陳 瑤

巨大淋巴結(jié)增生癥(Castleman病)又稱血管濾泡性淋巴組織增生癥，是一種少見(jiàn)的、病因不明的淋巴組織增殖性疾病。由Castleman等[1]在1956年首次報(bào)道并命名。臨床上有一類巨大淋巴結(jié)增生癥繼發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans,BO)，常出現(xiàn)呼吸衰竭，預(yù)后極差，肺移植成為唯一能延續(xù)生命的治療手段。該例病人Castleman病術(shù)后繼發(fā)了閉塞性細(xì)支氣管炎，在多家醫(yī)院治療效果不理想。在我院就診后安排行單肺移植，術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)經(jīng)歷5 d治療與護(hù)理，病人脫機(jī)轉(zhuǎn)科。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，42歲，因反復(fù)咳嗽咳痰12年，喘息4年，加重1年入院。入院CT平掃顯示兩肺彌漫性伴支氣管擴(kuò)張癥。支氣管鏡活檢顯示胸膜下纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷為：Castleman病術(shù)后繼發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎；2型呼吸衰竭。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，等待供體的情況下在2019年6月10日在體外膜肺氧合(ECMO)輔助下行右肺移植術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的循環(huán)及呼吸功能，術(shù)后第2天拔除氣管插管，使用高流量吸氧。拔管后病人氧飽和度維持在84%～94%之間，血?dú)庵卸趸挤謮撼掷m(xù)大于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰及間斷無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療下，病人氧合指數(shù)維持在200以上。結(jié)合他克莫司+甲強(qiáng)龍抗排異，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉預(yù)防感染，伏立康唑片抗真菌，輔以營(yíng)養(yǎng)支持，呼吸功能鍛煉等治療。術(shù)后5 d轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)康復(fù)治療，術(shù)后23 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施 鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumanii,Ab)、銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa,Pa)等耐藥菌是肺移植圍術(shù)期住院病人發(fā)生醫(yī)院多重耐藥菌感染的主要病原菌之一,而且由于免疫抑制劑的使用，感染一直是肺移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因。肺移植術(shù)后早期是感染的關(guān)鍵時(shí)期，75%的感染發(fā)生于術(shù)后第1年，42%發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)[2]，感染還是閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征者的主要死亡原因，感染既促進(jìn)閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征形成，又導(dǎo)致閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征者的死亡率上升，使總死亡率也升高[3]。因此,采取綜合護(hù)理干預(yù)措施對(duì)控制肺移植圍術(shù)期感染具有重要意義,可切斷耐藥克隆株的傳播[4]。從接到收治該病人的信息后便開(kāi)始實(shí)施移植病人的一系列收治前準(zhǔn)備及收治后措施執(zhí)行。

2.1.1 病人周圍環(huán)境準(zhǔn)備 采取單間收治，采取保護(hù)性隔離，使用消毒濕巾擦拭單間內(nèi)所有物品，包括儀器設(shè)備、床單位、床頭柜。使用含氯消毒劑拖拭地面及擦拭墻面。結(jié)束所有擦拭工作后再使用臭氧機(jī)消毒床單位，使用紫外線燈照射該房間。病人治療期間嚴(yán)格要求使用氯己定沐浴濕巾擦拭全身皮膚，每天3次，每次2遍，分管護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)，每天有組長(zhǎng)監(jiān)督完成的質(zhì)量，并核實(shí)記錄是否屬實(shí)。

2.1.2 人員定向分配管理 本科自開(kāi)展接收移植病人以來(lái)，便建立了肺移植護(hù)理小組，通過(guò)總結(jié)和查閱相關(guān)資料，科內(nèi)制定器官移植護(hù)理常規(guī)。要求進(jìn)入病室內(nèi)都要穿隔離衣，限制不必要的外來(lái)人員隨意進(jìn)入該隔離單間。移植小組成員不僅自身要約束，加強(qiáng)院感相關(guān)防控理念，更要擔(dān)負(fù)起監(jiān)督強(qiáng)化其他醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染和減少多重耐藥菌傳播的最重要、方便、經(jīng)濟(jì)和有效的控制措施之一[5]，責(zé)任護(hù)士對(duì)進(jìn)入病室的每一個(gè)人都要進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)督，提供手消凈等相關(guān)設(shè)施。對(duì)涉及護(hù)理該病人的工勤人員也要加大感染預(yù)防的健康宣教，使其充分認(rèn)識(shí)到高質(zhì)量完成保潔工作對(duì)肺移植病人術(shù)后感染預(yù)防的重要性。

2.1.3 嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作前后洗手戴手套 每班對(duì)病人全身各個(gè)管道進(jìn)行評(píng)估，盡早配合醫(yī)生拔除不必要的導(dǎo)管，并規(guī)范留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。該病人在術(shù)后第2天拔除Swan-Ganz導(dǎo)管及氣管插管，在術(shù)后第5天拔除深靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，該病人在ICU住院期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染。

2.2 氣道管理

2.2.1 插管期間護(hù)理 據(jù)國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性移植物功能喪失(primary graft dysfunction,PGD)占肺移植術(shù)后早期死亡原因的28.9%[6]。PGD常于肺移植術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生，術(shù)后第3天可達(dá)到高峰。以急性肺水腫為主要表現(xiàn)[7]。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)PDG，在病人帶管期間進(jìn)行吸痰操作時(shí)仔細(xì)觀察痰液的顏色、性狀。由于肺移植手術(shù)離斷病人某些神經(jīng)，導(dǎo)致病人術(shù)后前期因移植肺無(wú)生理神經(jīng)刺激而喪失咳嗽反射，常引起痰液不能有效排出而致肺部感染加重，影響脫機(jī)拔管。因此，肺移植術(shù)后纖維支氣管鏡檢查，利用支氣管鏡吸痰是處理肺移植術(shù)后并發(fā)癥的主要手段之一。該病人拔除口插管前醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行了3次纖維支氣管鏡檢查和吸痰，床邊護(hù)士緊密配合醫(yī)生、呼吸治療師進(jìn)行操作，記錄痰液的形狀、顏色、量以及該病人的咳嗽情況。

2.2.2 拔管后護(hù)理 近年來(lái)，研究表明經(jīng)鼻高流量吸氧(high-flow nasal cannulae,HFNC)這項(xiàng)新型氧療技術(shù)可以顯著改善急性低氧性呼吸衰竭病人的生存率[8-9]。HFNC可為病人提供充分加熱、加濕、精確的吸氧濃度及高達(dá)60 L/min 流速的氧氣支持，能有效減少呼吸道解剖無(wú)效腔，給予持續(xù)的氣道壓力支持。同時(shí)由于濕化加強(qiáng)，也有利于痰液的咳出。該病人在術(shù)后第2天拔除口插管改用了高流量吸氧方式，直至轉(zhuǎn)入普通病房前病人未進(jìn)行二次插管，氧合指數(shù)均維持在200以上。有證據(jù)表明針對(duì)肺移植病人術(shù)后實(shí)施肺部物理康復(fù)治療能改善病人術(shù)后呼吸功能,縮短使用呼吸機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間、減少并發(fā)癥,提高肺移植病人臨床治療結(jié)局[10]。術(shù)后當(dāng)日由康復(fù)師、ICU醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和呼吸治療師多學(xué)科聯(lián)合制訂肺部物理康復(fù)治療的具體內(nèi)容和實(shí)施計(jì)劃，真正落到實(shí)處。術(shù)后第3天協(xié)助病人床椅坐起，第3天、第4天床邊輪椅坐起。早期活動(dòng)有利于病人移植肺膨脹，減輕術(shù)后水腫，且有利于痰液排出。

2.3 用藥護(hù)理 該病人在術(shù)后使用他克莫司+麥考酚嗎乙酯+甲強(qiáng)龍大劑量沖擊治療，護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)劑量、給藥時(shí)間和方法，遵照醫(yī)囑應(yīng)用藥物。我科為保證給藥時(shí)間的準(zhǔn)確性和血藥濃度的穩(wěn)定性，我科自行設(shè)計(jì)移植病人藥物使用表，要求床邊護(hù)士給藥后記錄藥物使用時(shí)間和劑量并簽名。他克莫司治療窗窄，血藥濃度過(guò)高會(huì)引起肝腎毒性，過(guò)低則導(dǎo)致排異反應(yīng)，因此嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥劑量才能保證藥物的有效性。根據(jù)醫(yī)囑在每天病人服藥前的30 min內(nèi)抽取血標(biāo)本。抗排異藥物使用期間可能會(huì)引惡心、嘔吐、肌肉震顫、高血糖、高血壓、腹瀉等不良反應(yīng)，告知病人及家屬藥物不良反應(yīng)，同時(shí)也對(duì)此藥物的重要性進(jìn)行健康宣教，降低病人的顧慮與擔(dān)憂，也提高病人對(duì)藥物管理的自我效能。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 有研究表明,營(yíng)養(yǎng)狀況可能影響肺移植后的結(jié)果[11]。該病人受肺疾病的影響12年，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，圍術(shù)期病人BMI 16.8～18.36 kg/m2，血清白蛋白水平長(zhǎng)期低于30 g/L,血清淋巴細(xì)胞處于低水平狀態(tài)，存在嚴(yán)重術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于普通病人[12]。我科由營(yíng)養(yǎng)師、ICU醫(yī)生、藥師和責(zé)任護(hù)士聯(lián)合查房，根據(jù)相關(guān)指南的推薦，制定落實(shí)病人從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)慢慢過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食的營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程。病人術(shù)后當(dāng)天因?yàn)橐后w限制要求未開(kāi)通營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第一天開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，采用的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(百普力)通過(guò)微量泵持續(xù)且勻速經(jīng)鼻胃管輸注，輸注速度為30 mL/h,第1天共輸注500 mL，達(dá)到供給量的1/3，責(zé)任護(hù)士每隔4 h評(píng)估病人的胃潴留量少于150 mL，每隔8 h評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性為1分。術(shù)后第2天病人經(jīng)ICU醫(yī)生和呼吸治療師評(píng)估后拔除經(jīng)口氣管插管。拔除氣管插管后4 h后洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)。6 h后經(jīng)主管醫(yī)生評(píng)估后開(kāi)通流質(zhì)飲食，并逐漸向普通飲食過(guò)渡。病人出科當(dāng)日采取的是半流質(zhì)飲食，輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，每日所吸收的熱卡為8 373 kJ以上，基本滿足該病人每日機(jī)體需求量,血清白蛋白達(dá)到31.2 g/L，BMI為18.31 kg/m2。

2.5 早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉 潘紅等[13]研究得出對(duì)肺移植術(shù)后病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合早期運(yùn)動(dòng)是安全、可行和有效的，可促進(jìn)肺康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)水平，提高手術(shù)效果?？祻?fù)治療能改善病人的器官功能，縮短ICU住院時(shí)間[14]。我科組建了早期康復(fù)小組，由高年資護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，每日對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病人的狀況合理安排活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)時(shí)間。該病人在術(shù)后第3天醫(yī)護(hù)合作下使用床上椅坐30 min。坐起期間鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行小關(guān)節(jié)松動(dòng)運(yùn)動(dòng)，平衡作業(yè)等肢體功能訓(xùn)練。在家屬探視期間引導(dǎo)家屬參與活動(dòng)的實(shí)施。該病人在轉(zhuǎn)出ICU前能使用輪椅，且在醫(yī)護(hù)人員攙扶下進(jìn)行床邊活動(dòng)。

3 小結(jié)

肺移植病人術(shù)后的監(jiān)護(hù)極為重要。需要專業(yè)、安全、有效的治療與護(hù)理才能提高移植病人的術(shù)后生存率。建立一套適合移植病人的ICU治療和護(hù)理的方案是移植病人術(shù)后早期安全平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期的基本保障，也是提高長(zhǎng)遠(yuǎn)生存率的前提。