葉玲 趙紅佳 徐順貴 陳婉真

2019年12月以來，全球暴發(fā)了新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染的肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情。武漢光谷方艙醫(yī)院收治輕型普通型COVID-19患者，此類型患者最常見臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽、咽痛等，目前針對COVID-19尚無療效明確抗病毒藥。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》使用中藥、中成藥內(nèi)治或外用，有效率達(dá)90%以上，能有效控制發(fā)熱、干咳、乏力等臨床癥狀，促進(jìn)胸部CT吸收，縮短病毒轉(zhuǎn)陰時(shí)間[1-4]。COVID-19屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，“疫病”最早見于文獻(xiàn)[5]《黃帝內(nèi)經(jīng)》，清·吳又可在《溫疫論》中指出：“溫疫之為病，乃天地間別有一種異氣所感?！苯?jīng)口鼻傳播，致病具有特異性。目前各地專家普遍認(rèn)為COVID-19主要以“濕、熱、毒、虛”為特點(diǎn)，病機(jī)為“溫?zé)釢岫尽薄昂疂瘛钡炔⌒扒址溉梭w而發(fā)病，病位在肺[6-8]。清·吳鞠通《溫病條辨》中云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰肺”“治上焦如羽，非輕不舉”。清·楊璇《傷寒溫疫條辨》中提出清代治瘟總方：升降散，其可“清升濁降”“清宣郁熱”。課題組觀察到武漢光谷方艙醫(yī)院的普通型患者辨證分型以“濕毒郁肺”為主，處于病程初期，結(jié)合武漢的地域、氣候、時(shí)令等特點(diǎn)，綜合擬出加味升降散，有效改善患者癥狀、降低治療無效轉(zhuǎn)院率、減少不良反應(yīng)，現(xiàn)將病例治療資料做出如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月18日-3月6日于武漢市光谷方艙醫(yī)院就診的普通型COVID-19患者100例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照文獻(xiàn)[9]《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》中COVID-19的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，參照文獻(xiàn)[9]《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》中普通型（病名）濕毒郁肺（證型）的辨證標(biāo)準(zhǔn)。普通型濕毒郁肺的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽痰少、或有黃痰、憋悶氣促、腹脹、便秘不暢。舌質(zhì)暗紅、舌體胖、苔黃膩或黃燥、脈滑數(shù)或弦滑。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②臨床分型為普通型濕毒郁肺證；③有生活自理能力，年齡18～65歲，性別不限；④可以接受治療、觀察及所需檢查。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①重型及危重型COVID-19患者；②任何其他慢性呼吸道疾病、化膿性扁桃體炎、支氣管哮喘、鼻竇炎、中耳炎等影響到呼吸系統(tǒng)癥狀疾病；③患有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病及精神病等；④孕婦或哺乳期婦女；⑤對試驗(yàn)藥物已知成分過敏；⑥不愿意配合或無法耐受測試；⑦正在參加影響本研究結(jié)果的其他試驗(yàn)。（4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：①病情加重，達(dá)到排除標(biāo)準(zhǔn)，建議盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離治療；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受治療而被中止試驗(yàn)。根據(jù)SPSS 20.0軟件系統(tǒng)生成的隨機(jī)數(shù)字分為對照組和觀察組，各50例。觀察組男25例，女25例；年齡22～64歲，平均（43.32±10.21）歲；合并疾病：高血壓病2例，高血壓病和糖尿病1例。對照組男23例，女27例；年齡18～59歲，平均（42.64±11.39）歲；合并疾?。禾悄虿?例。兩組性別、年齡、合并疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。因疫情期間在方艙無法進(jìn)行倫理審查，已口頭告知患者知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 參照文獻(xiàn)[9]《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》給予鹽酸阿比多爾膠囊（石家莊四藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20060023；生產(chǎn)批號：AB20021602）200 mg，3次/d，口服抗病毒治療，6 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味升降散顆粒治療，藥物組成：僵蠶 10 g，蟬蛻 4 g，姜黃 8 g，酒大黃 4 g，生黃芪 30 g，白術(shù) 15 g，防風(fēng) 9 g，大青葉15 g，魚腥草 15 g，藿香 9 g，中藥顆粒劑由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科提供，送至方艙醫(yī)院。溫水沖服，每日1劑，分2次溫服，6 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）中醫(yī)癥狀評分：比較兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分，參照文獻(xiàn)[10]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中醫(yī)癥候評分標(biāo)準(zhǔn)，將臨床癥狀分為主癥（發(fā)熱、咳嗽、咽痛）和次癥（鼻塞、流涕、乏力），主癥癥狀分為4級，分別計(jì)0、2、4、6分，次癥由無、有依次計(jì)分0、2分。（2）療效：比較兩組治療前后療效，參照文獻(xiàn)[10]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》擬定，痊愈：用藥3 d以內(nèi)癥狀減輕，6 d以內(nèi)臨床癥狀及體征消失。積分減少≥95%；顯效：用藥6 d以內(nèi)癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%；有效：用藥6 d以內(nèi)癥狀、體征積分減少≥30%；無效：用藥6 d以內(nèi)癥狀及體征無明顯改善，或積分減少不足30%。癥候積分減少率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治療有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（3）炎癥指標(biāo)：在治療前、治療6 d后分別取患者清晨空腹血檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分率（NE%）、淋巴細(xì)胞百分率（LY%）及C反應(yīng)蛋白（CRP）。（4）安全性評價(jià)：記錄藥物不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí)，以（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后采用配對樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性或方差齊性時(shí)，以中位數(shù)（最小值，最大值）M（Min，Max）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)主癥癥狀評分比較

治療前，兩組主要癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咽痛）評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)主癥癥狀評分比較 [分，M（Min，Max）]

表1（續(xù)）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)次癥癥狀評分比較

治療前，兩組次要癥狀（鼻塞、流涕、乏力）評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組鼻塞、流涕、乏力等癥狀較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)次癥癥狀評分比較 [分，M（Min，Max）]

表2（續(xù)）

2.3 兩組療效比較

觀察組治療有效率94.0%（47/50），高于對照組的 80.0%（40/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組療效比較

2.4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較

治療后兩組WBC和NE%水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療前后WBC和NE%水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組及對照組的LY%和CRP水平較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后觀察組的LY%和CRP改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 （±s）

組別 時(shí)間 WBC（×109/L） NE%（%） LY%（%） CRP（mg/L）對照組（n=50） 治療前 5.31±2.10 44.50±7.56 16.80±5.30 27.01±13.83治療后 5.32±1.39 43.99±7.45 22.71±4.14 14.18±6.69 t值 -0.030 0.378 -13.879 9.251 P值 0.977 0.707 0.000 0.000觀察組（n=50） 治療前 5.27±1.83 41.36±8.11 17.73±5.62 29.94±13.93治療后 5.31±1.22 40.13±10.23 25.97±4.35 10.23±6.06 t值 -0.124 0.672 -13.678 10.813 P值 0.902 0.505 0.000 0.000兩組治療后t值 0.003 0.099 9.939 9.006兩組治療后P值 0.954 0.754 0.002 0.003

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

新冠肺炎為疫癘之邪從口鼻而入，經(jīng)咽喉，犯肺的外感熱病，當(dāng)屬中醫(yī)“疫病”范疇，疫病是由于外感邪氣疫疬而引發(fā)的、具有極強(qiáng)傳染性、易造成大流行的一類發(fā)熱急癥的統(tǒng)稱[11]。其主要病因在于濕毒[12]。《溫病條辨》云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰肺?！倍爸紊辖谷缬?，非輕不舉”，治邪在上焦外感初期的病，要善用輕清宣透的方法[13]。

本研究采用加味升降散聯(lián)合常規(guī)治療COVID-19輕型普通型患者，全方包含僵蠶、蟬蛻、姜黃、酒大黃、生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、大青葉、魚腥草、藿香等，起著清透郁熱、益氣化濕解毒之功。升降散是清代溫病名方，不僅為治溫之總方，更是清宣郁熱之總方，收載于清代楊璇《傷寒溫疫條辨》：“白僵蠶2錢，蟬衣1錢，姜黃3分，生大黃4錢”。楊氏云：“僵蠶以清化而升陽，蟬衣以清虛而散火，君明臣良，治化出焉；姜黃辟邪而清疫，大黃定亂以致治，佐使同心，功績建焉”。僵蠶，辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，能清熱解郁，散逆濁結(jié)滯之痰，辟一切怫郁邪氣，用之“以清化而升陽”為君；蟬蛻，甘咸性寒，升浮宣透，滌熱解毒，利咽開音，用之“以清虛而散火”為臣；姜黃，辛苦性寒，祛邪伐惡，行氣散瘀解郁而辟疫，用之為佐；大黃苦寒之品，上下通行，上抑亢盛之陽，下導(dǎo)蘊(yùn)結(jié)之熱邪，用之為使。諸藥相合，僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，升降相因，宣通三焦，條達(dá)氣血，清升濁降，全方共奏“清升濁降”之功，給濁毒以出路。主治表里三焦大熱，其癥不可名狀者，包括“咽喉紅腫，痰涎壅盛，滴水不能下咽者”[14]。同時(shí)通過查看武漢發(fā)病前后的天氣情況，發(fā)現(xiàn)其氣溫波動較大。驟寒驟暖，易致衛(wèi)表不固，配合玉屏風(fēng)散益氣固表。武漢市每年暑期多有局部或江漢流域水災(zāi)，酷熱與洪澇交織，導(dǎo)致水源、土壤污染，滋生“疫毒”；大寒前后，氣候陰雨，環(huán)境潮濕，濕熱之體，遇寒濕之變，口鼻觸感“濕熱疫毒”[15]，配合大青葉、魚腥草、藿香清熱化濕解毒之功。諸藥配合一升一降透郁熱，益氣固表化濕解毒。同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)亦研究表明：升降散既有抗流感病毒、抗炎、抗感染，又有止咳和調(diào)節(jié)免疫功能，多靶點(diǎn)、多途徑整體治療呼吸系統(tǒng)疾病[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)熱、咳嗽、咽痛等主癥及鼻塞、流涕、乏力等次癥改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組有效率為94.0%，對照組為80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中因核酸未轉(zhuǎn)陰并且無明顯改善或病情加重表現(xiàn)為無效例數(shù)中，觀察組3例，對照組10例，均轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。兩組治療后WBC、NE%無明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但LY%、CRP改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組LY%、CRP，優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，加味升降散聯(lián)合常規(guī)治療對于提高COVID-19普通型患者的臨床有效率，減少不良反應(yīng)，改善炎癥指標(biāo)，減輕臨床癥狀具有積極功效，值得臨床推廣應(yīng)用。