范振蘭

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）為聽覺系統(tǒng)疾病，多發(fā)于兒童群體，主要表現(xiàn)為耳悶、耳鳴、聽力降低等，容易導(dǎo)致不可逆性耳聾、語言發(fā)育障礙，嚴重影響其健康和日常生活[1]。該疾病的病因較復(fù)雜，腺樣體肥大、咽鼓管功能障礙為主要病因，臨床一般選擇鼓膜置管術(shù)對分泌性中耳炎患兒進行治療，通過清除中耳積液恢復(fù)咽鼓管功能，但腺樣體會壓迫鼓管咽口，致使SOM容易復(fù)發(fā)[2]。而腺樣體切除術(shù)可縮小腺樣體體積，緩解其對鼓管咽口的壓迫，或許能加快SOM患兒康復(fù)，因此本文觀察耳鏡下鼓膜置管術(shù)聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療SOM患兒的效果，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2020年3-8月87例（101耳）分泌性中耳炎患兒分組，納入標準：（1）符合分泌性中耳炎診斷標準[3]；（2）病程≥3個月；（3）保守藥物治療無效；（4）年齡＜14歲。排除標準：（1）特殊型中耳炎；（2）凝血功能障礙；（3）合并變態(tài)性鼻炎。經(jīng)患兒家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會批準。將按照計算機分組法分為對照組43例（49耳）和觀察組44例（52耳）。對照組男20例，女23例；年齡2～11歲，平均（4.21±1.25）歲；病程3～24個月，平均（10.56±3.19）個月。觀察組男23例，女21例；年齡3～10歲，平均（4.09±1.08）歲；病程4～24個月，平均（10.07±2.41）個月。兩組患兒上述資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)前6 h均禁食禁水，為同一主刀醫(yī)師。對照組給予耳鏡下鼓膜置管術(shù)治療，患兒取仰臥位，給予氣管插管全麻，術(shù)前對耳朵清潔消毒，選擇縱行方法切開鼓膜，在鼓膜緊張部位前下方，通過內(nèi)鏡觀察鼓膜情況并用鼓膜切開刀做弧形切口，吸除干凈鼓室分泌物后選擇糜蛋白酶、地塞米松進行沖洗。采用美敦力T形通氣管，鼓室通氣管置入，用棉球塞住耳道。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予腺樣體切除術(shù)治療，將氣管置入后，借助鼻內(nèi)鏡在監(jiān)視系統(tǒng)下采用腺樣體刀頭（美敦力XPS3000）進行電動吸引切割腺樣體，對咽鼓管圓枕附近腺樣體組織盡量切除干凈，提高術(shù)中對咽鼓管咽口的防護，對患兒出血及時選擇止血紗布進行壓迫止血。術(shù)后均進行靜脈滴注抗生素治療，觀察至術(shù)后4個月。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組臨床指標、炎癥因子水平、不同頻率的聽力閾值、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。（1）臨床指標：觀察治療后聽力恢復(fù)正常、耳鳴耳悶消失、鼓膜愈合及中耳積液時間。（2）炎癥因子水平：分別采集患兒治療前和治療4個月后外周靜脈血，選擇酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）和白細胞介素-8（IL-8）水平。（3）不同頻率的聽力閾值：于治療前和治療4個月后選擇250、500、1 000 Hz純音聽閾測定時聽力閾值。（4）術(shù)后并發(fā)癥：觀察感染、出血、鼓室硬化等情況。（5）復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計觀察期間復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)患耳數(shù)/總患耳數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較

治療后，觀察組聽力恢復(fù)正常時間、耳鳴耳悶消失時間、鼓膜愈合時間、中耳積液時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較 [d，（±s）]

表1 兩組臨床指標比較 [d，（±s）]

組別 聽力恢復(fù)正常時間 耳鳴耳悶消失時間 鼓膜愈合時間 中耳積液時間觀察組（n=52） 24.61±5.29 9.81±2.57 12.39±4.11 8.15±2.41對照組（n=49） 29.17±6.72 12.36±3.62 15.98±5.32 10.30±3.12 t值 3.774 4.060 3.779 3.859 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組炎癥因子水平比較

治療4個月后，觀察組TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組炎癥因子水平比較 （±s）

表2 兩組炎癥因子水平比較 （±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 TNF-α（μg/L）IL-6（ng/L）IL-8（ng/L）治療前 治療4個月后 治療前 治療4個月后 治療前 治療4個月后觀察組（n=44） 0.66±0.21 0.28±0.09* 36.39±5.01 18.24±2.82* 619.35±43.36 276.41±27.12*對照組（n=43） 0.68±0.17 0.42±0.13* 36.33±4.96 24.55±3.20* 618.06±41.53 398.13±30.85*t值 0.489 5.828 0.056 9.750 0.142 19.529 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組不同頻率的聽力閾值比較

觀察組治療 4 個月后在 250、500、1 000 Hz頻率的聽力閾值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組不同頻率的聽力閾值比較 [dB，（±s）]

表3 兩組不同頻率的聽力閾值比較 [dB，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 250 Hz 500 Hz 1 000 Hz治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=52） 33.52±9.21 18.35±5.21* 34.23±10.06 17.34±5.32* 37.45±10.23 19.69±6.22*對照組（n=49） 32.61±10.68 22.22±6.56* 34.72±11.41 25.45±5.64* 36.09±11.09 28.13±8.83*t值 0.457 3.270 0.228 7.424 0.640 5.523 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.54%，低于對照組的20.93%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

觀察期間，觀察組復(fù)發(fā)率3.85%（2/52）低于對照組的18.37%（9/49），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.481，P＜0.05）。

3 討論

SOM是以中耳積液和聽力降低為特點的中耳化膿性炎性疾病，在兒童群體發(fā)病率較高，聽力降低會干擾兒童智力、語言發(fā)育，因此需要及時治療。耳鏡下鼓膜置管術(shù)是治療SOM患兒常用手段，通過除掉中耳積液改善通氣、引流，提高鼓室黏膜上皮纖毛運動能力改善咽鼓管功能，但由于腺樣體的影響，導(dǎo)致炎癥緩解不明顯且易復(fù)發(fā)[4]。而腺樣體切除術(shù)可除掉SOM患兒肥大腺樣體組織，或許可減少炎癥反應(yīng)發(fā)生，提高療效，促進患兒康復(fù)。

腺樣體為鼻咽頂后壁處的淋巴組織，可隨兒童年齡增大消失。因為兒童免疫功能不夠健全，當上呼吸道被感染時，咽部淋巴組織收到刺激引起腺樣體增生腫大[5]。腺樣體切除術(shù)通過在鼻內(nèi)鏡直視下采用電動切割器，快速準確切除肥大腺樣體，可邊吸血邊切除組織，分層推進連續(xù)切割，徹底切除病變且不會損傷正常組織。

隨著病情發(fā)展，患兒體內(nèi)腺樣體肥大細胞逐漸增多，導(dǎo)致炎癥因子分泌增多，局部炎癥反應(yīng)發(fā)生，引發(fā)中耳積液導(dǎo)致聽力下降，腺樣體肥大還會壓迫咽鼓管咽口，引發(fā)鼓室黏膜滲液，影響中耳黏液纖毛排送系統(tǒng)引流，蓄積病毒微生物引發(fā)感染[6]。治療后，觀察組聽力恢復(fù)正常、耳鳴耳悶消失、鼓膜愈合、中耳積液時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明耳鏡下鼓膜置管術(shù)聯(lián)合腺樣體切除術(shù)可顯著改善SOM患兒臨床指標。因為鼓膜置管術(shù)可維持鼓室和大氣壓力平衡，避免鼻咽部分分泌物流入中耳，降低杯狀細胞水平抑制腺體增生，預(yù)防中耳內(nèi)非感染性滲液的聚積，最終提高纖毛運動恢復(fù)鼓咽管功能。通過腺樣體切除術(shù)除掉肥大的腺樣體，除掉鼻咽部慢性病灶，減輕其對咽鼓管的壓迫，減少局部炎癥反應(yīng)發(fā)生，恢復(fù)咽鼓管功能，有效改善患兒癥狀。同時觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.54%）低于對照組（20.93%），復(fù)發(fā)率（3.85%）低于對照組（18.37%）（P＜0.05），說明耳鏡下鼓膜置管術(shù)聯(lián)合腺樣體切除術(shù)可減少SOM患兒并發(fā)癥。因為腺樣體機械性阻塞會引起SOM復(fù)發(fā)，同時其還會成為病菌繁殖生長的地方，進而引發(fā)感染，通過對腺樣體的切除和中耳積液的清除可避免感染、鼓室硬化及復(fù)發(fā)。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)野清晰，腺樣體和附近組織分界清晰，可準確定位病變部位，對周圍組織損傷小，能避免出血，通過清除滲液減少發(fā)生。

TNF-α為單核因子，由單核細胞及巨噬細胞分泌，能加強中性粒細胞吞噬能力提高過氧化物陰離子水平，造成組織損傷；IL-6由巨噬細胞、中性粒細胞分泌，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用；IL-8由巨噬細胞和上皮細胞合成，通過對中性粒細胞產(chǎn)生趨化作用來調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)[7]。治療4個月后，觀察組TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于對照組（P＜0.05），說明耳鏡下鼓膜置管術(shù)聯(lián)合腺樣體切除術(shù)可顯著下調(diào)SOM患兒炎癥因子水平。因為鼓膜置管術(shù)通過逐步排除積液，清除積液中的炎癥因子，阻止其進入血液中降低炎癥因子水平。腺樣體切除術(shù)通過縮小腺樣體體積，清除細菌以及其生長的環(huán)境，減少T淋巴細胞和B淋巴細胞增生，降低炎癥因子水平。

小兒鼓咽管彈性差，在刺激下中耳內(nèi)的空氣被排出后中耳黏膜無法有效吸入氣體，致使壓力不平衡，中耳內(nèi)逐漸形成負壓，中耳黏膜管壁通透性提高，血清流出形成積液，積液中的細菌損害耳蝸底回，致使聽力降低[8-10]。觀察組治療4個月后在250、500、1 000 Hz時聽力閾值均低于對照組（P＜0.05），說明耳鏡下鼓膜置管術(shù)聯(lián)合腺樣體切除術(shù)可顯著改善SOM患兒聽力閾值。因為鼓膜置管術(shù)通過維持鼓室以及大氣壓力平衡，避免鼻咽分泌物進入中耳，減少中耳內(nèi)非感染性滲液聚積恢復(fù)聽力[11-12]。腺樣體切除術(shù)通過緩解鼻咽部的機械性阻塞，減輕鼻咽部壓力，有助于中耳積液引流進而改善聽力。

綜上所述，耳鏡下鼓膜置管術(shù)聯(lián)合腺樣體切除術(shù)可顯著改善SOM患兒臨床指標、下調(diào)炎癥因子水平、改善聽力情況并減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。