董曉敏

（內(nèi)黃縣人民醫(yī)院，河南 安陽 456300）

重癥監(jiān)護病房作為危重癥患者的首選治療科室，在搶救和治療急危重癥患者方面專業(yè)性更強，醫(yī)療水平更高。然而我國各個地區(qū)主要醫(yī)療機構(gòu)的ICU配置大多無法滿足當?shù)氐尼t(yī)療需求[1]，以致大多數(shù)患者只能延遲入住ICU，而這對于患者來說無疑承擔著更大的病情進展甚至死亡的風險，對于醫(yī)護人員來說也是艱難的抉擇。

目前對于延遲入住ICU是否會增加患者的死亡率鮮有臨床報道，這成為了本次第一階段研究的出發(fā)點。

在此基礎上，針對急診科為ICU患者的主要來源，本次研究初步擬定并實施了遠程ICU監(jiān)護流程，旨在探索該項工作的可操作性以及臨床應用的有效性，為緩解ICU病房壓力，同時提高科室救治水平提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

以2017年5月至2019年9月ICU收治的481例患者作為研究對象，所有患者均為本院收治入住ICU，排除他院轉(zhuǎn)入或ICU治療期間終止治療或轉(zhuǎn)院者。其中2017年5月至2018年6月期間共收治 248例，患者年齡 22～78歲，男性105例，女性143例，APACHE Ⅱ評分≥16分93例。2018年8月至2019年9月共收治233例，患者年齡24～80歲，男性111例，女性122例。兩個時期內(nèi)ICU收入患者從年齡、性別以及疾病嚴重程度分布上差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

回顧性分析2017年5月至2018年6月收治的248例患者的臨床資料，并根據(jù)ICU治療結(jié)局（存活或死亡）進行分組，分別采用單因素分析法和回歸分析法分析影響ICU患者死亡的獨立危險因素。然后根據(jù)死亡危險因素初步擬定遠程ICU監(jiān)護流程，并對2018年8月至2019年9月接受該流程的233例患者實施效果進行評估。遠程ICU監(jiān)護流程見圖1。該措施經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

圖1 遠程ICU監(jiān)護流程示意圖

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料中符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。將單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的因素納入二元Logistic回歸分析模型，以P＜0.05為影響ICU患者死亡的獨立因素。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)ICU收住模式患者臨床資料

248 例患者中，存活172例，死亡76例，死亡率為30.65%。經(jīng)單因素分析顯示，年齡、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、膿毒性休克、多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等單一基礎疾病、基礎疾病≥2種、APACHE Ⅱ評分≥16分、伴有混合感染、多重耐藥感染、侵入性操作等因素以及入院時血WBC、中性粒細胞絕對值、hs-CRP、PCT水平、急診住院時間、ICU住院時間以及ICU轉(zhuǎn)入方式在ICU存活和死亡患者中差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，見表1。

表1 不同治療結(jié)局患者臨床資料比較

2.2 影響ICU不良結(jié)局的Logistic回歸分析經(jīng)二元Logistic回歸分析顯示，入院時血WBC、中性粒細胞、PCT水平以及ICU住院時間、急診住院時間均是影響ICU不良治療結(jié)局的獨立危險因素 (P＜0.05)，見圖2。

圖2 影響ICU不良治療結(jié)局的Logistic回歸分析圖

2.3 ICU遠程監(jiān)護流程實施效果

ICU遠程監(jiān)護流程下患者急診住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但ICU住院時間明顯縮短，ICU患者死亡率降低 (P＜0.05)，見表2。

表2 ICU遠程監(jiān)護流程實施效果

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，入院時血WBC、中性粒細胞、PCT水平以及ICU住院時間、急診住院時間均是影響 ICU不良治療結(jié)局的獨立危險因素。其中血WBC、PCT以及中性粒細胞作為反映機體炎癥水平的因子，近年來被越來越多的臨床研究證實是預測患者疾病嚴重程度以及預后的重要指標[2-3]。除此之外，急診室住院時間在Logistic回歸分析中顯示出了顯著的統(tǒng)計學差異，這在既往的研究中鮮有提及。

我國作為人口大國，醫(yī)療資源相對匱乏，在大多數(shù)地區(qū)都存在ICU病位不足的特點。因此在入住ICU病房前長時間急診住院一定程度反映出了院內(nèi)ICU資源的不足[4-5]。

重癥醫(yī)學在我國尚處于起步階段，并且存在明顯的地域差異，在人口基數(shù)大，人口老齡化嚴重的形式下，短期內(nèi)無法實現(xiàn)快速發(fā)展和資源配置完善，因此尋求優(yōu)勢醫(yī)療方式成為必經(jīng)之路。在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的背景下，遠程醫(yī)療已經(jīng)覆蓋我國大部分地區(qū)，常見的主要為針對患者的線上診療服務和針對醫(yī)療技術的遠程手術指導等[6-7]。我們認為ICU延遲收住患者死亡率高的原因不僅僅是因為缺少先進的儀器設備，醫(yī)療經(jīng)驗實現(xiàn)的準確判斷和高效的干預手段也是影響患者治療結(jié)局的重要因素，因此在無法滿足設施設備需求的情況下，優(yōu)化醫(yī)護人員的配置成為研究的核心。通過借助院內(nèi)醫(yī)療平臺，建立遠程ICU監(jiān)護流程是突破區(qū)域限制、時間限制和人員限制的資源整合方式，以急診醫(yī)護人員為主體，在充分發(fā)揮危重癥監(jiān)護和救治作用的同時將患者的病情實時傳輸至ICU病房，接受ICU醫(yī)生的治療建議，彌補急診科醫(yī)師在重癥醫(yī)學方面的不足，從而提高對ICU延遲收住患者的專業(yè)性和有效性[8-10]。

通過對實施遠程ICU監(jiān)護的第二階段患者進行統(tǒng)計分析顯示，遠程ICU監(jiān)護在急診住院時間無差異性改變的情況下，可有效縮短患者ICU住院時間，并降低患者的死亡率。由此表明遠程ICU監(jiān)護是有利于提高ICU延時收住患者治療效果的有效手段。

然而本研究有一定的局限性。其一，對于遠程ICU監(jiān)護效果比較為初步分析，是否受疾病類型、合并基礎疾病、治療方式以及ICU入住原因等因素的影響尚不明確，有待進一步詳細分析。其二，遠程ICU監(jiān)護流程僅為初步擬定方案，實施的規(guī)范性不足，需進一步完善，這是目前國內(nèi)外較為關注的核心問題。其三，在此流程下會增加ICU醫(yī)護人員工作量和責任風險，也存在急診醫(yī)師與 ICU醫(yī)生部分重癥救治操作水平的差異，因此調(diào)整醫(yī)生績效考核標準、加強ICU技能向科室輸出，培養(yǎng)科室重癥專業(yè)化醫(yī)師也尤為必要。