薛冰艷，顧丹陽，張心瑞，朱國琴

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年消化科，江蘇 南京210029

小腸因其解剖位置位于胃和結(jié)腸之間，長度較長，活動性大，位置多變，且腸壁薄弱，曾被認為是普通內(nèi)鏡檢查無法觸及的“盲區(qū)”，導致小腸疾病的診治較食管、胃和結(jié)直腸疾病更為困難。隨著2001年雙氣囊小腸鏡（double balloon enteroscopy，DBE）在日本問世，2003年進入中國臨床，結(jié)合經(jīng)口與經(jīng)肛的方式進鏡后，全小腸的直觀檢查得以實現(xiàn)，除檢查外，DBE還可以進行治療性操作［1］。2018年10月，由中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會第七屆委員會小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡學組制訂的《中國小腸鏡臨床應(yīng)用指南》（以下簡稱《指南》）正式發(fā)表［2］，《指南》指出，DBE可以完成多種小腸疾病的治療，包括小腸息肉切除術(shù)［3］、小腸異物（如膠囊內(nèi)鏡等）取出術(shù)［4］、小腸血管病變治療術(shù)［5］、小腸狹窄擴張術(shù)［6］以及手術(shù)后消化道解剖結(jié)構(gòu)改變患者的經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影［7］等。本研究以南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院接受DBE檢查和治療的244例懷疑小腸疾病的患者為研究對象，回顧性評價和分析其臨床診治效果，旨在探討DBE在小腸疾病臨床診治中的安全性和應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2019年1月—2020年7月期間因懷疑小腸疾病在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院行DBE檢查的244例患者的臨床資料，包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)、進鏡方式、進鏡深度、內(nèi)鏡陽性發(fā)現(xiàn)、診斷、治療性操作、并發(fā)癥等指標。如患者在研究期間進行了多次DBE操作，僅分析第1次操作情況。納入標準：參照《中國小腸鏡臨床應(yīng)用指南》相關(guān)標準，結(jié)合電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振檢查（magnetic resonance，MR）、膠囊內(nèi)鏡、胃鏡和結(jié)腸鏡檢查，診斷考慮潛在小腸出血、疑似克羅恩病、不明原因腹瀉、疑似小腸腫瘤或增殖性病變、已確診的小腸病變治療后復(fù)查，以及部分小腸疾病的治療，如小腸息肉切除、小腸異物取出、內(nèi)鏡下止血等［2］。排除標準：①患有嚴重心腦血管疾病、嚴重肺功能不全、凝血功能障礙、有嚴重出血傾向、合并其他系統(tǒng)嚴重疾病，經(jīng)評估后無法行DBE檢查的患者；②完全性小腸梗阻無法行腸道準備的患者；③有多次腹部手術(shù)史者；④孕婦或＜12歲的兒童；⑤拒絕接受DBE檢查的患者。最終納入行DBE檢查的患者244例，其中，男155例，女89例，平均年齡（44.2依16.6）歲，所有患者共進行259例次DBE操作，其中15例患者同時行經(jīng)口和經(jīng)肛DBE。所有患者及家屬均同意進行DBE檢查，并簽署知情同意書。

1.2 方法

本研究采用的儀器為EN-580T雙氣囊小腸鏡（Fujinon公司，日本）、圖像處理器、PB-30氣囊控制器等，內(nèi)鏡長度為2 000 mm，附帶氣囊的外套管長度為1 450 mm，內(nèi)徑10.80 mm，外徑13.20 mm，CO2氣泵，應(yīng)用小腸鏡時所需的圈套器、推送器、注射器、鈦夾等。

操作前對所有患者進行血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，檢查前1 d低纖維飲食，晚餐后禁食，經(jīng)口DBE檢查者禁食8～12 h，禁水4～6 h；經(jīng)肛DBE檢查者在檢查前4～6 h開始服用腸道清潔劑（復(fù)方聚乙二醇），2 h內(nèi)服用完畢。對于不完全性腸梗阻的患者，應(yīng)在解除梗阻并完成腸道準備后進行小腸鏡檢查。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查（CT、MR等）結(jié)果決定進鏡方式。小腸鏡檢查前，需由麻醉醫(yī)師做好評估工作，經(jīng)口DBE檢查建議氣管插管麻醉以避免誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生，經(jīng)肛DBE檢查只需靜脈麻醉，但當患者存在胃潴留或腸梗阻時，也需要氣管插管。檢查期間需要對患者進行氧飽和度監(jiān)測和心電監(jiān)測。術(shù)前檢查機器設(shè)備、外套管、氣囊、氣泵等設(shè)備的完好性和氣密性，必要時進行更換。操作前簽署知情同意書，充分告知患者及患者家屬小腸鏡檢查的益處和風險［2］。

患者取左側(cè)臥位，操作者左手持鏡，右手進鏡，將內(nèi)鏡前端的氣囊充氣，使內(nèi)鏡不易滑動，然后將外套管沿鏡身滑入腸道，接著將外套管前端的氣囊充氣。此時，兩個氣囊均處于充氣狀態(tài)，內(nèi)鏡、外套管、腸壁已相對固定，同時拉直內(nèi)鏡和外套管，使其處于伸直狀態(tài)，然后將內(nèi)鏡前端的氣囊放氣，鏡身緩慢向前插入，最大程度進鏡后，再次將內(nèi)鏡前端的氣囊充氣，使內(nèi)鏡不易滑動，然后將外套管氣囊放氣并沿鏡身繼續(xù)向前滑動。重復(fù)上述充氣、放氣和“推-拉”動作，使小腸鏡盡量插入深部小腸。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，其中連續(xù)變量如年齡、手術(shù)時間、切除病變面積等如呈正態(tài)分布，則以均數(shù)依標準差（±s）表示，否則以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25～P75）］表示；分類變量采用例數(shù)和百分比表示。組間連續(xù)變量的比較采用獨立樣本t檢驗，組間分類變量的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征

244例符合納排標準的患者中，男155例（63.5%），女89例（36.5%），平均年齡為（44.2依16.6）歲，經(jīng)口組的年齡大于經(jīng)肛組［（48.1依16.1）歲vs.（40.0依16.2）歲，P＜0.001］。入院時主訴包括腹痛（126例，51.6%）、腹瀉（18例，7.4%）、肛周膿腫或肛瘺（9例，3.7%）、消化道出血（55例，22.5%）以及其他如惡心、嘔吐、腹脹、乏力、體重下降、腫瘤標志物升高等（36例，14.8%）（表1）。

2.2 DBE檢查發(fā)現(xiàn)的小腸病變情況

244例研究對象共進行了259次雙氣囊小腸鏡檢查，經(jīng)口DBE檢查135例次，經(jīng)肛DBE檢查124例次，其中15例患者由于病情的原因，需要同時行經(jīng)口、經(jīng)肛小腸鏡檢查。經(jīng)口DBE進鏡深度為（216.2依60.9）cm，經(jīng)肛DBE進鏡深度為（128.4依54.3）cm（經(jīng)口DBE計算進鏡最遠處距幽門距離，經(jīng)肛DBE計算進鏡最遠處距回盲瓣或吻合口距離），經(jīng)口DBE進鏡深度大于經(jīng)肛DBE［（216.2依60.9）cmvs.（128.4依54.3）cm，P＜0.001］。259例次操作中，40例次操作在小腸中無陽性發(fā)現(xiàn)，219例次操作有陽性發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口和經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡比較，兩組之間陽性發(fā)現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學意義（86.7%vs.82.3%，P=0.327）。119例次（45.9%）操作發(fā)現(xiàn)糜爛、潰瘍、瘢痕或炎癥，21例次（8.1%）操作發(fā)現(xiàn)息肉，24例次（9.3%）操作發(fā)現(xiàn)腫瘤或腫塊，6例次（2.3%）發(fā)現(xiàn)血管畸形，9例次（3.5%）發(fā)現(xiàn)小腸憩室，36例次（13.9%）發(fā)現(xiàn)狹窄，4例次（1.5%）發(fā)現(xiàn)淋巴管擴張。經(jīng)口DBE腫瘤或腫塊的發(fā)現(xiàn)率高于經(jīng)肛DBE，而經(jīng)肛DBE糜爛、潰瘍、瘢痕或炎癥的發(fā)現(xiàn)率高于經(jīng)口DBE，其余差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.3 DBE檢查發(fā)現(xiàn)的小腸外病變情況

經(jīng)口和經(jīng)肛DBE對小腸外病變的發(fā)現(xiàn)率比較，經(jīng)肛DBE肛周膿腫的發(fā)現(xiàn)率高，經(jīng)口DBE炎癥、潰瘍的發(fā)現(xiàn)率高，其中肛周膿腫4例次（1.5%），小腸外發(fā)現(xiàn)炎癥、潰瘍33例次（12.7%），腫瘤或腫塊3例次（1.2%），憩室1例次（0.4%），息肉15例次（5.8%），結(jié)腸黑變病2例次（0.8%）（表1）。

表1 患者基本臨床資料和內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)情況分析

2.4 DBE診斷

244例患者的DBE診斷包括：克羅恩病64例，黑斑息肉綜合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）9例，小腸息肉12例，小腸憩室9例，血管畸形6例，缺血性腸病1例，小腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，脂肪瘤1例，管狀腺瘤2例，間質(zhì)瘤8例，淋巴瘤6例，腺癌4例，異位胰腺4例，結(jié)締組織病2例，嗜酸性粒細胞性胃腸炎2例，腸結(jié)核3例，胃腸功能紊亂8例，結(jié)腸黑變病2例，消化性潰瘍16例，非特異性炎癥84例。其中1例患者經(jīng)口DBE發(fā)現(xiàn)小腸脂肪瘤，經(jīng)肛DBE發(fā)現(xiàn)小腸管狀腺瘤。

2.5 DBE的治療性操作

DBE的治療性操作包括活檢36例次（13.9%），內(nèi)鏡治療如EMR、APC和鈦夾縫合術(shù)16例次（6.2%），內(nèi)鏡下止血2例次（0.8%），膠囊內(nèi)鏡取出1例次（0.4%）。

2.6 DBE的相關(guān)并發(fā)癥

接受DBE檢查和治療的患者并發(fā)癥均為輕～中度，共發(fā)生并發(fā)癥6例，發(fā)生率為2.5%，其中發(fā)熱2例（0.8%），腹部不適者4例（1.6%），保守治療后好轉(zhuǎn)，無嚴重并發(fā)癥及操作相關(guān)死亡病例發(fā)生。

3 討論

DBE對于小腸疾病的診斷和治療發(fā)揮了重要作用，能夠檢查整個小腸，同時進行活檢和治療［8］。DBE對小腸疾病的診斷率為82.4%～86.8%，它可以對使用其他檢查如膠囊內(nèi)鏡、CT、MR等發(fā)現(xiàn)的病變進行鑒別診斷，并進行活檢取樣，同時對部分小腸疾病進行治療（如狹窄擴張、異物取出和止血治療等）［9］。DBE的進鏡途徑分為經(jīng)口和經(jīng)肛兩種，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查及胃腸鏡檢查確定進鏡途徑，必要時同時進行經(jīng)口和經(jīng)肛DBE檢查。一般來說，對于懷疑空腸病變者（臨床表現(xiàn)主要為黑便，膠囊內(nèi)鏡提示時間指數(shù)≤0.6，小腸三維CT/MR提示病變位于空腸），建議首次小腸鏡檢查選擇經(jīng)口進鏡途徑；對于懷疑回腸病變者（臨床表現(xiàn)主要為便血，膠囊內(nèi)鏡提示時間指數(shù)＞0.6，小腸三維CT/MR提示病變位于回腸），建議首次小腸鏡檢查選擇經(jīng)肛進鏡途徑［10］。同時也可根據(jù)疾病的好發(fā)部位進行選擇，例如懷疑克羅恩病時，由于其好發(fā)于回腸，故首選經(jīng)肛進鏡，而PJS（息肉好發(fā)于空腸）可選擇經(jīng)口進鏡。

本研究中，患者主訴為腹痛和消化道出血，依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查選擇進鏡方式，分為經(jīng)口組和經(jīng)肛組。經(jīng)口DBE進鏡深度大于經(jīng)肛DBE，與其他研究一致［11-12］。本研究中，小腸疾病的陽性發(fā)現(xiàn)率為84.56%，而在2017年Kim等［12］的研究中，陽性發(fā)現(xiàn)率為67.1%，本研究陽性率較高，考慮與術(shù)前嚴格把握適應(yīng)證有關(guān)。小腸病變中，經(jīng)肛DBE糜爛、潰瘍、瘢痕或炎癥的發(fā)現(xiàn)率高于經(jīng)口DBE，筆者認為這與本院收治的克羅恩病患者較多、病變多位于回腸有關(guān)。經(jīng)口DBE腫瘤或腫塊的發(fā)現(xiàn)率高于經(jīng)肛DBE，息肉、血管畸形、憩室、狹窄、淋巴管擴張的發(fā)現(xiàn)率基本相近。小腸外病變中，由于肛周膿腫只能通過經(jīng)肛途徑診斷，因此經(jīng)肛DBE肛周膿腫的發(fā)現(xiàn)率高，而消化性潰瘍主要發(fā)生于胃和十二指腸，因而經(jīng)口DBE炎癥和潰瘍的發(fā)現(xiàn)率更高，其余各類型病變的檢出率無明顯差異。

小腸息肉的常用治療方法是外科手術(shù)，然而對于多發(fā)性小腸息肉，單次手術(shù)不足以切除所有息肉，進一步手術(shù)可能導致短腸綜合征、腸粘連、腸梗阻、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)提供了另一種治療方法，特別是對于多發(fā)性息肉，可以多次進行分期切除息肉。在本研究中，16例患者接受了內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹部不適，保守治療后好轉(zhuǎn)。有學者研究表明，接受內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的患者可能會出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，息肉體積越大，并發(fā)癥的發(fā)生率越高［13］。在其他研究中，DBE也能為小腸出血提供內(nèi)鏡下治療，除了使用金屬夾止血外，還可以使用氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）止血及黏膜下注射腎上腺素止血［14-15］。

接受DBE檢查和治療的患者并發(fā)癥均為輕～中度，保守治療后好轉(zhuǎn)，無嚴重并發(fā)癥及操作相關(guān)死亡發(fā)生。Pinho等［15］報道，小腸鏡麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0.85%（包括低氧血癥、心動過緩、嘔吐），穿孔發(fā)生率為0.28%，胰腺炎發(fā)生率為0.19%。研究表明，部分患者接受經(jīng)口DBE檢查后，因輸注氣體過多導致腸腔內(nèi)壓力過高，導致急性胰腺炎［16］。亦有學者認為，胰腺炎并發(fā)癥的主要原因是外套管反復(fù)摩擦十二指腸乳頭、牽拉腸系膜引起胰腺微循環(huán)障礙所致［17］。然而，本研究并未出現(xiàn)此類并發(fā)癥，可能與經(jīng)口DBE檢查時，操作者減少了腸道內(nèi)的氣流以降低腸腔內(nèi)的壓力、同時減少外套管反復(fù)牽拉的次數(shù)有關(guān)。進鏡深度較深的DBE檢查后也有脾破裂的報道，但在本研究中未發(fā)生［18］。筆者認為，在DBE操作過程中避免使用蠻力、盡量減少注氣、由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，DBE的嚴重并發(fā)癥還是較為罕見的。

本研究為單中心回顧性分析，且樣本量不大，同時由于隨訪時間短，因此結(jié)果具有一定局限性，有待多中心大樣本量的隨機對照試驗進一步證實。

綜上所述，DBE診斷小腸疾病安全有效，也能達到有效治療的目的。對于一些小腸息肉、小腸異物和小腸出血，內(nèi)鏡治療是開放手術(shù)的可行替代方案。根據(jù)筆者的經(jīng)驗和相關(guān)文獻報道，DBE的并發(fā)癥發(fā)生率低，且多為輕～中度。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，DBE在小腸疾病的診治中將發(fā)揮越來越重要的作用。