胡 濤，朱愛(ài)紅，余晶晶，錢 娟，金 意，蘇 雁，吳 云，曹 荔*

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）超聲科，2統(tǒng)計(jì)室，3輔助生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京210009

子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER）指母體子宮內(nèi)膜處于一種允許胚泡外胚層與子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞結(jié)合，并侵入內(nèi)膜間質(zhì)和脈管系統(tǒng)的成熟期［1］。在過(guò)去的研究中超聲評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)有1個(gè)或幾個(gè)，得出許多研究結(jié)果，結(jié)論不一。本研究運(yùn)用目前多個(gè)已知超聲指標(biāo)，檢測(cè)本院87例凍融胚胎移植周期（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）患者和34例對(duì)照組的子宮內(nèi)膜，前瞻性探討同一FET中這些超聲指標(biāo)在評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性中的作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)選擇2017年10月—2020年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行的FET，至少有1個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎，共87例，為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①此前接受自然或人工調(diào)節(jié)方案，進(jìn)入FET周期；②準(zhǔn)備接受5 d胚胎移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有子宮腔疾病的患者，如子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、黏膜下子宮肌瘤；②自身免疫性疾病；③內(nèi)分泌紊亂性疾病，包括糖尿病、甲狀腺功能紊亂；④高血壓；⑤曾經(jīng)使用節(jié)育器；⑥夫妻任何一方基因缺陷；⑦輸卵管積水。34例對(duì)照組為因有生育需求，來(lái)本院監(jiān)測(cè)排卵并自然受孕，同時(shí)符合標(biāo)準(zhǔn)的婦女。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Volunson E6彩色多普勒超聲診斷儀，使用經(jīng)陰道容積超聲探頭，頻率設(shè)為7.5 MHz，掃查角度120°。使多普勒超聲入射方向與血流方向夾角＜20°，在移植周期的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日上午囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，將經(jīng)陰道探頭置入陰道內(nèi)。在標(biāo)準(zhǔn)子宮縱切面距離宮底部1～2 cm處測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度。放大圖像，使子宮圖像占據(jù)整個(gè)屏幕約一半時(shí)，運(yùn)用能量多普勒觀察子宮內(nèi)膜血流深入程度并觀察內(nèi)膜分型。開(kāi)啟靜態(tài)三維成像模式以及三維能量多普勒血管成像模式，獲取子宮三維成像數(shù)據(jù)以及內(nèi)膜三維能量血流成像數(shù)據(jù)，記錄子宮內(nèi)膜容積和內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血管指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血 管 血 流 指 數(shù)（vascularization flow index，VFI）。記時(shí)1 min計(jì)數(shù)子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)次數(shù)以及方向。測(cè)量雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，包括阻力指數(shù)（resistance index，RI），搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI），臍帶動(dòng)脈血比值（systolic/diastolic ratio，S/D值），所有血流至少連續(xù)顯示3～5個(gè)完整的心動(dòng)周期，進(jìn)行2次測(cè)量，取平均值。

內(nèi)膜血流深入程度分型方法：0型指未見(jiàn)血流信號(hào)；1型指血流穿過(guò)結(jié)合帶，未達(dá)內(nèi)膜高回聲外緣；2型指血流穿過(guò)高回聲外緣，進(jìn)入內(nèi)膜低回聲，未超過(guò)內(nèi)膜厚度1/2；3型指血流超過(guò)內(nèi)膜1/2，逼近中線。

內(nèi)膜分型采用常用的Gonen分型標(biāo)準(zhǔn)［2］：A型指三線型，外層、內(nèi)層、中線回聲為高-低-高，宮腔中線回聲明顯；B型指內(nèi)膜回聲相對(duì)均勻增高，內(nèi)膜分層結(jié)構(gòu)欠清，兩層內(nèi)膜間宮腔線模糊，但與肌層分界清晰；C型指內(nèi)膜為均勻強(qiáng)回聲，無(wú)宮腔中線回聲。

子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向分為：①無(wú)運(yùn)動(dòng)；②宮頸向?qū)m底正向運(yùn)動(dòng)；③宮底向?qū)m頸負(fù)向運(yùn)動(dòng)；④相向運(yùn)動(dòng)；⑤不規(guī)則運(yùn)動(dòng)。

根據(jù)是否行FET將患者分為兩組，即病例組和對(duì)照組，妊娠判定標(biāo)準(zhǔn)為胚胎移植后14 d查血HCG＞50 U/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行分析，比較病例組和對(duì)照組兩組患者數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，比較兩組子宮內(nèi)膜厚度、容積、子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率和各種血流參數(shù)等超聲特征差異。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，比較子宮內(nèi)膜形態(tài)、子宮內(nèi)膜血管深入分型、蠕動(dòng)方向等超聲特征差異。運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積（AUC），分析子宮內(nèi)膜特征及血流參數(shù)預(yù)測(cè)FET患者妊娠結(jié)局的價(jià)值。AUC＞0.9為準(zhǔn)確性高，0.7≤AUC≤0.9為準(zhǔn)確性較高，并用Logistic回歸建立預(yù)測(cè)模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

87例FET患者中，年齡22～40歲，平均年齡（30.47依4.75）歲，不孕年限1～12年，平均（3.60依2.23）年，54例達(dá)到臨床妊娠標(biāo)準(zhǔn)，臨床妊娠率為62.1%。34例 對(duì) 照 組 患 者 中，年 齡21～47歲，平均 年齡（31.00依5.22）歲，不孕年限1～13年，平均（4.06依2.94）年，18例達(dá)到臨床妊娠標(biāo)準(zhǔn)，臨床妊娠率為52.9%。組間年齡、不孕年限和妊娠率經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 子宮內(nèi)膜非血流參數(shù)及血流參數(shù)組間比較

病例組與對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度、容積，子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)方向、內(nèi)膜形態(tài)分型，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病例組子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。

經(jīng)均值比較和方差分析，病例組與對(duì)照組子宮內(nèi)膜三維血流參數(shù)（VI、FI、VFI）以及除左側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值外的子宮動(dòng)脈血流參數(shù)（PI、RI、S/D），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病例組比對(duì)照組的內(nèi)膜血管更深入，左側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值較低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 病例組子宮內(nèi)膜非血流參數(shù)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的ROC曲線

將病例組子宮內(nèi)膜非血流參數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析，顯示病例組子宮內(nèi)膜非血流參數(shù)AUC均＜0.7，對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性不高（圖1，表1）。

圖1 病例組子宮內(nèi)膜非血流參數(shù)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的ROC曲線

表1 病例組子宮內(nèi)膜非血流參數(shù)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的曲線下面積

2.4 病例組子宮血流參數(shù)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的ROC曲線

將病例組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析，顯示AUC均＜0.7，病例組血流參數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性不高（圖2，表2）。

表2 病例組血流參數(shù)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的曲線下面積

圖2 病例組血流參數(shù)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的ROC曲線

2.5 Logistic回歸建立預(yù)測(cè)模型

使用Logistic回歸分析病例組超聲檢測(cè)參數(shù)，顯示病例組右側(cè)子宮動(dòng)脈RI、S/D對(duì)妊娠結(jié)局有預(yù)測(cè)價(jià)值（P＜0.05，表3）。

表3 病例組妊娠結(jié)局的Logistic回歸模型結(jié)果

3 討論

目前基于形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、蛋白組學(xué)、基因芯片評(píng)估ER方法一般存在有創(chuàng)、耗時(shí)長(zhǎng)的問(wèn)題，且需要提前1個(gè)月經(jīng)周期評(píng)估，不能及時(shí)做出移植周期的妊娠指導(dǎo)。無(wú)創(chuàng)的子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估方法和指標(biāo)成為輔助生殖醫(yī)學(xué)的迫切需要。超聲評(píng)估在臨床上具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便及時(shí)、可操作性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為可能在評(píng)估ER中發(fā)揮作用［3］。隨著多普勒超聲分辨率和三維超聲技術(shù)提高，超聲能清晰地顯示低速的末梢血流信號(hào)，重建子宮內(nèi)膜的三維立體影像。越來(lái)越多的超聲指標(biāo)用于觀察子宮內(nèi)膜，并試圖找到對(duì)ER有預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)，出現(xiàn)了許多不同研究結(jié)果。

一些學(xué)者的研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜厚度可以預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。Kasius等［4］Meta分析顯示，子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm者臨床妊娠率與＞7 mm者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Georg等［5］認(rèn)為，內(nèi)膜厚度無(wú)法預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。2018年《輔助生殖技術(shù)中異常子宮內(nèi)膜診療的中國(guó)專家共識(shí)》中指出，單純用子宮內(nèi)膜厚度對(duì)ART的妊娠結(jié)局沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值［6］。Liu等［7］認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度具有良好的陰性預(yù)測(cè)能力。Chen等［8］認(rèn)為，A型內(nèi)膜胚胎種植率及妊娠率高于B型和C型。而Zhang等［9］研究發(fā)現(xiàn)妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有學(xué)者認(rèn)為子宮動(dòng)脈、內(nèi)膜血流及內(nèi)膜下血流能預(yù)測(cè)ER［10-11］，也有學(xué)者研究認(rèn)為這些血流指標(biāo)預(yù)測(cè)妊娠特異性欠佳［12］。既往研究中，大多數(shù)采用1種或幾種超聲指標(biāo)研究與ER的關(guān)系，而且進(jìn)行超聲檢查的時(shí)間點(diǎn)也不盡相同，得到很多不同結(jié)果。

FET周期患者的子宮內(nèi)膜較新鮮胚胎周期更接近生理狀態(tài)，為了考察接近自然狀態(tài)的ER，本研究選擇了FET周期患者，且內(nèi)膜采用自然周期或激素人工周期準(zhǔn)備。排除解剖異常、內(nèi)分泌疾病、宮腔疾病和高血壓以及基因異常等干擾因素，同時(shí)選擇了34例符合條件的自然受孕病例作為對(duì)照，盡量單純地觀察子宮內(nèi)膜超聲指標(biāo)與ER的關(guān)系。因?yàn)镋R是一種多因素、多通路共同作用形成的暫時(shí)性狀態(tài)，1個(gè)或有限幾個(gè)指標(biāo)評(píng)估ER相對(duì)片面。本研究采用了現(xiàn)有公認(rèn)的多個(gè)超聲指標(biāo)多因素考察與ER的關(guān)系，結(jié)果表明在一般資料中患者年齡、種植失敗次數(shù)與妊娠成功率有很好的相關(guān)性，這部分結(jié)果和以往研究結(jié)果相符。相比對(duì)照組，影響病例組妊娠結(jié)局的因素，主要是子宮內(nèi)膜容受性。在超聲指標(biāo)中，病例組的子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率、子宮內(nèi)膜血管深入分型及左側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與其他研究比較，本研究測(cè)量時(shí)間點(diǎn)不同，增加了子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波的觀察指標(biāo)。結(jié)合以往研究，說(shuō)明排除其他因素干擾，在不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)，子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率、內(nèi)膜血管深入分型及左側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值可能是評(píng)估ER，影響妊娠結(jié)局的超聲指標(biāo)。病例組子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率高于對(duì)照組，說(shuō)明內(nèi)膜有活力的規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可能有助于胚胎在子宮中尋找合適的位置著床。病例組比對(duì)照組的內(nèi)膜血管更深入，左側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值較低，血管阻力小，說(shuō)明充足的血供有助于內(nèi)膜接納胚胎，維持妊娠狀態(tài)。但是內(nèi)膜三維能量血流超聲參數(shù)VI、FI、VFI沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些參數(shù)探查的是子宮內(nèi)膜的整體血管和血流的密度，根據(jù)存在宮腔粘連、宮腔息肉、黏膜下肌瘤等病變內(nèi)膜破壞，患者仍能懷孕的現(xiàn)象，推測(cè)胚胎種植可能受局部種植處內(nèi)膜的血供影響更大，而不是子宮內(nèi)膜的整體血供情況。因本研究的納入條件嚴(yán)格，樣本量偏少，子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率、子宮內(nèi)膜血管深入分型及左側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值等陽(yáng)性超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的準(zhǔn)確性不高，用于評(píng)估ER定量分析的能效有待收集更多樣本進(jìn)一步研究。在使用Logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)右側(cè)子宮動(dòng)脈PI和S/D值具有預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的價(jià)值，結(jié)合左側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值有組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能雙側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值都有一定價(jià)值，具體效能有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

目前利用超聲評(píng)估ER的研究中，基本假定患者不同月經(jīng)周期的移植窗時(shí)間固定，但事實(shí)并非如此，在不同月經(jīng)周期移植窗的時(shí)間點(diǎn)會(huì)有變化。所以，找到一種根據(jù)個(gè)體化的ER評(píng)估方法，可能是ER評(píng)估研究的方向。研究報(bào)道已經(jīng)開(kāi)發(fā)一種內(nèi)膜容受性陣列（endometrial receptivity array，ERA），用于預(yù)測(cè)ER，并且個(gè)性化地指導(dǎo)胚胎移植最佳日期。該研究正在尋找快速、準(zhǔn)確及低侵入性的臨床工具，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化地胚胎移植指導(dǎo)［13］。Hashimoto等［14］通過(guò)50例反復(fù)移植失敗患者進(jìn)行ERA測(cè)試，發(fā)現(xiàn)利用ERA尋找個(gè)體化植入窗具有重要意義。在FET周期中，超聲可能在胚胎植入實(shí)時(shí)定位和內(nèi)膜蠕動(dòng)波檢測(cè)方面發(fā)揮獨(dú)特作用，結(jié)合超聲、ERA以及現(xiàn)代分子技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，將更能準(zhǔn)確地評(píng)估ER，提高FET的妊娠率。

本研究發(fā)現(xiàn)在FET周期中子宮內(nèi)膜厚度、容積，內(nèi)膜蠕動(dòng)分型、內(nèi)膜形態(tài)分型、內(nèi)膜血流三維參數(shù)評(píng)估ER時(shí)缺乏價(jià)值，子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率、子宮內(nèi)膜血管深入分型以及部分子宮動(dòng)脈血流參數(shù)等超聲指標(biāo)有評(píng)估ER的價(jià)值。