kg。予面罩吸氧、人工輔助通氣。可視喉鏡氣管插管后，連接Fabius GS麻醉機（Drager，德國），調(diào)設(shè)呼吸參數(shù)。氣管插管后采用微泵輸注瑞芬太尼（批號：6180210，宜昌人福醫(yī)藥集團股份公司）0.1 μg/（kg·min）復(fù)合七氟醚（批號：18012231，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）吸入維持（MAC≈1.0）。當循環(huán)發(fā)生明顯波動時：收縮壓＜80 mmHg（10.7 kPa）或收縮壓降低＞基礎(chǔ)值30%，予靜脈注射麻黃堿5～10 mg；若心率＜55 次/min，靜脈注射阿托品 0.25 mg。3組術(shù)后都給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛配制：芬太尼1 mg，用 0.9%氯化鈉稀釋至 100 mL，單次推注3 mL，不設(shè)基礎(chǔ)計量，鎖定時間為15 min。術(shù)前宣教，術(shù)后由病人根據(jù)疼痛情況自主按壓。

三、采血及處理

3組病人均分別于術(shù)前1天清晨空腹采血（T0），術(shù)后2 h采血（T2）。C組病人，除以上時段采血外，在針刺后1 d即手術(shù)當天術(shù)前采血（T1）。

采集新鮮外周血，每次3 mL。置于5 mL非抗凝離心管中，4℃冰箱靜置12 h。4℃、1 000 r/min離心20 min。取200 μL血清，分裝后-80℃冰箱保存。

四、檢測指標

采用ELISA法測定血漿β內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）、白細胞介素 6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子 α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、5 羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和皮質(zhì)醇濃度。按照試劑盒說明書操作，波長450 nm，用酶標儀測定光密度。 根據(jù)標準曲線計算 β-EP、IL-6、TNF-α、5-HT和皮質(zhì)醇濃度。

五、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布的組間多組均數(shù)比較采用方差單因素分析。符合正態(tài)分布的指標在不同治療時間點、各組均數(shù)比較采用配對t檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般情況

3組病人在性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American association of anesthesiologists，ASA） 分級、體重、身高、術(shù)中截取肋間神經(jīng)根數(shù)組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 3組病人一般資料（±s ）

表1 3組病人一般資料（±s ）

a）：各組間兩兩比較。

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二、3組病人自控鎮(zhèn)痛芬太尼用量及惡心嘔吐發(fā)生率比較

C組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的芬太尼用量少于A、B組（P＜0.05）；C組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于A、B組（P＜0.05）（見表 2）。

表2 3組病人術(shù)后自控鎮(zhèn)痛芬太尼用量及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的比較

三、3 組病人 T2的血清 β-EP、IL-6、TNF-α、5-HT、皮質(zhì)醇濃度比較

B組T2與A組相比，血清IL-6濃度顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C組病人血清中β-EP、IL-6、TNF-α和皮質(zhì)醇濃度變化具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 與A組比較，C組 β-EP升高，IL-6、TNF-α和皮質(zhì)醇濃度顯著降低（P＜0.05）。與B組相比，C組β-EP升高，皮質(zhì)醇濃度降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見圖 1）。

圖1 3組病人T2的血清β-EP、IL-6、TNF-α、5-HT和皮質(zhì)醇的濃度

四、C 組病人各期血清 β-EP、IL-6、TNF-α、5-HT和皮質(zhì)醇濃度比較

C組T1較T0，病人血清β-EP、5-HT和皮質(zhì)醇濃度顯著降低、IL-6濃度顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 T2與 T0各指標相比，β-EP、TNF-α、5-HT濃度都明顯降低，而IL-6濃度升高，差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。T2與T1各指標相比，血清TNF-α濃度顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見圖 2）。

圖2 C組病人不同時期血清β-EP、IL-6、TNF-α、5-HT和皮質(zhì)醇的濃度

討 論

肋間神經(jīng)移位術(shù)的手術(shù)切口大，常因神經(jīng)損傷出現(xiàn)慢性疼痛，即神經(jīng)病理性疼痛。有的病人甚至因為長期慢性疼痛，產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁和失眠等心理障礙。對于上肢手術(shù)全身麻醉的病人而言，選擇合適的鎮(zhèn)痛方式對減輕病人術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生都有著非常重要的意義，同時良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛還可直接提高病人的就醫(yī)舒適度和滿意度[2]。

有研究顯示超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀的胸椎旁阻滯，操作簡單易行，成功率高，鎮(zhèn)痛效果確切[3]。本研究對B組和C組實施超聲引導，同時聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位下單側(cè)胸椎（T4～T5）旁神經(jīng)阻滯。54例病人無一例發(fā)生氣胸、明顯低血壓、血管損傷等不良反應(yīng)，證明在超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位的雙重保障下，行胸椎旁阻滯的有效性和安全性。

針灸技術(shù)是我國醫(yī)學史上的珍貴遺產(chǎn)?；仡櫺匝芯勘砻?，針刺鎮(zhèn)痛技術(shù)可有效緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的術(shù)后疼痛[4]。張云霄等[5]指出對胸腔鏡肺癌根治術(shù)病人在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后行3次針刺的針藥復(fù)合麻醉，針刺組病人術(shù)后6 h惡心嘔吐評分明顯低于未使用針刺組，且術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛舒芬太尼的用藥量也明顯減少。有研究表明，電針刺激合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴和三陰交穴位可抑制瑞芬太尼麻醉誘發(fā)痛覺過敏，其機制可能與電針刺激增加內(nèi)源性β-EP的釋放有關(guān)[6]。筆者以往的研究也證實針刺可使血漿內(nèi)β-EP的含量增加[7]。本研究顯示，C組經(jīng)過術(shù)前1 d 20 min的針刺預(yù)防性鎮(zhèn)痛后，體內(nèi)β-EP含量較A組顯著升高（P＜0.05），驗證該結(jié)論。本研究顯示，C組靜脈自控鎮(zhèn)痛的芬太尼總量明顯少于B組和A組，差異有統(tǒng)計學意義。說明采用針刺復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)起到協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時間可持續(xù)18 h以上。然而，在術(shù)后24 h，比較3組病人鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計學意義，可能原因為病人已過急性疼痛期，疼痛逐漸減輕。

IL-6是一種促炎癥因子，其是由多種淋巴細胞和非淋巴細胞分泌而產(chǎn)生，在擇期手術(shù)中是組織創(chuàng)傷嚴重程度的重要標志，也是全身炎性反應(yīng)發(fā)生的重要因素。筆者以往的研究也證實針刺可減少IL-6的釋放[7]。本研究也得到相似結(jié)果，顯示術(shù)后A組的IL-6濃度明顯升高，B組和C組升高并不明顯。提示針刺可有效抑制促炎性因子的釋放，從而減輕機體的炎癥反應(yīng)。

TNF-α也是一種促炎細胞因子，能直接與其受體上的TNF-R1/R2結(jié)合，從而觸發(fā)一系列較復(fù)雜的反應(yīng)。激活痛覺傳入纖維下游信號的轉(zhuǎn)導通路、受體以及離子通道；誘發(fā)IL-6等其他炎性因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子和緩激肽的產(chǎn)生與釋放，進而改變神經(jīng)突觸可塑性，在轉(zhuǎn)變生長時呈增強狀態(tài)，從而導致對刺激異常敏感[8]。鞘內(nèi)注射TNF-α抑制劑顯著改善大鼠脊神經(jīng)結(jié)扎誘導的神經(jīng)病理性痛，其機制與抑制脊髓背角IL-1β、IL-6和TNF-α等炎性細胞因子的表達有關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后C組的TNF-α濃度明顯低于A組，且通過對C組病人T0、T1和T2的血清TNF-α，進行數(shù)據(jù)采集和分析，顯示血清TNF-α濃度降低。針刺可顯著抑制血清TNF-α濃度。因此，血清中促炎性細胞因子水平的下調(diào)，也許是針刺治療神經(jīng)病理性疼痛的機制之一。

5-HT又名血清素，最早是從血清中發(fā)現(xiàn)，在體內(nèi)分布廣[9]。5-HT作為單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，其對疼痛具有重要的調(diào)節(jié)作用[10]。有研究證實，針刺治療大鼠疼痛模型可使大鼠腦干以及大腦皮層的5-HT含量升高，并持續(xù)30 min以上，說明針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能與腦內(nèi)的5-HT含量變化有著密切的聯(lián)系[11-13]。本研究結(jié)果顯示，C組病人的血清5-HT濃度略升高，說明針刺可能通過啟動神經(jīng)傳遞介質(zhì)、5-HT等多種因子分泌，促進體內(nèi)5-HT的釋放或合成，介導局部免疫作用；然而與A組、B組病人5-HT相比，差異無統(tǒng)計學意義，可能與檢測的時間窗口和干預(yù)頻次有關(guān)。筆者還發(fā)現(xiàn)C組病人T1和T2的血清5-HT濃度較T0有所下降。韓知忖等[14]研究也顯示針刺降低病人血清5-HT濃度。推測本研究根據(jù)中醫(yī)臟腑的經(jīng)絡(luò)辨證理論，選手厥陰心包經(jīng)——內(nèi)關(guān)穴，主取其寧心、理氣、安神的功效，在提高痛閾的同時可緩解病人術(shù)前緊張焦慮情緒，從而調(diào)控5-HT的代謝。在整個麻醉和手術(shù)過程中有著活躍的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激刺激導致的神經(jīng)內(nèi)分泌改變[15]，可導致血壓、心率升高，皮質(zhì)醇分泌增多。術(shù)后強烈的疼痛刺激可導致體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌失衡，大量皮質(zhì)醇分泌，可達到正常濃度的3～5倍。所以通過測定皮質(zhì)醇濃度可判斷整個手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的劇烈程度[16]。合理使用麻醉藥品和技術(shù)可有效控制手術(shù)的應(yīng)激[17-18]。有研究表明，針刺可調(diào)控體內(nèi)兒茶酚胺[19]，降低皮質(zhì)醇和血糖[20]，從而增強機體免疫，減少應(yīng)激反應(yīng)。圍術(shù)期針刺可調(diào)控機體的交感神經(jīng)系統(tǒng)，既能防止血壓過高，又能預(yù)防血壓過低，起到雙向調(diào)節(jié)作用，從而維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[21-22]。本研究結(jié)果顯示，針刺后C組皮質(zhì)醇含量下降，但術(shù)后2 h并未觀察到針刺對于病人血清皮質(zhì)醇含量的遠期效應(yīng)；然而相對于單純使用靜脈自控鎮(zhèn)痛及聯(lián)合椎旁阻滯，術(shù)前加用針刺，能更好控制血清皮質(zhì)醇濃度。

中醫(yī)認為針灸是調(diào)節(jié)虛實、平衡陰陽，使經(jīng)絡(luò)運行、血氣順暢。刺激腦部產(chǎn)生EP，從而起到抑制、緩解疼痛的作用。不但可抵御病毒，還可傳到感應(yīng)正常的生理功能等。本研究選取手陽明大腸經(jīng)中的合谷穴，據(jù)中醫(yī)“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，具有疏風清熱、醒腦開竅、鎮(zhèn)痛通絡(luò)之功效[23]；選取手厥陰心包經(jīng)中的內(nèi)關(guān)穴，具有寬胸安神、和胃止痛、降逆止吐等作用[24]；選取手少陽三焦經(jīng)的支溝穴，能理氣解郁、通絡(luò)解熱，可治脅肋痛、腰背痛[25]；選取手太陽小腸經(jīng)中的后溪穴，取其清心安神、通經(jīng)活絡(luò)之功效。因腧穴的主要生理功能是輸注臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，促進體表與體內(nèi)臟腑的聯(lián)系，循經(jīng)治療遠隔部位的器官、臟腑、組織的病癥。本研究取4組腧穴同時作用，可鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、改善術(shù)前焦慮和降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生等[26]。本研究C組病人未發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐，滿意度高。

綜上所述，針刺復(fù)合超聲引導和神經(jīng)刺激儀定位胸椎旁阻滯技術(shù)，應(yīng)用于肋間神經(jīng)移位術(shù)病人，通過多層次、多靶點、多途徑發(fā)揮效應(yīng)，不但可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，降低血清促炎性細胞因子的表達，調(diào)動神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與機體免疫應(yīng)答，并有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，加速圍術(shù)期康復(fù)，提高病人的滿意度。本研究不能完全排除圍術(shù)期病人受到多重不可控因素的影響。針刺鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)血清促炎性細胞因子后，將如何影響后續(xù)效應(yīng)通路的作用機制，及針刺對5-HT在不同組織中產(chǎn)生和代謝的相關(guān)機制，以及多模式鎮(zhèn)痛方式參與病人的免疫調(diào)節(jié)是否可縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用，還需進一步研究。