沐 陽， 陳 欣

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科，江蘇 常州 213003）

創(chuàng)傷是外界機(jī)械因素等導(dǎo)致人體組織或器官 的連續(xù)性或完整性遭到破壞。嚴(yán)重創(chuàng)傷是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人類死亡的重要原因之一[1]。多發(fā)傷病人易出現(xiàn)感染和敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，死亡率高，預(yù)后差。若能對(duì)多發(fā)傷病人的病情作出及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估并采取有效的措施，則能較大程度地挽救生命。血漿降鈣素原（procalcitonin，PCT）及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是反映損傷嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。既往許多研究發(fā)現(xiàn)血漿PCT及CRP水平在創(chuàng)傷病人中顯著提高[2-4]。本研究回顧性分析我院331例多發(fā)傷病人入院24 h內(nèi)血漿PCT及CRP變化，探索其對(duì)多發(fā)傷病人預(yù)后的判斷價(jià)值。

資料和方法

一、病例的選擇

回歸性分析2016年1月至2019年12月我院急診科收治入院的385例多發(fā)傷病人的臨床資料。病人包括如下：①＞14歲；②多發(fā)傷，診斷采用1994年全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于多發(fā)傷的標(biāo)準(zhǔn)[5]；③入院前未接受任何治療；④受傷后24 h內(nèi)入院。病人不包括如下：①伴有其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤以及心、肺和腦疾??；②臨床資料不完整、自行出院或拒絕治療；③入院1周內(nèi)死亡。最終331例多發(fā)傷病人進(jìn)入本研究，其中男性多于女性（247比84）。所有檢查、檢驗(yàn)及搶救治療措施均獲得病人及其家屬的知情同意，所有病人均按創(chuàng)傷治療指南進(jìn)行治療[6]。

二、觀察的指標(biāo)及方法

病人入院均詳細(xì)記錄性別、年齡、損傷部位、受傷原因和基本生命體征（體溫、血壓、呼吸、心率和脈搏）等。病人入院行實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體（ddimers，D-D）、纖維蛋白原、肝功能指標(biāo)[總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （aspartate aminotransferase，AST）]、 血糖（glucose，Glu）、血肌酐（serum creatinine，Crea）、肌酸激酶 （creatine kinase，CK）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、CRP和PCT等。按入院第28天的生存結(jié)局，分為生存組和死亡組。最后根據(jù)PCT 分為＜0.5 μg/L、0.5～2.0 μg/L 和＞2.0 μg/L 三組，比較三組病人的死亡率及CRP。同樣，按CRP分為＜10.0 mg/L、10.0～50.0 mg/L 和＞50.0 mg/L 三組，比較三組病人的死亡率及PCT。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由SPSS 22.0版本及R語言（http://www.r-project.org/）的pROC包完成。計(jì)量資料若滿足正態(tài)分布或方差齊，則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析。不滿足正態(tài)分布或方差不齊資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距 [M（Q25,Q75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)比較PCT分組及CRP分組病人死亡率的變化趨勢(shì)。兩變量間關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析PCT與CRP單獨(dú)及兩者聯(lián)合對(duì)多發(fā)傷病人發(fā)生死亡的預(yù)測(cè)能力。通過計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）來比較死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能。P＜0.05（雙側(cè)）為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人一般資料及入院血液檢查比較

生存組306例（92.4%），死亡組25例（7.6%）。表1比較生存組與死亡組病人的基本情況和血液指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)死亡組病人收縮壓、舒張壓、血紅蛋白（hemoglobin,Hb）和 ALB 低于生存組（P＜0.05）。死亡組病人心率、PT、D-D、ALT、AST、Glu、Crea、CK、 血乳酸、LDH、CRP及PCT均高于生存組（P＜0.05）。兩組受傷方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 病人基本情況和血液檢查結(jié)果

二、PCT分組病人的死亡率、CRP值比較

PCT＜0.5 μg/L、0.5～2.0 μg/L 和＞2.0 μg/L 的病人數(shù)分別為207例、104例和20例。三組病人的死亡率分別為3.86%、7.69%和45.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001）。趨勢(shì)性檢驗(yàn)結(jié)果為Ptrend＜0.001，表明隨著PCT升高，病人死亡率逐漸升高。隨著病人PCT升高，CRP逐漸升高，其中位值分別為8.12 mg/L、9.80 mg/L和9.97 mg/L，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（見表2）。

表2 PCT分組病人死亡率、CRP值的比較

三、CRP分組病人的死亡率、PCT值比較

三 組 CRP＜10 mg/L、10.0～50.0 mg/L 和 ＞50.0 mg/L的病人分別為200例、118例和13例。三組病人的死亡率分別為3.50%、11.02%和38.46%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。隨著CRP升高，病人死亡率也逐漸升高，趨勢(shì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示Ptrend＜0.001。此外，隨著病人CRP升高，病人的PCT值也逐漸升高，三組病人PCT的中位值分別為 0.22 μg/L、0.39 μg/L 和 0.74 μg/L， 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）（見表3）。

表3 CRP分組病人的死亡率、PCT值的比較

四、PCT與CRP值的相關(guān)性分析

圖1是多發(fā)傷病人血漿PCT與CRP值的Pearson相關(guān)關(guān)系圖，PCT與CRP呈現(xiàn)正相關(guān)。即隨著多發(fā)傷病人血漿PCT升高，血漿CRP值也隨之升高。Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.176，P=0.001，顯示兩者為正相關(guān)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 PCT與CRP值的相關(guān)散點(diǎn)圖（r=0.176，P=0.001）

五、PCT與CRP單獨(dú)及兩者聯(lián)合對(duì)多發(fā)傷病人發(fā)生死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

筆者分別繪制了 PCT、CRP以及 PCT聯(lián)合CRP預(yù)測(cè)多發(fā)傷病人發(fā)生死亡的ROC曲線（見圖2）。發(fā)現(xiàn)PCT聯(lián)合CRP的ROC曲線距離右下角最遠(yuǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力最優(yōu)。表4列出三條曲線的AUC 值，PCT的 AUC 值 為 0.795，95%CI:0.692～0.897，CRP 的 AUC 值 為 0.733，95%CI:0.635～0.831，PCT聯(lián)合 CRP的 AUC 值為 0.874，95%CI:0.844～0.901。PCT聯(lián)合CRP對(duì)多發(fā)傷病人發(fā)生死亡的預(yù)測(cè)效能較好（AUC超過0.85），且相對(duì)于單一指標(biāo)，預(yù)測(cè)效能明顯提升。

表4 PCT與CRP及兩者聯(lián)合對(duì)病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 PCT與CRP及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)病人預(yù)后ROC曲線

討 論

從公共衛(wèi)生的角度來看，創(chuàng)傷仍是重要的死亡原因[7]。多發(fā)傷是由同一個(gè)致傷因子導(dǎo)致的至少兩處解剖部位發(fā)生的創(chuàng)傷，損傷重，危害大。隨著工業(yè)化進(jìn)程加速，多發(fā)傷比重逐漸增大，對(duì)病人的生命造成嚴(yán)重的威脅。

多發(fā)傷病人與手術(shù)病人相似，在術(shù)后早期或創(chuàng)傷后早期便出現(xiàn)PCT、CRP和其他血清學(xué)檢查指標(biāo)的升高，提示機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。這與敗血癥或感染無關(guān)[8-11]。PCT是反映人體感染嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，但近年來越來越多的研究表明，PCT作為急性期炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，反映病人損傷的輕重程度，判斷預(yù)后[12-13]。CRP是由肝臟合成的急性非特異性炎癥標(biāo)志物，與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān)。研究報(bào)道，嚴(yán)重多發(fā)傷病人早期血清CRP已出現(xiàn)明顯升高[14]。

本研究分析331例多發(fā)傷病人入院時(shí)血漿PCT及CRP變化，發(fā)現(xiàn)其血漿PCT和CRP升高，且在死亡組病人中更明顯。PCT與CRP升高導(dǎo)致死亡率上升增加。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示兩者在創(chuàng)傷病人中呈正相關(guān)。另外，PCT聯(lián)合CRP對(duì)多發(fā)傷病人的死亡預(yù)測(cè)能力優(yōu)于單一指標(biāo)。

創(chuàng)傷導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)炎癥反應(yīng)。即使無感染，創(chuàng)傷也會(huì)導(dǎo)致血漿PCT升高，且升高程度與損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)[15]。校建波等[2]對(duì)56例多發(fā)傷病人入院24 h內(nèi)血清PCT行回歸分析，發(fā)現(xiàn)死亡病人的PCT濃度顯著高于生存病人，且PCT與損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。國外研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后早期PCT和CRP在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中均升高，且高水平的PCT與各種并發(fā)癥（包括敗血癥和感染）的發(fā)生頻率呈正相關(guān)。因此，這部分病人更易發(fā)生死亡[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著多發(fā)傷病人血漿PCT升高，死亡率也逐漸升高，血漿PCT可用來判斷預(yù)后。

目前關(guān)于多發(fā)傷病人CRP變化的研究較少。且與PCT相比，缺乏不同創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和不同創(chuàng)傷類型病人CRP改變的報(bào)道及詳細(xì)數(shù)據(jù)。Meisner等[16]研究發(fā)現(xiàn)在多發(fā)傷病人中，PCT與CRP的升高存在差異。即大多數(shù)病人PCT僅輕度升高，在創(chuàng)傷后1～2 d達(dá)到峰值，此后迅速下降，而CRP在創(chuàng)傷后一直緩慢增加。張頻捷[17]發(fā)現(xiàn)有多器官功能障礙綜合征表現(xiàn)的多發(fā)傷病人CRP明顯升高。多器官功能障礙綜合征是嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥，是多發(fā)傷病人致死的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷病人血漿CRP升高增加創(chuàng)傷病人的死亡率。

本研究存在許多不足，如研究樣本偏少且來自單一中心，未動(dòng)態(tài)觀察、記錄多發(fā)傷病人PCT和CRP的連續(xù)變化情況。

綜上所述，PCT及CRP可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)用來判斷多發(fā)傷病人傷情嚴(yán)重程度及預(yù)后的好壞。PCT和CRP升高常提示病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，通過監(jiān)測(cè)病人PCT和CRP值的變化可全面地評(píng)估病人的病情嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，早期為醫(yī)師提供醫(yī)療決策和治療指導(dǎo)的依據(jù)，并及時(shí)采取干預(yù)措施，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。