王淑萍，王書智，王坤可，李俊男，應(yīng)子豪，李 奎，許麗君，劉延廷，高道鍵，孫 波

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的微創(chuàng)介入手術(shù)是目前解決梗阻性黃疸的首選方法。對(duì)外科手術(shù)胃腸術(shù)后十二指腸改道解剖結(jié)構(gòu)異常、惡性膽管梗阻由膽管癌、胰腺癌及其他轉(zhuǎn)移癌侵犯十二指腸球降段或壓迫膽管，而ERCP難以到達(dá)十二指腸乳頭部，導(dǎo)致無(wú)法行ERCP下膽道內(nèi)支架置入。以往通常選擇經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)或外科手術(shù)進(jìn)行膽汁引流。但PTCD術(shù)為外引流，長(zhǎng)期外引流可能會(huì)影響膽汁的腸肝循環(huán)及消化功能，也可能會(huì)導(dǎo)致腹膜炎、膽道出血、氣胸等并發(fā)癥，同時(shí)長(zhǎng)期攜帶引流管對(duì)病人的生活質(zhì)量會(huì)造成一定的影響。孫波等[1]報(bào)道3例病人因腫瘤侵犯十二指腸降段無(wú)法完成ERCP下膽管支架置入術(shù)，3例病人均順利完成超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)十二指腸肝外膽管穿刺造瘺術(shù)(EUS-guided choledochoduodenostomy，EUS-CDS)，成功置入雙蕈式金屬覆膜支架，實(shí)現(xiàn)了膽汁內(nèi)引流，從而避免了膽腸吻合手術(shù)或經(jīng)皮引流。即使由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，仍有3%～10%的失敗率[2-3]。我院對(duì)14例常規(guī)ERCP失敗后的病人行EUS-CDS，經(jīng)積極有效的護(hù)理配合，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2016年4月—2018年4月對(duì)14例因膽道惡性梗阻行ERCP操作失敗后的病人立即行EUS-CDS，其中男9例，女5例，年齡56～85(65.3±10.3)歲。病人術(shù)前均有進(jìn)行性皮膚、鞏膜黃染，入院時(shí)總膽紅素78.5～447.4(247.15±130.77)μmol/L，所有病人經(jīng)臨床及影像學(xué)資料診斷為膽總管中下段惡性腫瘤伴膽總管擴(kuò)張、肝門部膽管惡性梗阻、壺腹部占位、胰頭癌等，排除無(wú)法手術(shù)切除或存在手術(shù)禁忌證不能手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療的病人。病人均在ERCP治療失敗后隨即行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管內(nèi)支架引流術(shù)，其中置入新型雙蕈式金屬覆膜支架8例、膽道全腹膜金屬支架5例，1例因?qū)Ыz進(jìn)入肝外膽管與穿刺針形成一定的角度，在退穿刺針時(shí)導(dǎo)致導(dǎo)絲涂層外皮裂開而終止操作。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備同ERCP術(shù)，術(shù)前由經(jīng)管醫(yī)生告知病人及家屬術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并簽署超聲內(nèi)鏡穿刺膽道引流手術(shù)知情同意書。操作過(guò)程中病人取俯臥位于ERCP檢查床，頭偏向左側(cè)，術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量的氧氣吸入并保持呼吸道通暢。常規(guī)ERCP插管操作失敗后隨即行EUS-CDS。縱軸超聲內(nèi)鏡插至胃底附近觀察肝門及門靜脈入肝處病變情況，然后進(jìn)入十二指腸球部降段繼續(xù)超聲探查，通過(guò)觀察病變位置、膽總管擴(kuò)張程度，超聲內(nèi)鏡(EUS)及血流多普勒引導(dǎo)下避開穿刺路徑的血管結(jié)構(gòu)，并選擇最佳穿刺點(diǎn)。確定穿刺點(diǎn)后在EUS實(shí)時(shí)監(jiān)控下，經(jīng)內(nèi)鏡工作通道將19G穿刺針連同針芯經(jīng)預(yù)定的穿刺點(diǎn)避開血管刺入膽總管拔出針芯，回抽見(jiàn)膽汁后經(jīng)穿刺針注入造影劑顯影肝內(nèi)外膽管及膽管狹窄部位。經(jīng)穿刺針置入0.025in或0.035in的導(dǎo)絲于肝內(nèi)膽管，退出穿刺針后經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)對(duì)穿刺路徑行充分?jǐn)U張，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控和X線透視下經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入長(zhǎng)短合適的覆膜金屬支架并確定支架的位置后緩慢釋放。支架釋放后不要急于退鏡，必須在透視下觀察金屬支架是否完全膨脹，通過(guò)吸引來(lái)確認(rèn)膽汁和造影劑的引流情況以及確認(rèn)穿刺點(diǎn)無(wú)滲血后再緩慢退出超聲內(nèi)鏡。

2 結(jié)果

本組14例病人均成功行EUS引導(dǎo)下十二指腸球部穿刺術(shù)，13例病人置入膽道覆膜金屬支架引流術(shù)，1例病人因膽管角度較大，導(dǎo)致器械交換時(shí)導(dǎo)絲涂層外皮破損而終止操作,擇期行PTCD外引流術(shù)；操作時(shí)間18～45 min，平均26.6 min。EUS及血流多普勒引導(dǎo)下避開穿刺路徑的血管結(jié)構(gòu)，經(jīng)十二指腸球部穿刺針肝內(nèi)外擴(kuò)張膽管，經(jīng)穿刺針順利置入導(dǎo)絲至肝內(nèi)膽管內(nèi)。穿刺成功后順導(dǎo)絲對(duì)穿刺路徑進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，EUS及X透視下放置膽管內(nèi)支架并確定金屬支架遠(yuǎn)端蕈傘的釋放過(guò)程。膽管內(nèi)支架置入成功病人術(shù)后1周內(nèi)血清膽紅素及肝酶水平均顯著下降，術(shù)后1周內(nèi)均順利出院。1例病人術(shù)后12 h感腹痛明顯，解血便后行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)支架根部有少量活動(dòng)性滲血，經(jīng)止血治療后觀察1 min仍有少量滲血，改經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)行血管栓塞成功止血；1例病人術(shù)后24 h內(nèi)腹痛明顯但無(wú)腹膜刺激癥狀，考慮為術(shù)后金屬支架膨脹所導(dǎo)致，給予對(duì)癥處理后緩解；所有病人術(shù)后無(wú)胰腺炎、膽漏、膽汁性腹膜炎、膽管炎、皮下氣腫等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前評(píng)估及心理護(hù)理 術(shù)前1 d由ERCP操作護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，首先自我介紹、問(wèn)候病人，說(shuō)明訪視目的，讓病人對(duì)治療有了初步認(rèn)識(shí)，緩解病人恐懼心理。了解病人的一般情況，包括現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、有無(wú)活動(dòng)性義齒、重要臟器功能狀態(tài)、女性病人是否在月經(jīng)期等；各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)、核磁共振成像，特別要關(guān)注1周內(nèi)有無(wú)使用抗凝藥、抗血小板聚集藥等。評(píng)估病人接受ERCP治療的可行性，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，若有異常及時(shí)反饋給經(jīng)管醫(yī)生。

3.1.2 病人準(zhǔn)備 術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，常規(guī)禁食水6～8 h，對(duì)老年病人或胃動(dòng)力較弱者適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，以免胃潴留影響內(nèi)鏡操作視野，甚至食物反流造成咳嗆、誤吸而發(fā)生窒息等情況；術(shù)前10 min口服鹽酸利多卡因膠漿10 mL，術(shù)前麻醉醫(yī)生根據(jù)病人的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估后采用靜脈輸注丙泊酚[3～5 mg/(kg·min)]進(jìn)行靜脈麻醉或肌肉鎮(zhèn)靜(地西泮注射液10 mg、哌替啶注射液50 mg肌肉注射)。術(shù)前給予持續(xù)低流量(3～5 L/min)氧氣吸入；常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸頻率及心電圖；祛除口腔義齒及身上金屬物品；在病人的右側(cè)肩胛骨下放置一個(gè)斜坡墊，目的是抬高右側(cè)胸廓有利于呼吸，便于術(shù)中發(fā)生意外情況時(shí)翻身?yè)尵取?/p>

3.1.3 器械準(zhǔn)備 十二指腸鏡(TJF-240V或JF-260V,Olympus)；超聲內(nèi)鏡主機(jī)(EU-ME1或EU-ME2，Olympus)，超聲內(nèi)鏡(UCT-260，Olympus)；ECHO-HD-19-A超聲穿刺針；針狀乳頭肌切開刀；十二指腸乳頭括約肌切開刀；親水導(dǎo)絲(0.035 in,0.089 cm)；Visiglide導(dǎo)絲(0.025 in,0.064 cm)；6Fr膽道擴(kuò)張導(dǎo)管；Sohandra支架取出器；膽道柱狀氣囊(直徑6 mm×4 cm，HurricaneTMRX)；雙蕈式全覆膜金屬支架(支架蕈頭部外徑14 mm，內(nèi)徑6 mm，長(zhǎng)8 mm，推送器外徑10Fr)；膽道金屬支架等。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 操作前護(hù)理 因行ERCP術(shù)和EUS-CDS均需要采取俯臥位，操作前加強(qiáng)病人呼吸功能鍛煉，醫(yī)生插鏡至口腔時(shí)指導(dǎo)病人平靜呼吸、嘗試用鼻子吸氣、用嘴巴呼氣來(lái)減少進(jìn)鏡時(shí)所造成的惡心、嘔吐癥狀，告知病人頭后仰打開氣道便于內(nèi)鏡插入。術(shù)前常規(guī)留置靜脈通路并遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，防止術(shù)中意外事件發(fā)生，同時(shí)要備好急救藥品如多巴胺、腎上腺素、阿托品、毛花苷C等；搶救器材性能良好呈備用狀態(tài)。術(shù)前按要求貼好電極片并連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度的變化，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，防止術(shù)中發(fā)生誤吸等。

3.2.2 操作中護(hù)理配合 ERCP操作失敗或無(wú)法完成而改行EUS-CDS術(shù)，超聲內(nèi)鏡插鏡至胃底或十二指腸球部后觀察肝內(nèi)外膽管與其周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系；助手將19G穿刺針手柄外鞘管及安全環(huán)調(diào)整至“0”點(diǎn)位置，主要是防止穿刺針插入超聲內(nèi)鏡鉗道時(shí)而損傷內(nèi)鏡通道；將真空注射器調(diào)至負(fù)壓狀態(tài)備用(調(diào)節(jié)負(fù)壓的大小應(yīng)根據(jù)膽管擴(kuò)張的情況)，穿刺針進(jìn)入工作通道前用無(wú)菌的生理鹽水反復(fù)沖洗工作通道，并嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，避免穿刺針受到污染。操作醫(yī)生經(jīng)超聲及血流多普勒引導(dǎo)下避開穿刺路徑上的血管結(jié)構(gòu)，將穿刺針經(jīng)十二指腸球部穿刺進(jìn)入肝外膽管。

3.2.3 操作配合技巧 ①操作醫(yī)生與護(hù)士應(yīng)配合默契，配合護(hù)士應(yīng)掌握操作者的意圖，穿刺針進(jìn)入目標(biāo)膽管后護(hù)士輕輕地向外向上提拉針芯，提拉針芯時(shí)應(yīng)輕柔勻速避免使用暴力，防止穿刺針隨病人呼吸或者操作者內(nèi)鏡固定不牢或因膽管角度較大而脫出目標(biāo)膽管導(dǎo)致穿刺失敗。將注射器抽10 mL負(fù)壓連接于穿刺針頂部并打開負(fù)壓，若注射器內(nèi)為紅色液體提示為血管，應(yīng)重新穿刺。若為金黃色或者墨綠色液體提示為膽管，見(jiàn)膽汁后在X線監(jiān)視下注入少量造影劑明確膽管梗阻部位及長(zhǎng)度。②將0.025in導(dǎo)絲插入穿刺針內(nèi)并進(jìn)行膽管超選，超選時(shí)必須在X線透視下或超聲引導(dǎo)下掌控導(dǎo)絲插入的深度、力度及阻力，若導(dǎo)絲超選困難，可以通過(guò)調(diào)整超聲內(nèi)鏡的角度鈕來(lái)改變穿刺針的方向和角度或更換不同導(dǎo)絲或?qū)Ыz頭端塑形等方法來(lái)順應(yīng)插入膽管的軸向，獲得較高的超選成功率；在超選過(guò)程中需拉回部分導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢、輕柔，避免導(dǎo)絲回拉過(guò)快或有阻力的情況下回拉造成導(dǎo)絲頭端的涂層刮破甚至脫落，而導(dǎo)致膽管內(nèi)異物的滯留或無(wú)法進(jìn)行器械交換不得不終止操作。③導(dǎo)絲超選到位后X線透視下保持導(dǎo)絲親水段的位置不變，導(dǎo)絲插入太深容易損傷肝包膜、太淺導(dǎo)絲易滑脫。操作醫(yī)生退穿刺針時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持等量相向運(yùn)動(dòng)，若遇到阻力時(shí)告知醫(yī)生不能強(qiáng)行拔出，通過(guò)調(diào)整內(nèi)鏡角度鈕來(lái)改變現(xiàn)狀。④更換器械時(shí)護(hù)士應(yīng)繃緊導(dǎo)絲保持張力，便于器械的置入，若器械插入瘺口困難，可改用針狀刀將十二指腸黏膜與膽管之間的瘺口擴(kuò)大，此操作護(hù)士必須掌控好針狀刀出針的長(zhǎng)度保持在3 mm，過(guò)短切割無(wú)效，過(guò)長(zhǎng)容易穿孔，從而導(dǎo)致腹腔感染。⑤操作護(hù)士必須掌握膽管的解剖結(jié)構(gòu)、操作要點(diǎn)及配合細(xì)節(jié)，在X線透視及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下將支架放置于目標(biāo)膽管內(nèi)，先勻速緩慢地打開雙蕈式覆膜金屬支架遠(yuǎn)端蕈狀頭，待遠(yuǎn)端蕈狀頭完全張開后醫(yī)生輕輕回拉金屬支架外鞘管使其緊貼膽管內(nèi)壁，支架到達(dá)理想位置后在內(nèi)鏡直視下全部釋放完近端蕈狀頭待完全膨脹，確保支架順利植入目標(biāo)膽管內(nèi)。

3.2.4 全覆膜膽道金屬支架釋放時(shí)注意事項(xiàng) ①X線透視下確定支架放置的有效長(zhǎng)度和最佳位置。②護(hù)士釋放支架時(shí)速度與醫(yī)生保持一致，避免造成支架釋放失敗。③經(jīng)十二指腸壁與膽管壁之間放置金屬支架要非常小心，需在X線透視下及超聲內(nèi)鏡直視下確認(rèn)金屬支架近端位于十二指腸球部后再釋放，防止金屬支架近端回縮釋放入腹腔內(nèi)而導(dǎo)致膽汁進(jìn)入腹腔引起膽汁性腹膜炎。④支架釋放后在X線透視下再次確認(rèn)支架的遠(yuǎn)端及近端的位置及膨脹的狀態(tài)。⑤觀察膽汁及造影劑排空狀況。⑥確認(rèn)穿刺路徑有無(wú)血管外露或活動(dòng)性出血、穿孔等情況發(fā)生。

3.3 術(shù)后護(hù)理及觀察 ①術(shù)后3 h、24 h抽血查血淀粉酶，24 h內(nèi)應(yīng)臥床休息，禁食水并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。②密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征，觀察病人的面色、唇色的變化。注意傾聽(tīng)病人的主訴。觀察有無(wú)活動(dòng)性出血、腹痛及腹脹情況，仔細(xì)觀察大小便的顏色及性狀。③密切觀察病人黃疸消退情況及有無(wú)出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后當(dāng)天給予抗感染、抑酶及補(bǔ)液等支持治療。

4 討論

4.1 ERCP失敗后行EUS-CDS的適應(yīng)證 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)腔內(nèi)膽道引流包括膽管十二指腸吻合術(shù)(CDS)和肝胃吻合術(shù)，前者瘺管位于肝內(nèi)左葉膽管和胃之間，后者則是十二指腸球部和肝外膽管之間。本組14例病人包括肝門部膽管惡性腫瘤、膽總管下段惡性腫瘤、壺腹部占位與胰頭癌。因常規(guī)ERCP操作失敗而立即行EUS-CDS，13例病人成功置入雙蕈式全覆膜金屬支架或膽道金屬內(nèi)支架引流術(shù)；1例病人因膽管角度較大，行器械交換時(shí)導(dǎo)絲外皮涂層裂開無(wú)法進(jìn)行器械交換，嘗試再次行超聲穿刺，因膽管擴(kuò)張不明顯和穿刺位置不佳而終止操作。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月病人血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶水平均明顯下降，隨訪期間內(nèi)支架在位通暢。EUS-CDS實(shí)現(xiàn)了膽汁的內(nèi)引流，從而避免了膽腸吻合手術(shù)或PTCD。PTCD長(zhǎng)期外引流造成膽汁大量丟失，從而導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。同時(shí)PTCD外引流給病人的日常生活和工作帶來(lái)一定的困擾，此外還需要額外護(hù)理、換藥等，攜帶導(dǎo)管者要嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，防止導(dǎo)管打折、扭曲和滑脫等情況的發(fā)生。

4.2 常規(guī)ERCP失敗后經(jīng)EUS-CDS治療效果及并發(fā)癥觀察 EUS-CDS適用于壺腹部周圍腫瘤、膽總管腫瘤侵犯導(dǎo)致膽管中下端完全梗阻或截?cái)嗟惹闆r[4-5]。Kunda等[6]報(bào)道EUS-CDS操作成功率為98.2%，平均操作時(shí)間為22.4 min，治療成功率為96.4%，EUS-CDS并發(fā)癥發(fā)生率為7%。本組14例病人與上述報(bào)道基本相似，EUS-CDS操作成功率為100%，治療成功率為92.9%，平均操作時(shí)間為26.6 min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%。1例EUS-CDS病人術(shù)后12 h內(nèi)感明顯腹痛并解鮮紅色稀便200 mL，立即行內(nèi)鏡檢查見(jiàn)十二指腸球降交界支架根部處有少量活動(dòng)性出血，經(jīng)內(nèi)鏡止血后繼續(xù)觀察15 min仍然有少量滲血故改行DSA腹腔血管造影后確認(rèn)胃十二指腸動(dòng)脈分支出血，給予吸收性明膠海綿成功行栓塞止血治療。本研究存在的缺陷是因樣本量比較少，EUS-CDS在操作時(shí)間、治療成功率、器械管理及并發(fā)癥發(fā)生率均有待于較大樣本量的研究及提高。

5 小結(jié)

對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的膽總管遠(yuǎn)端惡性梗阻病人在ERCP常規(guī)操作失敗的情況下行EUS-CDS為一種有效的補(bǔ)救措施，該操作需由經(jīng)驗(yàn)豐富的ERCP技術(shù)和EUS技術(shù)的醫(yī)生和技術(shù)嫻熟的護(hù)士配合才能更好地完成。護(hù)士不僅要掌握醫(yī)生的操作意圖，還要掌握內(nèi)鏡操作所需器械的功能特點(diǎn)，利用器械不同的功能特點(diǎn)來(lái)提高操作成功率。該手術(shù)可以明顯縮短操作時(shí)間，減輕病人痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥。操作護(hù)士通過(guò)術(shù)前與病人進(jìn)行有效的溝通和護(hù)理評(píng)估；術(shù)中掌握操作技巧、器械靈活的應(yīng)用并管理好口腔分泌物及血氧飽和度情況；術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征變化，認(rèn)真傾聽(tīng)病人主訴，針對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行有效的干預(yù)和及時(shí)對(duì)癥處理，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量和延長(zhǎng)病人生存期。