鄭閃閃 門瑞雪 范志光 付利婷 萬田莉

（1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院心理門診,廣西 桂林 541002;2 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院;3 吉林外國語大學(xué)教育學(xué)院;4 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院）

高血壓是心腦血管〔1，2〕及慢性腎病發(fā)病的危險(xiǎn)因 素〔3〕，我 國18 歲以上 成年人 患病率約為22.80%〔4〕，并呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)家庭、社會(huì)造成了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力〔5〕。高血壓是一種典型的身心疾病，心理社會(huì)因素尤其是抑郁〔6〕、焦慮〔7〕增加了發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)疾病的治療、轉(zhuǎn)歸及康復(fù)進(jìn)程均產(chǎn)生不利影響。同時(shí)，高血壓作為一種治療率低、高致殘率的慢性疾病，臨床并發(fā)癥較多，患者常伴有頭暈、頭痛、心悸等軀體癥狀，易導(dǎo)致睡眠障礙〔8〕，誘發(fā)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒〔9〕，以往研究證實(shí)，消極情緒與高血壓二者之間互為因果，相互促進(jìn)。老年人作為高血壓的高發(fā)人群〔10〕，往往患病時(shí)間較長(zhǎng)，缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，醫(yī)學(xué)常識(shí)不足，易產(chǎn)生過分的擔(dān)憂、恐慌，抑郁檢出率居高不下〔11〕，嚴(yán)重影響到日常生活質(zhì)量，增加了居家治療的安全風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。孤獨(dú)感普遍存在于老年群體中〔13〕，是個(gè)體社交需要的數(shù)量與質(zhì)量不足，并對(duì)當(dāng)前人際關(guān)系不滿意而產(chǎn)生被孤立或他人隔離的消極心理狀態(tài)。孤獨(dú)者難以感知到積極的社會(huì)支持與個(gè)體壽命的降低〔14〕有關(guān)，尤其是在老年人慢性病群體中，健康狀況欠佳、獨(dú)居、行動(dòng)不便、失能、收入減少與不穩(wěn)定都增加了被孤立的風(fēng)險(xiǎn)〔15，16〕。孤獨(dú)作為一種消極情感體驗(yàn)，嚴(yán)重影響個(gè)體身心健康，降低歸屬感，導(dǎo)致其對(duì)新環(huán)境與新生活方式的適應(yīng)困難，造成社會(huì)聯(lián)結(jié)的斷裂〔17〕，增加了無存在感與無價(jià)值感，而且孤獨(dú)感與失眠〔18〕、精力減退、軀體健康狀況不佳〔19〕等個(gè)體生理健康狀況密切相關(guān)。以往研究已證實(shí)，適度的社會(huì)聯(lián)結(jié)對(duì)促進(jìn)個(gè)體心理健康〔20〕和預(yù)防疾病的發(fā)生及進(jìn)程具有重要作用，孤獨(dú)感對(duì)精神與生理方面產(chǎn)生的負(fù)面影響，能夠誘發(fā)緊張、心情低落、抑郁等消極情緒體驗(yàn)。

“壓力增加假說”指出，孤獨(dú)感本身就是一種應(yīng)激源，往往與社會(huì)排斥或者被排斥的觀念和經(jīng)歷有關(guān)，孤獨(dú)的人更頻繁的遭遇生活事件，雖然與他人依舊保持一定程度的互動(dòng)，但質(zhì)量較差，能夠獲得的支持和安慰較少，對(duì)壓力的緩沖能力比較弱，而社會(huì)交往是一種潛在的自我提升與獲得快樂的源泉〔21〕。與此同時(shí)，個(gè)體遭遇挫折和壓力時(shí)，并不一定直接作用于個(gè)體本身，只有被感知到的壓力才能產(chǎn)生系列的情緒和行為反應(yīng)。生理狀況是緩沖壓力負(fù)面影響的重要機(jī)制，與年輕人相比，孤獨(dú)感高的老年人更容易遭受來自婚姻、經(jīng)濟(jì)、軀體健康、家庭關(guān)系〔22〕等方面的壓力，且受限于生理功能的減退，尤其是高血壓患者，心血管功能下降，血壓恢復(fù)能力受損，皮質(zhì)醇分泌不足，面對(duì)消極事件往往難以做出有效的應(yīng)對(duì)，感知到的外界壓力水平更高。以往研究證實(shí)，知覺壓力是抑郁癥狀的預(yù)測(cè)因子〔23〕，而抑郁是老年高血壓患者常見的消極反應(yīng)，不利于血壓的控制，增加了并發(fā)癥出現(xiàn)的可能。本研究旨在探討孤獨(dú)感與老年高血壓患者抑郁之間的關(guān)系及知覺壓力在二者關(guān)系中的中介作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 該數(shù)據(jù)來源于“老年人心理健康狀況調(diào)查”這一數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫是由經(jīng)過培訓(xùn)后的學(xué)生擔(dān)任主試，利用假期時(shí)間對(duì)家庭所在地年齡在60歲及以上的老年人進(jìn)行入戶調(diào)查，調(diào)查均獲得知情同意，并在規(guī)定的一周時(shí)間內(nèi)完成。對(duì)于部分文化程度較低或者存在閱讀困難的老年人，由調(diào)查員采用一對(duì)一口頭提問的方式進(jìn)行測(cè)試。在本次研究中選取了數(shù)據(jù)庫中罹患高血壓的861 名老年人作為研究對(duì)象。其中，男314 例（36.47%），女547 例（63.53%）；居住地 為城市 的老年 人 270 例（31.36%），縣城183（21.25%）人，農(nóng)村408 例（47.39%）；60～90 歲，平均（70.62±6.36）歲。

1.2 研究工具 ①孤獨(dú)量表〔24〕可以用于非大學(xué)生成人群體孤獨(dú)感的測(cè)評(píng)，是評(píng)估老年人孤獨(dú)感水平的最常用工具之一。該量表共包括20 個(gè)項(xiàng)目，采用4 級(jí)評(píng)分方式計(jì)分，其中11 個(gè)正向計(jì)分項(xiàng)目和9 個(gè)反向計(jì)分項(xiàng)目，得分越高，個(gè)體孤獨(dú)感越強(qiáng)烈。本研究量表內(nèi)部一致性α 系數(shù)為0.886。②簡(jiǎn)版老年抑郁量表（GDS）〔25〕問卷簡(jiǎn)短，易于操作，具有良好的信度和效度。用于評(píng)估過去1 w 內(nèi)老年人的抑郁狀況，采用“是”和“否”的方式回答，總分0～15 分，總分≥8 分為抑郁的判斷標(biāo)準(zhǔn)，得分越高，抑郁狀況越明顯。該量表具有較高的同質(zhì)性和內(nèi)部一致性。本研究量表內(nèi)部一致性α 系數(shù)為0.748。③知覺壓力量表〔26〕共包括14 個(gè)項(xiàng)目，分為失控感和緊張感兩個(gè)因子，采用0（從不）～4（總是）分計(jì)分，其中7 個(gè)項(xiàng)目反向計(jì)分，總分為0～56 分，得分越高說明在日?，嵤?、重大事件及因資源的改變?nèi)N情境導(dǎo)致的壓力越大。本研究量表內(nèi)部一致性α 系數(shù)為0.697。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，并利用Amos17.0 建立結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn) 采用Harman 單因素檢驗(yàn)法進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)。結(jié)果表明，初始特征根大于1 的因子共有12 個(gè)，共解釋總方差的57.300%，第一個(gè)因子解釋的變異量為20.122%，小于40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，沒有只析出一個(gè)因子或某個(gè)因子的解釋率特別大的情況，說明不存在嚴(yán)重的共同方法偏差變異。

2.2 描述性統(tǒng)計(jì)分析和相關(guān)分析 孤獨(dú)感、知覺壓力、失控感因子和緊張感因子與抑郁之間均存在顯著正相關(guān)（P＜0.01）。見表1。

表1 各變量的相關(guān)分析(r 值)

2.3 知覺壓力的中介作用檢驗(yàn) 根據(jù)理論假設(shè)，構(gòu)建以孤獨(dú)感為外生顯變量，以知覺壓力為內(nèi)生潛變量，老年高血壓患者抑郁為內(nèi)生顯變量，孤獨(dú)感對(duì)知覺壓力、抑郁產(chǎn)生影響，孤獨(dú)感對(duì)抑郁產(chǎn)生影響的初始模型。采用結(jié)構(gòu)方程模型的極大似然法對(duì)初始模型進(jìn)行估計(jì)和檢驗(yàn)，見表2。初始模型各項(xiàng)擬合指標(biāo)良好，但孤獨(dú)感對(duì)抑郁（β=-0.065，t=-0.838，P=0.402）的直接路徑不顯著。刪除不顯著的路徑，對(duì)原始模型修改后得到修改模型，如圖1 所示。結(jié)果顯示，修改模型各項(xiàng)擬合指標(biāo)比較理想，修改模型的AIC、ECVI 值比初始模型小，說明修改模型的擬合程度更好。

圖1 孤獨(dú)感、知覺壓力與老年高血壓患者抑郁的修改模型(均為中心化路徑系數(shù))

采用Bootstrap 法對(duì)該模型進(jìn)行中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，孤獨(dú)感與老年高血壓患者抑郁之間平均間接效應(yīng)為0.142，標(biāo)準(zhǔn)化的間接效應(yīng)估計(jì)為0.70×0.62=0.434，95%CI（0.385～0.483）。間接效應(yīng)中95%CI不包括0，表明該模型中介效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，孤獨(dú)感與老年高血壓患者抑郁之間直接效應(yīng)的95%CI（-0.253～0.075），包括0，表明孤獨(dú)感對(duì)抑郁的直接效應(yīng)不顯著。因此，知覺壓力在孤獨(dú)感與老年高血壓患者抑郁之間起完全中介作用。

3 討論

本研究說明孤獨(dú)感和知覺壓力可能是影響抑郁的危險(xiǎn)因素，即個(gè)體的抑郁水平會(huì)伴隨其感知到的孤獨(dú)感、知覺壓力程度的增加而升高。高血壓是老年人常見慢性疾病之一，因其遷延難愈、不可逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，致使老年高血壓患者除了要忍受疾病本身的折磨，還要遭受因其疾病引發(fā)的自身靶器官損害及其他臨床疾患增加的危險(xiǎn)〔5〕，降低了老年群體的生活質(zhì)量。與此同時(shí)，隨著老年人身體功能的衰退，經(jīng)濟(jì)收入減少，罹患高血壓等慢性疾病，迫使老年人不得不依賴家人照料及承受因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)帶來的心理壓力，持續(xù)的藥物治療只能暫時(shí)控制血壓，使個(gè)體自我效能感下降，自覺不被他人關(guān)心或者照顧不足，導(dǎo)致孤獨(dú)感、知覺壓力的增高，從而體驗(yàn)到更強(qiáng)烈的抑郁。

本研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)感通過知覺壓力的完全中介作用對(duì)老年高血壓患者的抑郁產(chǎn)生影響。以往研究發(fā)現(xiàn)，老年人長(zhǎng)期高水平的孤獨(dú)感會(huì)加重其認(rèn)知功能的衰退〔27〕，且對(duì)于非社會(huì)刺激有著更強(qiáng)的感知力和記憶力，表現(xiàn)出明顯的社會(huì)退縮、孤立，導(dǎo)致反芻、焦慮、低自尊等消極觀念的出現(xiàn)〔28〕。高孤獨(dú)感的個(gè)體對(duì)外界信息的過分警覺，造成對(duì)周圍環(huán)境敏感多疑，尤其是高血壓患者，由于血壓的波動(dòng)，需要長(zhǎng)期藥物治療，多發(fā)的并發(fā)癥，持續(xù)對(duì)健康的過分關(guān)注，增加了壓力來源，且擴(kuò)大了壓力感知水平。老年高血壓患者對(duì)家人支持及經(jīng)濟(jì)來源的長(zhǎng)期需要，易促使其產(chǎn)生較強(qiáng)的“無用感”“家庭負(fù)擔(dān)”等消極自我意識(shí)，負(fù)性情緒的不斷累積會(huì)引發(fā)、延長(zhǎng)或加劇抑郁。以往研究也證實(shí)，知覺壓力是抑郁的預(yù)測(cè)因素，抑郁是對(duì)壓力的一種反應(yīng)〔23〕。資源保存理論指出，物質(zhì)條件、人格特質(zhì)、愛情婚姻、自我效能等都是個(gè)體努力維持并構(gòu)建的寶貴資源，不僅可以保證基本需要的滿足，也是抵抗壓力的潛在資源，缺乏資源的個(gè)體不僅容易受到壓力的攻擊，而且隨著損失資源的投入不足，進(jìn)一步加速了資源的損失〔29〕。因此，持續(xù)感知到的壓力會(huì)加速資源的損耗，導(dǎo)致處理外界事件的能力下降及抑郁等消極情感的增加。這就提示，應(yīng)該著重關(guān)注高孤獨(dú)感的老年高血壓患者，家庭、社區(qū)或者社會(huì)可以通過減少其日常生活的壓力來源，已達(dá)到降低抑郁的目的。