王楠楠

（鞏義市人民醫(yī)院腎病科/血液透析室，河南 鞏義 451200）

糖尿病腎病（Diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腎衰竭的重要因素。早期治療減輕腎損傷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。透析是治療DN常用的腎替代療法，既往多采用血液透析，但治療期間患者可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)現(xiàn)象，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。較血液透析而言，腹膜透析具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、對(duì)殘余腎功能影響較小等特點(diǎn)，近年來(lái)在DN患者透析治療中應(yīng)用逐漸廣泛。但有研究顯示，盡管透析技術(shù)不斷進(jìn)步，部分患者生存質(zhì)量有所改善，但仍有部分患者因心血管疾病死亡[1]。有研究指出，透析患者長(zhǎng)期骨、礦物質(zhì)代謝紊亂，可引起血管鈣化，而血管鈣化是導(dǎo)致透析患者心血管疾病發(fā)病，增加病死率的危險(xiǎn)因素[2]。因此，找出影響血管鈣化的相關(guān)因素并及時(shí)控制，有助于降低 DN透析患者病死率。鑒于此，本研究探討DN腹膜透析患者發(fā)生血管鈣化的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年5月至2020年5月收治的116例DN患者臨床資料，其中男64例，女52例；年齡62.14±2.36歲；DN分期：Ⅲ期68例、Ⅳ期 48例；病程 4.06±0.52 y。所有患者行CT、超聲診斷，將發(fā)生血管鈣化患者納入發(fā)生組，未發(fā)生血管鈣化患者納入未發(fā)作組。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定性腹膜透析時(shí)間＞3 m；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性感染、創(chuàng)傷；透析前使用免疫抑制劑或激素。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

抽取患者外周靜脈血4 mL，以3000 rpm離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，GHb）、白蛋白（Albumin，ALB）、維生素 K2（Vitamin K2，VitK2）、血鎂（Magnesium，Mg）、甲狀旁腺素（Parathyroideae，PTH），C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、血磷（Phosphorus，P）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；DN腹膜透析患者發(fā)生血管鈣化的影響因素，建立Logistic多元回歸模型分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生化指標(biāo)比較

本研究 116例 DN患者中發(fā)生血管鈣化 68例，占比58.62%（68/116）；血管鈣化發(fā)生患者的血清VitK2、Mg水平明顯低于未發(fā)生組患者，而PTH、CRP、P水平明顯高于未發(fā)生組 (P＜0.05)，其余未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 生化指標(biāo)比較（±SD）

表2 生化指標(biāo)比較（±SD）

注：與發(fā)生組相比，aP＜0.05。

組別 例 GHb（%） ALB（g·L-1） VitK2（nmol·L-1） Mg（mmol·L-1） PTH（pg·mL-1） CRP（mg·L-1）發(fā)生組 68 8.24±1.87 38.42±6.55 1.92±0.58 0.82±0.14 212.24±62.75 10.62±2.65未發(fā)生組 48 8.28±1.85 38.26±6.58 2.54±0.64a 1.13±0.16a 175.48±46.52a 7.12±1.44a

2.2 DN透析患者發(fā)生血管鈣化Logistic回歸分析

將DN患者透析期間是否發(fā)生血管鈣化作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將血清 VitK2、Mg、PTH、CRP、P作為自變量（均為連續(xù)變量），經(jīng)Logistic回歸分析顯示，VitK2、Mg低表達(dá)、PTH、CRP、P高表達(dá)是導(dǎo)致 DN腹膜透析患者發(fā)生血管鈣化的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 DN透析患者發(fā)生血管鈣化的Logistic回歸分析

3 討論

血液透析是通過(guò)滲透、彌散及對(duì)流方式清除血液毒素，補(bǔ)充需求物質(zhì)，以達(dá)到酸堿、電解質(zhì)平衡，腹膜透析是利用腹膜超濾及彌散功能清除血液毒素，較血液透析相比，具有操作簡(jiǎn)易、超濾平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。透析治療雖可延長(zhǎng)患者生命，但治療期間會(huì)出現(xiàn)血管鈣化價(jià)值血管病變程度。因此積極找出其中影響因素是預(yù)防血管鈣化的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組VitK2、Mg表達(dá)低于未發(fā)生組，PTH表達(dá)高于未發(fā)生組，提示VitK2、Mg、PTH可能與血管鈣化的發(fā)生有關(guān)；為證實(shí)這一研究結(jié)果，進(jìn)一步做 Logistic回歸分析顯示，VitK2、Mg低表達(dá)、PTH、CRP、P高表達(dá)是導(dǎo)致DN腹膜透析患者發(fā)生血管鈣化的危險(xiǎn)因素，逐個(gè)分析可能影響DN透析患者發(fā)生血管鈣化的相關(guān)因素如下。

3.1 VitK2

VitK2是導(dǎo)致血管鈣化的獨(dú)立因素，VitK屬于鈣化抑制因子的依賴蛋白，在抑制血管鈣化過(guò)程中發(fā)揮重要作用，且VitK可與蛋白結(jié)合，難以被透析清除。透析患者以低磷、低鉀類食物為主，而此類食物中VitK含量較高，飲食控制導(dǎo)致患者VitK補(bǔ)充不足，機(jī)體缺乏VitK，抗鈣化能力較差，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，針對(duì)透析患者應(yīng)加強(qiáng)飲食改善，適當(dāng)補(bǔ)充VitK。

3.2 Mg

血鎂過(guò)低表達(dá)可引發(fā)低鎂血癥。鎂缺乏可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞中的氧自由基激活核因子-kB（Nuclear factor kappa-B，NF-kB），引起骨中礦物質(zhì)丟失，骨外礦物質(zhì)堆積，進(jìn)而引發(fā)血管鈣化[5]。鎂離子還可調(diào)控成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23），導(dǎo)致礦物質(zhì)代謝紊亂，使動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加，增加全身血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，控制血鎂表達(dá)量對(duì)預(yù)防血管鈣化十分重要。

3.3 PTH

PTH并非導(dǎo)致血管鈣化的直接因素，可能與部分患者長(zhǎng)期服用骨化三醇有關(guān)，骨化三醇主要用于腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，而長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致血清PTH過(guò)低抑制，甚至出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退現(xiàn)象，引發(fā)內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)血管鈣化[7]。而PTH高表達(dá)可導(dǎo)致慢性腎病患者骨重構(gòu)，促進(jìn)磷和鈣的過(guò)度釋放，進(jìn)而增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，無(wú)論 PTH高表達(dá)或低表達(dá)均可引起血管鈣化[8]，可見(jiàn)PTH表達(dá)對(duì)血管鈣化有重要影響，因此改善內(nèi)分泌功能對(duì)預(yù)防血管鈣化有重要作用。

3.4 CRP

研究發(fā)現(xiàn)，DN患者長(zhǎng)期透析心臟瓣膜處可見(jiàn)多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[9]。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肥大細(xì)胞活化，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶、腫瘤壞死因子等釋放，加重血管損傷，誘導(dǎo)血管再生，鈣鹽沉積加重，促進(jìn)血管鈣化。而CRP是一種非特異性急性反應(yīng)蛋白，可準(zhǔn)確反映機(jī)體炎癥程度。因此，CRP高表達(dá)反應(yīng)血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)積極行抗炎治療改善CRP表達(dá)，降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 血磷

高磷血癥是血管鈣化重要的影響因素[10]。高磷血癥導(dǎo)致血管鈣化的機(jī)制可能為：抑制平滑肌細(xì)胞相關(guān)基因表達(dá)；使骨礦化過(guò)程中的酶-堿性磷酸酶高表達(dá)；刺激含有大量鈣磷的機(jī)制囊泡釋放，最終導(dǎo)致血管鈣化。因此。積極改善P代謝是預(yù)防血管鈣化的關(guān)鍵。

綜上所述，VitK2、Mg低表達(dá)、PTH、CRP、P高表達(dá)是導(dǎo)致DN腹膜透析患者發(fā)生血管鈣化的危險(xiǎn)因素，改善飲食，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，抑制炎癥反應(yīng)有助于預(yù)防血管鈣化發(fā)生。鑒于本研究檢測(cè)指標(biāo)有限，未來(lái)仍需納入大量樣本，擴(kuò)大檢測(cè)指標(biāo)范圍，以進(jìn)一步提高研究?jī)r(jià)值，為臨床預(yù)防DN透析患者發(fā)生血管鈣化提供參考依據(jù)。