林宏鏢 李迎 徐穎 陳賢璟 王琪 林超琴

在過去的十年中，在大多數(shù)外科領域，微創(chuàng)手術的可用性發(fā)生了一場革命[1]。新的手術技術，例如經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，v-NOTES） 和 單 孔 腹腔鏡手術（laparo-endoscopic single-site surgery，LESS）越來越多地應用于婦科良性疾病的治療[2]。有研究表明，單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡檢查相比，具有許多優(yōu)點，包括更微創(chuàng)、更輕的術后疼痛和更短的恢復時間，并且有更低的傷口感染率[3]。v-NOTES手術通過陰道途徑進入腹腔，腹壁上沒有任何切口，并且對于熟悉經(jīng)陰道操作手術的婦科醫(yī)生來說，這項技術可能成為一些特定術式的首選途徑。這種手術技術為腹膜腔手術提供了一個安全的、方便的入路方式和直接的視野[4]。本研究回顧性比較v-NOTES與LESS的差異，以評價該手術的可行性、安全性，探討v-NOTES在婦科良性疾病全子宮切除的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月1日-2020年12月31日在福建省婦幼保健院行經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡全子宮切除的患者19例（v-NOTES組）及經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除的患者38例（LESS組）。納入標準：（1）所有患者術前均接受經(jīng)陰道超聲檢查。（2）根據(jù)輔助檢査診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜非典型增生、宮頸高級別上皮內(nèi)瘤樣病變、子宮脫垂等良性疾病。（3）婦科檢查：陰道容2指松，子宮活動度可。排除標準：（1）嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥病史、婦科惡性腫瘤、下生殖道感染、無性生活或懷孕。（2）婦科檢查：子宮固定或者陰道狹窄。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次及盆腔手術史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 v-NOTES手術方法 取膀胱截石位，麻醉成功后，對宮頸周圍的陰道黏膜注射水墊后，緊貼宮頸環(huán)形切開陰道黏膜，連同宮頸筋膜向上推，直至打開膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜，沿子宮頸橫向延伸前后切口3 cm，經(jīng)陰道置入單孔腹腔鏡操作平臺（康基port），建立氣腹，順序檢查子宮、雙附件，運用超聲刀切斷宮旁組織，根據(jù)病情及患者要求的方案切除全子宮或全子宮、雙附件。經(jīng)陰道取出標本，生理鹽水清洗盆腔，查無出血，放凈二氧化碳氣體，取出單孔腹腔鏡操作平臺，1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端。

1.2.2 LESS手術方法 取膀胱截石位，麻醉成功后，經(jīng)陰道上舉宮器，縱行切開臍孔，長約3.0 cm，進入腹腔，置入單孔腹腔鏡操作平臺（康基port），建立氣腹，順序檢查子宮、雙附件，運用超聲刀切斷宮旁組織，打開膀胱反折腹膜、下推膀胱，單極沿舉宮器環(huán)形切開陰道壁，根據(jù)病情及患者要求的方案切除全子宮或全子宮、雙附件。經(jīng)陰道取出標本，1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端，生理鹽水清洗盆腔，查無出血，放凈二氧化碳氣體，取出單孔腹腔鏡操作平臺，1-0可吸收線縫合腹膜、皮下組織，3-0可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚。

兩種手術術前半小時均給予抗生素預防感染，術后第1天拔除尿管，并要求患者術后1個月門診隨訪，禁盆浴、性生活3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術情況，包括手術時間、術中和術后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)為另一術式情況、手術前后血紅蛋白差值、術后 6、24 h視覺模擬評分法評分（visual analogue score，VAS）0～10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛到極點，肛門排氣時間及術后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，無1例中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡或者開腹手術，無1例出現(xiàn)感染、周圍臟器損傷等手術并發(fā)癥，無1例因術后并發(fā)癥再次入院。v-NOTES組術后 6 h VAS評分為（2.0±0.8）分，低于 LESS組的（2.8±0.9）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；v-NOTES組術后肛門排氣時間為（20.1±6.8）h，早于LESS組的（37.8±14.9）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間、手術前后血紅蛋白差值、術后24 h VAS評分及術后住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術情況對比 （±s）

表2 兩組手術情況對比 （±s）

組別 手術時間（min）手術前后血紅蛋白差值（g/L）術后 6 h VAS 評分（分）術后 24 h VAS 評分（分）肛門排氣時間（h）住院天數(shù)（d）v-NOTES 組（n=19） 122.4±43.2 10.2±5.5 2.0±0.8 1.3±0.5 20.1±6.8 4.5±1.2 LESS組（n=38） 110.3±44.6 9.1±4.5 2.8±0.9 1.4±0.4 37.8±14.9 5.1±1.9 t值 0.98 0.78 -3.28 -0.82 -4.91 -1.25 P值 0.33 0.44 0.00 0.42 0.00 0.22

3 討論

全子宮切除術是婦科領域最常見的手術方式，全子宮切除術有以下幾種手術方式：經(jīng)腹全子宮切除術、陰式全子宮切除術、單孔或者多孔腹腔鏡全子宮切除術、機器人輔助全子宮切除術及經(jīng)陰道自然腔道全子宮切除術。v-NOTES作為一種新興技術，其結合了常規(guī)陰道手術和單孔腹腔鏡的長處，多項研究表明，v-NOTES全子宮切除術與傳統(tǒng)腹腔鏡和經(jīng)陰道全子宮切除術相比具有并發(fā)癥少、手術疼痛輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，是針對婦科良性疾病的一種可行且安全的方法[5-6]。

手術需對盆腔的解剖結構相對熟悉，而婦科醫(yī)生大多具有經(jīng)陰道手術的技巧與經(jīng)驗，在建立經(jīng)陰道腹膜入路上沒有太多困難，故v-NOTES在婦科醫(yī)生中越來越受歡迎。但是對于盆腔有嚴重粘連的患者，由于直腸損傷的風險較高，v-NOTES可能是手術禁忌。文獻[7]報道，對于陰道狹窄、腸管重度粘連和子宮下段巨大腫塊的患者，應選擇經(jīng)腹腹腔鏡或開腹手術。因此，在手術前進行仔細的盆檢排除嚴重的盆腔粘連對手術成功至關重要。當v-NOTES全子宮切除術失敗時，Lee等[7]將首選的v-NOTES轉(zhuǎn)換為常規(guī)腹腔鏡手術，但陰式全子宮切除術在更快恢復正?；顒?、縮短手術時間和降低尿路損傷發(fā)生率方面似乎優(yōu)于腹腔鏡全子宮切除術[8]。筆者認為，在可行經(jīng)陰道全子宮切除術的情況下，應考慮將其作為首選，而不是傳統(tǒng)的腹腔鏡手術。

本研究中v-NOTES組術后6 h VAS評分（2.0±0.8）分，LESS 組術后 6 h VAS 評分（2.8±0.9）分；v-NOTES組術后肛門排氣時間（20.1±6.8）h，LESS組術后肛門排氣時間（37.8±14.9）h，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與文獻[9]報道一致。術后疼痛包括兩種不同類型的疼痛，包括切口疼痛和內(nèi)臟疼痛[10]。術后早期疼痛程度與切口疼痛程度有關。對切口疼痛程度起主要影響的是神經(jīng)支配的差異，臍周有更多的神經(jīng)末梢和感覺神經(jīng)支配，而陰道穹隆幾乎無神經(jīng)支配[11]。經(jīng)陰道手術對人體干擾少，患者疼痛輕、下床早、腸道功能恢復快，故排氣時間早。

本研究中v-NOTES組手術時間（122.4±43.2）min，LESS組手術時間（110.3±44.6）min，兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），甚至v-NOTES手術時間略長于LESS組，這與文獻[12]報道不符，考慮這與手術醫(yī)師的學習曲線有關，需要更多的手術例數(shù)來佐證。

本研究中所有患者均無發(fā)熱，術中、術后均未發(fā)生手術并發(fā)癥。而根據(jù)薈萃分析得出的結論，切口疝是單孔腹腔鏡手術的主要并發(fā)癥，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術出現(xiàn)臍孔疝的風險更高[13]。這使得也認識到本研究的局限性，有限的樣本可能無法反映手術并發(fā)癥的真實發(fā)生率；且由于是回顧性設計，實驗缺乏隨機化，隨訪時間短。

綜上所述，v-NOTES相比LESS，術后6 h內(nèi)疼痛感更輕，排氣時間更早，v-NOTES應用于全子宮切除是安全、可行的。v-NOTES可能成為治療婦科良性疾病行全子宮切除的首選術式。