劉 蓉 廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，廣東省廣州市 510180

1 病例資料

患者男，50余歲，5年前曾于外院行左上后牙拔除術，自述有斷根進入左上頜竇內，同時行“上頜竇側壁開窗斷根取出術”，現自覺影響進食，今來要求種植修復左上后牙。無系統性疾病史，無藥物過敏史，無鼻竇炎史，有吸煙史(10支/d)。患者面部左右對稱，上中下比例協調，口內見25、26牙缺失，牙槽嵴吸收中等，黏膜無紅腫、無潰瘍，嵴頂頰腭側角化齦寬度尚可。對頜36牙過長，伸長2～3mm，牙合齦距較小，近遠中距正常?？谇恍l(wèi)生一般，牙石(+)，大量色素沉著。CBCT顯示：25、26根尖距牙槽嵴頂3mm處可見一大小約15mm×10mm大小的骨缺損區(qū)域，上頜竇黏膜未見明顯異常，上頜竇內未見明顯炎癥，25牙骨板高度約為3mm，寬度約為6.8mm，26牙骨板高度約為3mm，寬度約為7mm(見圖1)。遂診斷為上頜牙列缺損、左側上頜竇外提升術后5年。術前常規(guī)預防使用抗生素，取患者前壁靜脈血置于4個10ml離心管內，不加抗凝劑，立即以2 700r/min離心14min，制作富含血小板的CGF備用。常規(guī)消毒鋪巾，碧蘭局麻藥局部浸潤麻醉，25、26行牙槽嵴頂切口，24近中做頰側松弛切口，延伸至膜齦聯合處，鈍性分離牙齦黏膜組織瓣，充分暴露初次斷根取出術中開窗所形成的瘢痕組織，超聲骨刀定位于第1次開窗外1.5～2mm的上頜竇前壁骨，環(huán)繞第1次入路窗口重新開窗，上頜竇外提升器械剝離上頜竇底黏膜連同骨窗上的骨板，單純上頜竇黏膜與軟組織粘連處小心銳性分開，隨著兩者的分開，可以看到開窗部位的正中出現了一黏膜穿孔，直徑<5mm，穿孔部位覆蓋兩層CGF膜(見圖2)，繼續(xù)向上頜竇頂方向上抬起黏膜，形成植骨空間，逐級備洞，將CGF與Bio-Oss 0.5g骨替代材料混合，取少量植于上頜竇黏膜下腔隙的后壁，同期植入2顆Straumann RN 4.1mm×10mm，初期穩(wěn)定性>35N·cm，采用非嵌入式愈合，放置3mm愈合帽，上頜竇外側壁植骨空間繼續(xù)嚴密填塞混合了CGF的骨粉，最外層覆蓋可吸收膠原膜，縫合。術后需預防性使用抗生素(頭孢呋辛酯：250mg×2，10片；甲硝唑：400mg×6，18片)，消腫藥(地塞米松：按需)，止痛藥(芬必得：按需)，密切觀察恢復情況，10d后復診拆線，傷口愈合良好。種植體植入后9個月二期種植體暴露，影像學顯示種植體周圍骨質愈合良好(見圖3)，安裝愈合帽，開窗式印模，戴入最終修復體。修復完成之后每半年回訪。

圖1 術前CBCT，上頜后牙區(qū)有骨開窗影像

圖2 上頜竇黏膜穿孔，CGF膜覆蓋穿孔區(qū)

圖3 種植體植入術后9個月，骨結合良好

2 討論

本病例患者初次于外院行“上頜竇前壁開窗術”的原因是拔牙時斷根進入了上頜竇內，這在臨床上比較常見。雙側后牙區(qū)牙根尖與上頜竇下壁之間隔著較薄的骨質或無骨質(僅以黏膜覆蓋)。根據資料統計，我國成人上頜后牙牙根與上頜竇相通者為20%，其中以第一磨牙牙根與上頜竇相通的最多，第二磨牙次之，第一、第二磨牙占上頜竇相通總數的80%[1]。當牙根斷入上頜竇時，首先利用CBCT通過三維模擬可以從多個平面獲取斷根大小、位置、形態(tài)，與鄰近組織的關系等多個信息，從而可以準確定位，選擇合適的術式[2]。如黏膜下入竇頰側翻瓣去骨法、上頜竇穿刺術或拔牙窩沖洗法、上頜竇前壁開窗法等。浦江等[3]報道17例上頜后牙斷根進入上頜竇的患者，根據上頜竇底部形態(tài)結構的不同以及上頜竇與牙根的位置關系不同，臨床上采用不同入路的斷根取出方式，7例患者采用牙槽窩入路的方式，3例采用了前壁開窗入路方式，7例采用了下鼻道入路方式，均順利取出斷根。上頜竇前壁開窗，需要在上頜竇前壁另建一通路，創(chuàng)傷較大，增加患者的痛苦，容易引起患者情緒的對立。近年來，隨著微創(chuàng)理念的提出，鼻內窺鏡斷根取出術這一術式，因其突出的優(yōu)點，簡單容易快速、出血少損傷少，效果好，越來越廣泛應用于臨床。韓翔等[4]報道7例斷根完全進入上頜竇，采用經牙槽窩擴大內窺鏡取根法可以在直視下取出進入上頜竇的斷根，創(chuàng)傷小，術后恢復良好，是一種微創(chuàng)、快捷的方法。

上頜竇黏膜較薄，在上頜竇外提升術中，上頜竇黏膜穿孔是其主要并發(fā)癥。有研究顯示：側壁開窗的竇底提升術，黏膜穿孔的發(fā)生率高達14%～56%[5-6]。正常上頜竇黏膜有一定彈性，上頜竇無提升術時仔細分離一般不易穿孔，但二次上頜竇外提升時，上頜竇外側骨壁的大面積缺損，上頜竇黏膜與周圍軟組織粘連，銳性分離時，增加了上頜竇底提升植骨術中上頜竇黏膜穿孔的概率[7]。最常見的穿孔部位為開窗中間，可以將穿孔兩側折疊縫合，隨后覆蓋Bio-Oss Gide可吸收生物膜或者CGF膜[8]。 若穿孔部位在最終植骨的區(qū)域內，則需覆蓋一板層骨片，外側覆蓋膠原膜，才可植入植骨材料[9]。此病例穿孔區(qū)域位于開窗下方近中靠中央處，筆者將2管10ml靜脈血離心所得的CGF壓成1張大膜，置入竇腔，覆蓋穿孔區(qū)域，下方植入骨粉，游離部分反折于外側壁，將骨粉包繞入CGF膜內，這于Hernández-Alfaro等提出經典的Loma Linda Pouch黏膜修補方法相類似[10]。

在此例中，上頜后牙區(qū)骨高度嚴重不足伴隨初次上頜竇側壁開窗術后再行上頜竇側壁二次提升術取得可預期臨床療效，同時影像學也表明成骨效果良好，穩(wěn)定性佳，因此這一術式為此類患者帶來福音，但遠期療效仍需進一步觀察。