鄒振飛

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的加速發(fā)展，骨性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年攀升趨勢(shì)，這類(lèi)患者膝關(guān)節(jié)間隙已經(jīng)明顯狹窄，并伴有內(nèi)外翻畸形或屈曲攣縮畸形，給患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及日常生活能力帶來(lái)嚴(yán)重的影響[1]。臨床治療方面，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨性膝關(guān)節(jié)炎的重要手段，但術(shù)后疼痛對(duì)患者功能鍛煉及病情恢復(fù)不利。既往主要是通過(guò)鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛等方式緩解患者術(shù)后疼痛癥狀，但也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)患者肌力減弱、排尿困難、頭暈等并發(fā)癥。有研究指出，隱神經(jīng)阻滯有利于極大減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛感，同時(shí)對(duì)患者肌力、精神狀態(tài)、排尿功能影響較少，可有效加速患者圍術(shù)期的康復(fù)[2]。因此，本研究以2019年1-12月本院收治的60例骨性膝關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，觀察超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻對(duì)患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-12月在本院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為45～75歲；（2）ASA分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）無(wú)隱神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌證；（4）對(duì)麻醉方法、治療方案、注意事項(xiàng)等知情同意；（5）依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病或嚴(yán)重意識(shí)障礙癥；（2）對(duì)麻醉藥物過(guò)敏；（3）心臟、肝臟、腎臟等功能不全；（4）凝血功能障礙；（5）臨床資料不全。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。試驗(yàn)組中男17例，女13例；年齡51～69歲，平均（63.58±4.22）歲；體重 47～68 kg，平均（57.14±7.31）kg。對(duì)照組中男19例，女11例；年齡54～72歲，平均（64.25±4.09）歲；體重 45～67 kg，平均（56.92±7.25）kg。兩組性別、年齡、體重等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行心電圖、血壓、氧飽和度、二氧化碳分壓等指標(biāo)監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組給予喉罩置入復(fù)合全身麻醉，具體方法為：術(shù)前30 min肌肉注射阿托品（生產(chǎn)廠家：江蘇漣水制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020166）0.5 mg，入室后建立靜脈通道，以依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)院股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379）0.3 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)院股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.15 mg/kg+舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）0.3 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，5 min后置入喉罩。

試驗(yàn)組實(shí)施超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻，具體方法為：患者取仰臥位，暴露大腿中段部位，將超聲探頭置于大腿中段找到縫匠肌深部、鄰近膝降動(dòng)脈隱支，常規(guī)消毒鋪巾，找到動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)，然后將穿刺針從探頭外側(cè)以“平面內(nèi)”進(jìn)針，靠近膝降動(dòng)脈隱支時(shí)注射0.5%耐樂(lè)品（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)H20100106）20 ml，使局麻藥包繞在動(dòng)脈周?chē)?。阻滯成功后進(jìn)行常規(guī)全身麻醉和喉罩置入，該步驟操作方法與對(duì)照組一致。

兩組術(shù)中均根據(jù)麻醉效果適當(dāng)以丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079）4～12 mg/（kg·h）+瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.04～0.1 μg/（kg·min）+ 順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.08～0.12 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持。手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢后將患者送至復(fù)蘇觀察室，無(wú)特殊情況或不良反應(yīng)后送至病房。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及功能鍛煉時(shí)間；（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）系統(tǒng)對(duì)兩組術(shù)后2、24 h進(jìn)行疼痛評(píng)分，分值為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重[3]；（3）觀察兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及追加鎮(zhèn)痛藥物情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、功能鍛煉時(shí)間比較

試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、功能鍛煉時(shí)間均早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、功能鍛煉時(shí)間比較 （±s）

表1 兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、功能鍛煉時(shí)間比較 （±s）

組別 蘇醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）功能鍛煉時(shí)間（d）試驗(yàn)組（n=30） 8.91±2.76 11.62±4.19 2.56±0.97對(duì)照組（n=30） 12.35±3.44 16.31±5.25 3.96±1.15 t值 6.351 8.746 2.617 P值 0.000 0.000 0.011

2.2 兩組術(shù)后2、24 h疼痛評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后2、24 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后2 h和術(shù)后24 h疼痛評(píng)分比較 [分，（±s）]

表2 兩組術(shù)后2 h和術(shù)后24 h疼痛評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組（n=30） 0.95±0.32 2.13±0.84對(duì)照組（n=30） 2.05±0.76 4.25±1.62 t值 11.284 14.317 P值 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及追加鎮(zhèn)痛藥物情況比較

試驗(yàn)組中有2例患者出現(xiàn)低血壓，2例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%（4/30），對(duì)照組中有1例患者出現(xiàn)低血壓、2例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.162，P=0.688）。試驗(yàn)組中有1例（3.3%）患者追加鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)照組中有7例（23.3%）患者追加鎮(zhèn)痛藥物，兩組追加鎮(zhèn)痛藥物情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.192，P=0.023）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨性膝關(guān)節(jié)炎的有效方法，治療原則在于提高患者膝關(guān)節(jié)功能、緩解臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量[4]。喉罩復(fù)合全身麻醉在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用較廣，但由于膝關(guān)節(jié)受到多種神經(jīng)的支配，單獨(dú)的全身麻醉難以滿(mǎn)足麻醉臨床需求，患者術(shù)中容易出現(xiàn)體動(dòng)，一定程度上會(huì)增加麻醉藥物用量[5-6]。隱神經(jīng)是骨神經(jīng)最長(zhǎng)的皮支，為純感覺(jué)神經(jīng)，廣泛分布在膝、小腿、足踝內(nèi)側(cè)等部位，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行隱神經(jīng)阻滯能準(zhǔn)確定位，并能實(shí)時(shí)觀察穿刺針情況，及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，避免?duì)附近血管神經(jīng)組織的損傷[7]。張鈺等[8]研究指出，隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中利于穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，降低阿片類(lèi)藥物的用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉具有積極作用。

在本研究中，對(duì)照組實(shí)施喉罩置入復(fù)合全身麻醉，試驗(yàn)組實(shí)施超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻，結(jié)果顯示試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、功能鍛煉時(shí)間均顯著早于對(duì)照組（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極作用。分析其原因可能在于：（1）隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻有利于降低患者全麻用藥劑量，患者機(jī)體內(nèi)麻醉藥物能夠更快代謝消除，縮短患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間；（2）隱神經(jīng)支配著從膝前區(qū)到小腿前內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝側(cè)的皮膚感覺(jué)，超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯在達(dá)到有效鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)可以減少局麻藥彌散至股三角，避免影響股四頭肌肌力[9-10]。王寧等[11]學(xué)者選取了60例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對(duì)象，指出超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯不僅有利于緩解患者術(shù)后疼痛，并且對(duì)股四頭肌肌力影響較小，有助于患者早期活動(dòng)和功能鍛煉。通過(guò)對(duì)比兩組術(shù)后VAS評(píng)分筆者發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后2、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)了超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻對(duì)患者鎮(zhèn)痛效果更佳，這對(duì)于術(shù)后患者進(jìn)行早期功能鍛煉具有積極作用，與李文波等[12]及彭文勇等[13]研究結(jié)果相符。筆者觀察到，試驗(yàn)組追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)要顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與病例納入量不足有關(guān)，需要進(jìn)一步深入探究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用效果顯著，可有效縮短蘇醒時(shí)間，降低患者術(shù)后疼痛感，利于患者術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，同時(shí)可減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，不會(huì)明顯增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性高。