黃旺 湯枚華 葉忠桂 羅培豐 謝芳婧

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是最常見的肺部疾病之一，該病具有高患病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)[1]。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)40歲以上人群中，COPD的患病率達(dá)13.7%，約1億人[2]。COPD的主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、氣促、呼吸困難等，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床對(duì)于該病的治療主要是抗炎、平喘。以往常用的吸入型糖皮質(zhì)激素會(huì)使口腔發(fā)生真菌感染，增加患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，使得此類藥物臨床應(yīng)用受限[3]。有研究表示，采用孟魯司特聯(lián)合噻托溴銨治療COPD的效果顯著[4]。因此，本次研究探討孟魯司特聯(lián)合噻托溴銨治療早期COPD的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2019年12月筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的80例早期COPD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肺功能等檢查確診為早期COPD，肺功能檢測(cè)結(jié)果提示FEV1/FVC＜70%，肺功能嚴(yán)重分級(jí)為0級(jí)、Ⅰ級(jí)和/或有慢性咳嗽、咳痰、氣緊；臨床表現(xiàn)為持續(xù)性慢性咳痰、咳嗽2年以上，可存在胸悶、氣緊、呼吸困難等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用藥物過敏；依從性差；生命體征不穩(wěn)定；認(rèn)知功能障礙；精神疾病；嚴(yán)重腎、肝、心功能異常；合并肺癌、肺結(jié)核等其他導(dǎo)致氣緊、咳嗽的疾??；正在參與其他研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

觀察組采用噻托溴銨聯(lián)合孟魯司特治療，噻托溴銨吸入粉劑（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090276），18 μg/次，1次/d，孟魯司特（杭州默沙東制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字J20130047）10 mg/次，每晚睡前口服。對(duì)照組予孟魯司特治療，孟魯司特用法同觀察組。兩組均治療12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：患者咳嗽、咳痰、氣緊等癥狀明顯改善，癥狀改善程度≥80%，肺功能各項(xiàng)指標(biāo)較治療前有所改善；有效：患者咳嗽、咳痰、氣緊等臨床癥狀有所改善，癥狀改善程度30%～79%，肺功能各項(xiàng)指標(biāo)較治療前稍有改善或無變化；無效：患者臨床癥狀及肺功能指標(biāo)均無明顯改善甚至加重，癥狀改善程度＜30%[5]。

肺功能：包括每分鐘最大通氣量（MVV）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）[6]。

6 min步行試驗(yàn)（6MWT）：6MWT為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，指的是在平坦的地面畫出一條直線（50 m），在起始位置、終點(diǎn)位置分別放置一把椅子作為標(biāo)志?；颊咴诖硕尉嚯x中反復(fù)行走，患者決定步履緩急。監(jiān)測(cè)人員間隔2 min報(bào)時(shí)一次，同時(shí)將患者可能出現(xiàn)的胸悶、氣促等不適記錄下來。若患者體力不支可暫?；蛐菹?。6 min后結(jié)束試驗(yàn)，監(jiān)護(hù)人員將結(jié)果統(tǒng)計(jì)后評(píng)估。包括4個(gè)等級(jí)，即＜300 m為1級(jí)；300～374.9 m為2級(jí)；375～449.9 m為3級(jí)；≥450 m為4級(jí)。級(jí)數(shù)越高表示心肺功能越好[7]。

呼吸困難評(píng)分：在6 min步行試驗(yàn)后利用Borg呼吸困難評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，共計(jì)10分，0分表示完全沒有，0.5分表示剛剛感覺到，1分表示非常輕微，2分表示輕微，3分表示中等，4分表示稍微嚴(yán)重，5分表示嚴(yán)重，7分表示非常嚴(yán)重，6分在嚴(yán)重和非常嚴(yán)重之間，9分表示非常非常嚴(yán)重，8分在非常嚴(yán)重和非常非常嚴(yán)重之間，10分表示最大值。分?jǐn)?shù)越高表示呼吸越困難[8]。

自我癥狀問卷評(píng)分：對(duì)所有患者采用COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括咳嗽、痰液、胸悶等8個(gè)項(xiàng)目，共6個(gè)選項(xiàng)，依次為0、1、2、3、4、5分，共計(jì)40分，0～10、11～20、21～30、31～40分分別是輕微影響、中等影響、嚴(yán)重影響、非常嚴(yán)重影響[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率為100%，明顯高于對(duì)照組的82.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較

2.2 兩組肺功能比較

兩組治療前肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后 MVV、FEV1、FVC、RV/TLC均較治療前改善，且觀察組改善程度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺功能比較 （±s）

表3 兩組肺功能比較 （±s）

組別 MVV（L）FEV1（L）FVC（L）RV/TLC（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=40） 62.90±5.32 95.05±6.89 1.40±0.26 2.12±0.23 2.46±0.35 3.30±0.47 48.05±2.05 32.15±1.14對(duì)照組（n=40） 62.56±5.20 75.48±8.04 1.38±0.25 1.85±0.19 2.44±0.38 2.69±0.33 47.86±2.07 33.08±1.02 t值 0.041 14.197 0.426 6.952 0.297 8.159 0.407 3.786 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組Borg評(píng)分、6MWT、CAT評(píng)分比較

治療前，兩組Borg評(píng)分、6MWT、CAT評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組Borg評(píng)分、6MWT、CAT評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組Borg評(píng)分、6MWT、CAT評(píng)分比較 （±s）

表4 兩組Borg評(píng)分、6MWT、CAT評(píng)分比較 （±s）

組別 Borg評(píng)分（分）6MWT（m）CAT評(píng)分（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=40） 3.02±0.35 1.95±0.61 440.62±100.47 578.28±92.77 18.36±2.72 6.36±2.72對(duì)照組（n=40） 3.13±0.41 2.36±0.88 421.49±110.38 529.28±88.25 19.03±2.69 15.03±4.38 t值 1.567 2.391 0.984 2.390 1.345 12.916 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中比較常見的一種慢性病。該病的本質(zhì)特征是氣流持續(xù)受限，有毒顆粒或有害氣體等因素刺激下釋放多種炎癥因子，持續(xù)刺激氣道，引起慢性異常炎癥反應(yīng)，致氣道、肺組織受損，致殘率和病死率均較高，但其是一種可預(yù)防和治療的疾病。COPD患者有中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞在氣道中聚集，因激活后可釋放出白三烯B4（LTB4）、髓過氧化物酶（MPO）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等多種炎性因子，加快病情進(jìn)展[10]。其中白三烯是具有高度生物活性的炎癥介質(zhì)，始終存在于COPD的整個(gè)發(fā)展過程中[11]。同時(shí)COPD患者氣道膽堿能神經(jīng)張力比較高，引起氣道張力增高，使氣道痙攣、重塑、分泌物也增多[12]。此病臨床常以慢性咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、呼吸困難等為主要癥狀，若病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)呼吸衰竭，則可有腹脹、下肢浮腫、煩躁、焦慮、嗜睡等肺心病、肺性腦病表現(xiàn)，甚至威脅患者生命。在40歲以上人群中發(fā)病率較高，如果沒有對(duì)病情采取積極有效的治療措施，既會(huì)威脅患者健康和生命，也會(huì)降低患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。據(jù)鐘南山院士在ERS/CTS中國(guó)專場(chǎng)上的報(bào)告，目前COPD中早期階段占比最高，我國(guó)大約占比為70%。早期COPD的慢性咳嗽、咳痰癥狀可先于氣流受限出現(xiàn)很多年[13]。根據(jù)COPD肺功能分級(jí)，0級(jí)和Ⅰ級(jí)屬于早期COPD。此期患者的臨床癥狀及肺功能損害均較輕，治療效果較明顯，可延緩或阻止疾病進(jìn)一步進(jìn)展。而現(xiàn)階段，此病并沒有根治的措施，除了加強(qiáng)體育鍛煉、戒煙、吸氧外，還需采用西藥治療，從而減少急性發(fā)作次數(shù)，促進(jìn)肺功能改善[14]。

孟魯司特為非甾體抗炎藥，是特異性的白三烯受體拮抗劑，可競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷白三烯受體，進(jìn)而阻斷白三烯生物活性，還能減少氣道周圍嗜酸性粒細(xì)胞，從而減輕氣道炎癥，并降低毛細(xì)血管的通透性，減少氣道滲出、減輕黏膜水腫、舒張支氣管平滑肌，起到擴(kuò)張氣道的作用[15]。孟魯司特與糖皮質(zhì)激素相比無明顯不良反應(yīng)，適合長(zhǎng)期使用[16]。

噻托溴銨是一種長(zhǎng)效、新型的抗膽堿藥物，可對(duì)呼吸道平滑肌M3受體進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性的抑制，從而抑制氣道副交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元乙酰膽堿的釋放，促使支氣管顯著擴(kuò)張，使胸悶、氣促、呼吸困難等臨床表現(xiàn)顯著減輕，同時(shí)作用時(shí)間較長(zhǎng)，沒有耐受情況[17]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后FVC、MVV、FEV1、RV/TLC、6MWT、Borg評(píng)分、CAT均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表示噻托溴銨聯(lián)合孟魯司特可有效改善早期COPD患者的臨床癥狀、呼吸困難情況及運(yùn)動(dòng)耐力，從而促使病情減輕或得到有效控制。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組肺功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，說明噻托溴銨聯(lián)合孟魯司特可有效提升早期COPD患者的肺功能。分析原因?yàn)椋亨缤袖邃@是一種長(zhǎng)效抗膽堿藥物，為特異性平滑肌受體M3選擇性抑制劑，抑制乙酰膽堿的釋放，可明顯擴(kuò)張氣管，減少氣道分泌物，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用出現(xiàn)耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)較低。并且有報(bào)道指出，早期COPD患者在使用噻托溴銨0.5 h后可使FEV1、FVC顯著改善，同時(shí)提升早、晚峰值呼氣流速，顯著提升肺功能[18]。孟魯司特為白三烯受體特異性拮抗劑，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷其與受體結(jié)合，使氣道周圍血中炎性細(xì)胞減少，從而減輕氣道的炎癥，使平滑肌舒張，氣道擴(kuò)張。兩藥合用，起到同時(shí)對(duì)氣道協(xié)同抗炎、擴(kuò)張作用，且副作用少。兩藥服用方法均為1次/d，使用簡(jiǎn)單、方便，患者依從性高，且兩藥治療具有協(xié)同作用。

袁平等[13]研究結(jié)果顯示，孟魯司特聯(lián)合噻托溴銨治療COPD的有效率達(dá)到95.00%。在本次研究中，觀察組治療總有效率為100%，高于對(duì)照組的82.50%（P＜0.05），表示孟魯司特聯(lián)合噻托溴銨可提升治療效果。本次研究觀察組治療后總有效率達(dá)100%，可能與真實(shí)情況存在一定差異。分析原因可能與數(shù)據(jù)收集不及時(shí)，出現(xiàn)偏差有關(guān)。為達(dá)到本研究最佳實(shí)驗(yàn)結(jié)果，今后應(yīng)繼續(xù)增加病例、及時(shí)收集分析數(shù)據(jù)，得出最真實(shí)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

綜上所述，噻托溴銨聯(lián)合孟魯司特治療早期COPD的效果確切，可改善患者臨床癥狀及肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，具有較高應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。