陳丹燕

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是神經(jīng)內(nèi)科常見病，由于循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺氧、缺血，甚至壞死。報(bào)道顯示，我國CIS發(fā)病率約246.8/10萬人，死亡率114.8/10萬人，患者出院后多合并肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響生活質(zhì)量[1]。目前西醫(yī)治療CIS恢復(fù)期患者，以神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)針對性治療為主，包括生物神經(jīng)刺激、虛擬情景模擬訓(xùn)練及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，可改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。近年，隨著中醫(yī)學(xué)發(fā)展，中醫(yī)藥方劑在腦卒中康復(fù)治療中的應(yīng)用價(jià)值引起廣泛重視。中醫(yī)認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)為CIS基本病機(jī)，瘀、痰為標(biāo)，正氣虧虛為本，氣虛血瘀貫穿整個(gè)恢復(fù)期，應(yīng)以益氣活血為治療原則。本研究選取CIS恢復(fù)期患者分組治療，旨在探討益氣活血法聯(lián)合虛擬情景模擬訓(xùn)練的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2020年7月筆者所在醫(yī)院CIS恢復(fù)期患者74例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)CT或MRI確診，發(fā)病2周～6個(gè)月；中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證，主癥：半身不遂、言語困難、口舌歪斜、感覺減退或消失；次癥：面色?白、自汗出、氣短乏力，脈沉細(xì)，舌質(zhì)暗淡；（2）偏癱側(cè)無周圍神經(jīng)損傷或外傷性疾?。唬?）生命體征穩(wěn)定，意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變；（2）認(rèn)知功能障礙配合不佳；（3）腦卒中后嚴(yán)重失語；（4）入組前4周接受中藥湯劑治療；（5）合并影響肢體功能其他疾病。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬知情本研究并簽署書面同意書。采用SPSS 22.0軟件隨機(jī)分組法編號，1～37號為研究組，38～74號為對照組。對照組男20例，女17例，年齡49～72歲，平均（60.52±5.12）歲；偏癱側(cè)別：左側(cè)10例，右側(cè)27例。研究組男21例，女16例，年齡50～75歲，平均（62.38±5.69）歲；偏癱側(cè)別：左側(cè)12例，右側(cè)25例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)抗血小板聚集、腦保護(hù)、降壓、降糖、調(diào)脂穩(wěn)斑等對癥治療，并進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，包括體位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的主被動(dòng)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、糾正異常模式、滾筒訓(xùn)練、手指抓握練習(xí)及配合中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療等。

對照組給予虛擬情景模擬訓(xùn)練，采用BioMaster系統(tǒng)，患者佩戴傳感器，實(shí)時(shí)捕獲關(guān)節(jié)動(dòng)作，選擇擦桌子、飛行訓(xùn)練、圖形數(shù)字匹配等游戲進(jìn)行訓(xùn)練，20 min/次，1次/d，5次/周，共8周。

研究組在對照組基礎(chǔ)上采用益氣活血法，藥方組成：當(dāng)歸 12 g，石斛 15 g，山萸肉 12 g，黃芪 60 g，地龍 6 g，制大黃 3 g，苦杏仁 9 g，紅花 6 g，姜黃 9 g，赤芍 9 g，川芎 10 g，知母 9 g，桃仁 9 g，僵蠶 9 g，體質(zhì)偏寒者加制附片；脾胃虛弱者加白術(shù)、黨參；伴肝陽偏亢型高血壓者加鉤藤、天麻、羚羊角；語言謇澀不利者加遠(yuǎn)志、石菖蒲、白芥子、郁金；頭痛者可加茺蔚子、白芷；眩暈者可加鉤藤、菊花；1劑/d，水煎取汁300 ml，早晚2次溫服，治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）運(yùn)動(dòng)功能，治療前后以Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分法（FMA）評估，下肢運(yùn)動(dòng)17項(xiàng)（0～34分），上肢運(yùn)動(dòng)33項(xiàng)（0～66分），分值與運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)[3]。（2）表面肌電圖信號，采用表面肌電圖儀（MyoMove-EOW，上海諾誠），于治療前后測定患側(cè)脛骨前肌、肱三頭肌、肱二頭肌、腓腸肌各肌肉活動(dòng)時(shí)的積分肌電值（IEMG）、均方根值（RMS）。（3）平衡力，治療前后采用Berg平衡量表（BBS）評估，14個(gè)項(xiàng)目，總分0～56分，分值越高平衡力越強(qiáng)[4]。（4）日常生活能力，Barthel指數(shù)（ADL）評估，包括平地行走、穿衣等10項(xiàng)，每項(xiàng)5～15分不等，總分0～100分，分值與日常生活能力呈正相關(guān)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)功能

與對照組相比，研究組治療后FMA上肢、下肢評分較高（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組FMA評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組FMA評分比較 [分，（±s）]

*與同組治療前相比，P＜0.05。

組別 上肢 下肢治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=37） 36.25±5.12 50.24±6.12*11.52±2.36 27.54±3.09*對照組（n=37） 34.29±4.75 41.29±5.94*10.69±2.07 20.69±2.84*t值 1.707 6.383 1.608 9.918 P值 0.092 ＜0.001 0.112 ＜0.001

2.2 表面肌電圖信號

治療后，研究組脛骨前肌、肱三頭肌、肱二頭肌、腓腸肌IEMG、RMS高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同部位IEMG、RMS比較 （±s）

表2 兩組不同部位IEMG、RMS比較 （±s）

*與同組治療前相比，P＜0.05。

時(shí)間 組別 IEMG（μV·s）RMS（μV）脛骨前肌 肱三頭肌 腓腸肌 肱二頭肌 脛骨前肌 肱三頭肌 腓腸肌 肱二頭肌治療前 研究組（n=37） 23.52±3.89 23.02±4.01 18.56±2.59 36.52±3.85 16.25±3.02 11.02±1.21 10.52±3.56 13.52±1.29對照組（n=37） 24.78±4.01 24.52±5.03 19.48±2.34 37.64±4.01 17.41±3.13 11.56±1.39 11.54±4.19 14.05±1.42 t值 1.372 1.418 1.603 1.226 1.622 1.782 1.129 1.680 P值 0.174 0.160 0.113 0.224 0.109 0.079 0.263 0.097治療后 研究組（n=37） 65.42±7.52* 34.52±4.03* 24.52±3.01* 57.24±5.12* 45.23±5.02* 22.54±2.17* 18.26±2.85* 26.54±4.52*對照組（n=37） 55.43±6.57* 27.56±3.06* 21.69±2.45* 49.67±6.03* 36.15±4.03* 16.52±2.36* 15.41±2.67* 19.46±3.87*t值 6.085 6.367 4.435 5.821 8.580 11.422 4.439 7.238 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 平衡力、日常生活能力

治療后，研究組BBS、ADL評分高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組BBS、ADL評分比較 [分，（±s）]

表3 兩組BBS、ADL評分比較 [分，（±s）]

*與同組治療前相比，P＜0.05。

組別 BBS ADL治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=37） 14.62±3.08 47.59±5.01*40.52±4.96 77.12±7.03*對照組（n=37） 13.29±2.85 38.67±4.36*41.69±5.03 65.52±6.52*t值 1.928 8.170 1.008 7.359 P值 0.058 ＜0.001 0.317 ＜0.001

3 討論

CIS恢復(fù)期為患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、預(yù)后改善的關(guān)鍵階段，目前，康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者的價(jià)值已得到臨床認(rèn)可，通過針對性訓(xùn)練措施，能有效改善肢體功能[6-7]。虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練為新型訓(xùn)練模式，將虛擬現(xiàn)實(shí)、人機(jī)情景互動(dòng)技術(shù)相結(jié)合，提供日常生活能力、運(yùn)動(dòng)控制、記憶力等方面康復(fù)訓(xùn)練。陳蘭等[8]研究發(fā)現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練能顯著促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，但目前虛擬技術(shù)的體感攝影機(jī)對精細(xì)運(yùn)動(dòng)捕捉仍不理想，精細(xì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果仍有提升空間。

CIS屬中醫(yī)“中風(fēng)”“偏枯”等范疇，關(guān)于中風(fēng)記載始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，近代中醫(yī)學(xué)家將中風(fēng)歸于內(nèi)風(fēng)范疇，認(rèn)為病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、上實(shí)下虛，氣虛為病理基礎(chǔ)，氣虛則致血液運(yùn)行不暢，瘀阻脈絡(luò)，加重氣機(jī)阻滯，影響氣循環(huán)運(yùn)行，進(jìn)一步增加血瘀，造成惡性循環(huán)，使氣虛、血瘀貫穿整個(gè)病程，而恢復(fù)期以氣虛為本，血瘀阻絡(luò)為標(biāo)?；贑IS病因病機(jī)，采用益氣活血法治療，活血、補(bǔ)氣、通絡(luò)，于補(bǔ)陽還五湯基礎(chǔ)上加減而成，方中重用黃芪，補(bǔ)益元?dú)猓瑲馔鷦t血行，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸活血通絡(luò)；川芎、赤芍、紅花、桃仁協(xié)同當(dāng)歸以祛瘀活血；地龍活絡(luò)通經(jīng)，周行全身，以行藥力，加山萸肉、石斛、知母制約黃芪燥性，下固腎根；苦杏仁平抑肝木；僵蠶、姜黃、制大黃，化痰活血，推陳出新[9]。本研究為進(jìn)一步優(yōu)化CIS恢復(fù)期的治療方案，提高臨床療效，首次在虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，加用益氣活血法治療，結(jié)果顯示，研究組治療后FMA上肢、下肢評分BBS、ADL評分高于對照組（P＜0.05）。腦卒中恢復(fù)期神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建是運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)[10]。虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練使治療過程更具沉浸性、交互性、構(gòu)想性，持續(xù)刺激感官、肢體，可加強(qiáng)神經(jīng)可塑性，而在此基礎(chǔ)上川芎降低腦細(xì)胞損傷，赤芍改善血液循環(huán)，黃芪降低血液黏滯性，益氣活血法通過多種機(jī)制減輕腦組織缺血缺氧、再灌注損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)功能、平衡力、日常生活能力。研究發(fā)現(xiàn)，IEMG、RMS與肌力密切相關(guān)[11-12]。進(jìn)一步以表面肌電圖客觀評價(jià)神經(jīng)肌肉活動(dòng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)治療后研究組肱二頭肌、脛骨前肌、肱三頭肌、腓腸肌IEMG、RMS高于對照組（P＜0.05），可知益氣活血法聯(lián)合虛擬情景模擬訓(xùn)練能有效改善CIS恢復(fù)期患者肌力，進(jìn)一步促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

綜上，益氣活血法聯(lián)合虛擬情景模擬訓(xùn)練治療CIS恢復(fù)期患者，能有效改善肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高平衡力及日常生活能力。