徐鑫星 白茹 宋迪 史婷婷

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，靜脈置管的技術(shù)快速發(fā)展，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)快速成熟，已經(jīng)在腫瘤患者、腸外營養(yǎng)支持治療患者及危重患者搶救中發(fā)揮著舉足輕重的作用[1]。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)是目前普遍采用的置管技術(shù)，但操作中常規(guī)采用手術(shù)刀擴皮，會損傷皮下組織、毛細血管和淋巴管，并且局部出血以及滲血的發(fā)生率高，增加了患者的維護次數(shù)，給患者帶來了痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)的同時也增加了護士的工作量[2-3]。因此，本研究對此進行改良，采用一種鈍性的方法進行擴皮送鞘，期望可以減少局部滲血和滲液，為臨床工作提供更好的指導(dǎo)，為選擇更為經(jīng)濟、便利和有效的置管方法提供理論支持和依據(jù)[4-5]。本研究選取了本院2018年12月-2019年11月收治的需植入PICC的300例患者為研究對象，旨在觀察分析采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格結(jié)合鈍性分離送鞘技術(shù)的應(yīng)用效果，詳細分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取本院2018年12月-2019年11月收治的需植入PICC的300例患者為研究對象。納入標準：（1）病情符合PICC置管適應(yīng)證；（2）年齡大于18歲，認知正常、無交流障礙；（3）依從性良好。根據(jù)隨機數(shù)字表生成的隨機碼進行分組，150例采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格結(jié)合鈍性分離送鞘技術(shù)為試驗組，另150例采用手術(shù)刀擴皮送鞘法為對照組。對照組男83例，女67例；年齡20～78歲，平均（47.83±4.28）歲。試驗組男85例，女65例；年齡19～77歲，平均（47.46±4.47）歲。組間基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，患者自愿參加本項研究。

1.2 方法

兩組均采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，在超聲下探查雙側(cè)上臂血管，在上臂中部1/3處選擇合適靜脈，局部皮膚無瘢痕和感染，用記號筆在預(yù)穿刺點做標記；測量血管直徑、至皮下距離、雙側(cè)臂圍及預(yù)穿刺點到右側(cè)第三肋間的距離并請助手記錄；嚴格以穿刺點為中心全臂皮膚消毒、鋪巾、建立最大化屏障；超聲探頭涂耦合劑和套無菌保護套；10 U/ml肝素鹽水（生產(chǎn)廠家：成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021209）預(yù)沖和潤滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管及相關(guān)配件，并檢查導(dǎo)管完整性。在預(yù)穿刺點涂無菌耦合劑，扎止血帶、囑患者握拳，將超聲探頭垂直置于血管上，穿刺針斜面朝向探頭，經(jīng)皮進針見回血送入導(dǎo)絲15 cm左右，松開止血帶、囑患者松拳、退出穿刺針，在穿刺點旁注入2%的利多卡因（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147）0.5 ml，等待2～3 min。

對照組：（1）將刀尖朝上沿著導(dǎo)絲進入皮膚，沿靜脈角度方向?qū)ζつw做一0.2～0.3 cm的小切割，擴皮后用紗布壓迫創(chuàng)口止血；（2）沿導(dǎo)絲方向緩慢送入擴張器和導(dǎo)入鞘，按壓導(dǎo)入鞘前方血管，緩慢退出擴張器和導(dǎo)絲；（3）固定導(dǎo)入鞘將導(dǎo)管緩慢勻速送入，同時囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并將下頜靠近肩部，以防導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈；（4）導(dǎo)管達到預(yù)定刻度，囑患者頭部復(fù)位，撤出導(dǎo)入鞘在遠離穿刺點處撕裂；（5）超聲探查是否誤入頸內(nèi)靜脈，緩慢平行撤去支撐導(dǎo)絲；（6）導(dǎo)管在體外6 cm處垂直剪裁、安緊鎖扣、抽回血、沖封管、安裝正壓接頭。此外還需要對穿刺點進行處理，將（5 cm×5 cm，4層）的無菌紗布進行2次對折后壓迫穿刺點，另使用拇指按壓穿刺點（10 min），需要注意的是，在進行按壓的時候需觀察患者的感受，不要過度用力。（7）完成后，需要對患者進行一定的健康教育，告知其后續(xù)注意事項。

試驗組：將擴張器與導(dǎo)管鞘分離，依次分別從組件包內(nèi)取出外鞘及鋼針，需要注意，將外鞘和擴張器需分別單獨進行組裝。待組裝好后，選取適宜的方式穿過導(dǎo)絲，檢查患者的皮膚是否處于緊繃狀態(tài)，確認后扭轉(zhuǎn)遞送，完成相關(guān)組件進入血管的操作。檢查無誤后，按照說明書的上描述方式，將擴張器和導(dǎo)絲以適當(dāng)?shù)牧Χ瘸殡x人體。但是需要注意，需要保證完成抽離后，外鞘能夠單獨滯留于血管中，依據(jù)手術(shù)前制定的計劃，將導(dǎo)管置入目標刻度，完成后抽離支撐導(dǎo)絲及外鞘，余下步驟參照對照組完成。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）一次性送鞘成功率：擴皮后將導(dǎo)管鞘組件一次性送入血管視為成功，不滿足則視為失敗。（2）置管后局部滲液發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組在術(shù)后2周出現(xiàn)局部滲液例數(shù)。（3）置管后換藥與壓迫止血情況：分別在置管后24、72 h觀察兩組換藥情況，統(tǒng)計48 h內(nèi)壓迫止血的例數(shù)、48 h滲血紗布層數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性送鞘成功率比較

兩組患者一次送鞘成功率較為接近，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一次送鞘成功率比較 例（%）

2.2 兩組置管后局部滲液情況比較

試驗組置管后局部滲液發(fā)生率明顯低于對照組，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組置管后局部滲液情況比較 例（%）

2.3 兩組置管后換藥與壓迫止血情況

24 h換藥率、72 h換藥率及48 h壓迫止血率上，試驗組明顯低于對照組（P＜0.05），見表 3。試驗組 48 h滲血紗布層數(shù)（4.37±1.31）層，明顯少于對照組的（6.87±1.42）層，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.848，P=0.000）。

表3 兩組置管后換藥與壓迫止血情況 例（%）

3 討論

在臨床上如何提高PICC穿刺成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生一直是廣大醫(yī)務(wù)人員面臨的難題[6]。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)和以往的置管技術(shù)比較，能較好地減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且在肥胖、水腫、小兒、老年、長期反復(fù)治療和化療等血管條件不佳的患者中適用性很高[7]。但是，采用手術(shù)刀擴皮會引起毛細血管破裂或者組織損傷，容易出現(xiàn)局部滲血和滲液。因此，采用有效的方式對此進行改進，對減少滲血和滲液有重要的意義[8]。

本研究主要探討對患者實施PICC置管時，使用超聲引導(dǎo)下的改良塞丁格結(jié)合鈍性分離送鞘效果。分析顯示，兩種方法一次性送鞘成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；置管后局部滲液發(fā)生率上，試驗組明顯低于對照組（P＜0.05）；在48 h壓迫止血率上，試驗組明顯低于對照組（P＜0.05）。在關(guān)海天等[9]研究中表示，對照組與觀察組的一次置管成功率分別為90.00%、98.00%，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在陳立姣等[10]研究中顯示，對照組與觀察組48 h穿刺點滲血紗布層數(shù)分別為（6.83±1.23）、（5.81±1.28）層，觀察組顯著少于對照組，與本次的研究結(jié)果一致，試驗組48 h滲血紗布層數(shù)（4.37±1.31）層，明顯少于對照組的（6.87±1.42）層，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.848，P=0.000）。說明采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格結(jié)合鈍性分離送鞘技術(shù)的一次性送鞘成功率較高，并且該技術(shù)有助于減少局部出血和滲液[11-12]。常規(guī)的手術(shù)刀擴皮操作方向和深度沒有統(tǒng)一的規(guī)定，操作人員的個體差異大，而且為了手術(shù)的方便多是將相關(guān)表皮、真皮層，乃至皮下組織予以切開，這樣會對相關(guān)切開組織造成一定的損傷，術(shù)后需要較長時間恢復(fù)，進而容易在恢復(fù)期出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如滲血和滲液[13-14]。鈍性擴皮送鞘法是將塞丁格技術(shù)中擴皮送鞘步驟進行了改良，與傳統(tǒng)擴皮相比，導(dǎo)絲置入成功后不使用手術(shù)刀，依次分別從組件包內(nèi)取出外鞘及鋼針，需要注意，將外鞘和擴張器需分別單獨進行組裝，選取適宜的方式穿過導(dǎo)絲，檢查患者的皮膚是否處于緊繃狀態(tài)，確認后扭轉(zhuǎn)遞送，完成相關(guān)組件進入血管的操作。檢查無誤后，抽出擴張器及導(dǎo)絲（此操作需要依據(jù)說明書進行），完成后血管內(nèi)僅剩外鞘，將多于導(dǎo)管或存在影響的部位進行修剪，連接導(dǎo)管附件及正壓接頭就完成了[15-16]。單獨剩余外鞘在血管中，這樣可以減少對患者的創(chuàng)傷，而且還能夠保證導(dǎo)管可以進入預(yù)定目標，完成后將導(dǎo)絲和外鞘抽出后，修剪導(dǎo)管，連接導(dǎo)管附件及正壓接頭。過程中使用自行組裝的導(dǎo)管鞘組件直接進入表皮、真皮、皮下組織，用鈍性的方法進行擴皮送鞘，這樣可以有效避免了在置管過程中對表皮乃至皮下組織的切割線損傷，而且整個操作無須依賴實施人員的經(jīng)驗和手法，這使得置管的精確度極高，基于此，對于穿刺點的皮膚傷害也會較小，術(shù)后不會出現(xiàn)手術(shù)置管的創(chuàng)傷應(yīng)激，有利于患者的恢復(fù)，而且還可有效防止血管和神經(jīng)的意外損傷，減少滲血和滲液[17，4]。

綜上所述，在PICC置管中，本次研究的兩種方法均有較高的一次性送鞘成功率，但采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格結(jié)合鈍性分離送鞘技術(shù)，能有效改善置管后局部滲血情況，減少換藥次數(shù)，降低局部滲液率，應(yīng)用價值高，值得推廣。