張秀娟 江西省貴溪市人民醫(yī)院 335400

化療為惡性腫瘤主要治療方式，具降低腫瘤分期、抑制腫瘤擴(kuò)散之效。但化療治療周期較長(zhǎng)、化療藥物刺激性較大，可增加患者血管刺激，增加化療相關(guān)不良反應(yīng)。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為降低患者化療藥物刺激、減少患者反復(fù)穿刺痛苦的重要干預(yù)措施，為目前惡性腫瘤化療治療重要干預(yù)環(huán)節(jié)，而化療效果與PICC置管尖端定位效果密切相關(guān)。超聲定位為PICC置管尖端定位常用技術(shù)，通過(guò)超聲探頭測(cè)定置管深度后進(jìn)行置管操作，但仍存在一定局限性。腔內(nèi)心電圖技術(shù)近年來(lái)在臨床應(yīng)用頻率逐漸提升。相關(guān)研究表示[1]，在PICC置管尖端定位中，利用超聲引導(dǎo)+腔內(nèi)心電圖技術(shù)，可提升PICC置管尖端定位效果。但此種技術(shù)是否會(huì)增加置管期間心律失常發(fā)生率仍有待研究。為此，本文選取86例需PICC置管的惡性腫瘤化療患者，探究超聲引導(dǎo)+腔內(nèi)心電圖技術(shù)對(duì)PICC置管尖端定位影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2020年10月86例需接受長(zhǎng)期化療PICC置管患者，將其隨機(jī)分為A、B組，每組43例。兩組資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。研究符合醫(yī)學(xué)倫理，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比(n)

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為惡性腫瘤；(2)均符合化療治療標(biāo)準(zhǔn)；(3)均具備PICC條件；(4)體表心電圖為竇性心律；(5)患者、家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常，難以配合完成研究者；(2)血管畸形使導(dǎo)管無(wú)法達(dá)到上腔靜脈者；(3)合并心律失常疾病，或置入起搏器等可能影響P波監(jiān)測(cè)患者；(4)置管不成功，或置管后未拍攝胸X線(xiàn)片者。

1.3 方法 A組(超聲引導(dǎo)置管)：(1)以體外超聲方式評(píng)估患者血管狀態(tài)；患者置管上肢向外伸展至與身體保持垂直，由軟尺測(cè)量穿刺部位至右胸鎖關(guān)節(jié)距離，并向下方測(cè)量至第三肋間隙長(zhǎng)度，兩次測(cè)量總數(shù)值為PICC置管長(zhǎng)度；(2)創(chuàng)建最大程度無(wú)菌范圍，提前準(zhǔn)備術(shù)中所需物品，預(yù)沖導(dǎo)管后穿刺置管；在導(dǎo)管達(dá)到預(yù)先設(shè)定長(zhǎng)度后，利用超聲檢查同側(cè)頸外、頸內(nèi)靜脈，腋靜脈及鎖骨下靜脈，確定是否發(fā)生導(dǎo)管異位情況，若無(wú)異常，固定導(dǎo)管；(3)以胸X線(xiàn)片確認(rèn)導(dǎo)管尖端部位。B組(超聲引導(dǎo)+腔內(nèi)心電圖技術(shù)置管)：(1)患者平臥，體外導(dǎo)長(zhǎng)度測(cè)量方式與A組相同；(2)心電導(dǎo)聯(lián)相互關(guān)聯(lián)，選Ⅱ?qū)?lián)基準(zhǔn)心電圖，若為竇性心律且可觀測(cè)到P波，則利用超聲探頭探查患者血管情況；(3)創(chuàng)建最大程度無(wú)菌范圍，準(zhǔn)備術(shù)中物品，預(yù)沖導(dǎo)管后穿刺送管；待PICC導(dǎo)管與預(yù)估距離相差5cm時(shí)，暫不撤離導(dǎo)絲，將右上導(dǎo)聯(lián)按鈕取下接入無(wú)菌鱷魚(yú)夾，另一端與PICC掃管內(nèi)導(dǎo)絲尾部暴露在外的導(dǎo)絲相互關(guān)聯(lián)；(4)觀察患者P波變化，將導(dǎo)管放在預(yù)估位置后，PICC導(dǎo)管末端連接抽滿(mǎn)30ml的0.9%氯化鈉溶液，緩慢推注并關(guān)注患者P波變化；P波呈現(xiàn)上升狀態(tài)時(shí)，提示導(dǎo)管成功到達(dá)上腔靜脈，在導(dǎo)管靠近上腔靜脈與右心房交匯位置時(shí)P波達(dá)到峰值，甚至超過(guò)QRS波；(5)將導(dǎo)管緩慢推送至預(yù)估位置，P波回落；當(dāng)出現(xiàn)負(fù)向P波、雙向P波時(shí)，提示導(dǎo)管進(jìn)入右心房，后將導(dǎo)管緩慢撤出；(6)若P波振幅到達(dá)QRS波40%～60%，可判定導(dǎo)管長(zhǎng)度；若導(dǎo)管抵達(dá)預(yù)估長(zhǎng)度，但未出現(xiàn)P波變化，提示導(dǎo)管異位，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管，并觀察P波變化，若多次調(diào)整仍未見(jiàn)P波，則將導(dǎo)管置入預(yù)估位置，并以超聲探頭檢測(cè)同側(cè)靜脈情況，無(wú)異常后固定導(dǎo)管；(7)以胸X線(xiàn)片確認(rèn)導(dǎo)管尖端部位。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組PICC置管尖端到位率[2]：以置管后胸X線(xiàn)片檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，以導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈為到位；(2)比較兩組置管期間心律失常發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC置管尖端到位率比較 B組PICC置管尖端到位率為95.35%，較A組的81.40%高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組PICC置管尖端到位率比較[n(%)]

2.2 兩組心律失常發(fā)生率比較 B組心律失常發(fā)生率為2.33%(1/43)，較A組的13.95%(6/43)低(χ2=3.888，P=0.049<0.05)。

3 討論

隨臨床靜脈輸液治療頻率增加，PICC置管需求量逐漸增加，但在PICC置管中，受患者靜脈條件、骨性標(biāo)識(shí)、胸鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度、肥胖、護(hù)理人員體表測(cè)量主觀因素影響，無(wú)法有效保證置管準(zhǔn)確率，不僅會(huì)影響治療效果，甚至可增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，影響治療安全性[3]。在對(duì)化療患者PICC置管中，導(dǎo)管尖端最佳位置為右心房上壁與上腔靜脈交接點(diǎn)，該部位置管優(yōu)勢(shì)為：血流量大，能夠保證藥物快速稀釋而不造成血管損傷；可最大限度降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，保證置管及治療安全性[4]。

超聲引導(dǎo)為保證PICC置管準(zhǔn)確性基礎(chǔ)干預(yù)方案，通過(guò)體外血管測(cè)量方式判斷置管長(zhǎng)度，但在置管期間無(wú)法確定置管準(zhǔn)確性，置管不確定因素較多[5]。腔內(nèi)心電圖技術(shù)原理為：以竇房結(jié)為心臟基本竇性節(jié)律起搏點(diǎn)，竇房結(jié)起搏細(xì)胞完成除極后，心電圖上出現(xiàn)P波，P波形態(tài)、振幅與電極及心房綜合向量軸之間距離相關(guān)，因此在PICC期間，P波會(huì)隨導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)相應(yīng)變化，有利于及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，避免發(fā)生置管淺、深或異位情況，保證置管準(zhǔn)確性，如P波峰值后回落提示導(dǎo)管尖端達(dá)到靠近上腔靜脈與右心房交匯位置，若出現(xiàn)負(fù)向P波、雙向P波時(shí)，提示導(dǎo)管進(jìn)入右心房，但若置管期間未出現(xiàn)P波變化，提示置管異位，與單純應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)相比，準(zhǔn)確性更強(qiáng)，可準(zhǔn)確評(píng)估導(dǎo)管尖端位置，避免受置管不確定性增加置管淺、深或異位發(fā)生率，保證治療精準(zhǔn)性及安全性。

本文中對(duì)B組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)+腔內(nèi)心電圖技術(shù)置管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組PICC置管尖端到位率較A組高?？紤]原因?yàn)椋簡(jiǎn)渭儜?yīng)用超聲引導(dǎo)，置管期間不確定性較大，而利用腔內(nèi)心電圖+超聲引導(dǎo)，可通過(guò)P波峰值變化客觀評(píng)估置管深度，提升置管精準(zhǔn)性。陳萍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)監(jiān)測(cè)技術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合腔內(nèi)心電圖，可提升導(dǎo)管尖端一次性到位率(100.00%VS 86.70%)，與本文結(jié)果相近，提示利用腔內(nèi)心電圖輔助定位，可提升PICC置管精準(zhǔn)性。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組心律失常發(fā)生率較A組低。考慮原因?yàn)椋簯?yīng)用超聲引導(dǎo)+腔內(nèi)心電圖技術(shù)，可監(jiān)測(cè)PICC過(guò)程，降低管路對(duì)患者靜脈血管刺激，保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少患者心肌刺激，可保證患者心臟功能穩(wěn)定，降低心律失常發(fā)生率。陳仙等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在直腸癌患者化療PICC置管中，結(jié)合心電導(dǎo)聯(lián)，可顯著降低患者PICC置管相關(guān)心律失常發(fā)生率，與本文結(jié)果一致，證實(shí)在PICC置管期間應(yīng)用超聲引導(dǎo)+腔內(nèi)心電圖定位，可降低心律失常發(fā)生率，提升置管安全性。

綜上所述，在PICC置管中，利用超聲引導(dǎo)+腔內(nèi)心電圖監(jiān)測(cè)，可提升患者PICC置管尖端定位到位率，降低心律失常發(fā)生率，與單純使用超聲引導(dǎo)相比，效果理想。