鄒振亞，茅金寶，周曉陽(yáng)，段紅香，王延紅

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 250021

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，臨床護(hù)理實(shí)踐要求日益提升，護(hù)士在進(jìn)行臨床操作過(guò)程中易遇到復(fù)雜的倫理問(wèn)題，使其陷入道德困境[1]。道德困境由Jameton[2-4]首次提出，指?jìng)€(gè)體由于內(nèi)、外部因素導(dǎo)致無(wú)法采取正確的行動(dòng)而產(chǎn)生的心理失衡或痛苦感受。遭受道德困境的護(hù)士會(huì)經(jīng)歷負(fù)面情緒，且易發(fā)生職業(yè)倦怠風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致離職率增高[5-7]。臨床護(hù)理人員道德困境多與個(gè)人因素、環(huán)境因素、特殊臨床情境有關(guān)[8-10]。由于急診和重癥科室病人病情較重，急危重癥護(hù)士長(zhǎng)期暴露于高強(qiáng)度工作環(huán)境，容易面臨更多的風(fēng)險(xiǎn)和道德困境的挑戰(zhàn)[11]。相關(guān)研究表明，67%的急危重癥護(hù)士感受過(guò)道德困境[12]，尤其在臨床資源和工作條件受限的情況下，道德困境感受更加明顯[13]。長(zhǎng)期處于道德困境狀態(tài)會(huì)帶來(lái)諸多不良影響，如職業(yè)倦怠、共情疲勞、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量降低、不良事件發(fā)生率增高等[14-20]。因此，探究急危重癥護(hù)士道德困境的應(yīng)對(duì)干預(yù)措施成為亟須解決的重要問(wèn)題。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外急危重癥護(hù)士道德困境應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行概述，旨在剖析目前應(yīng)對(duì)干預(yù)現(xiàn)狀，為今后制定急危重癥護(hù)士道德困境特異性方案提供借鑒和指導(dǎo)。

1 道德困境相關(guān)概述

1.1 道德困境概念 道德困境由Jameton[2]于1984年在《護(hù)理實(shí)踐：倫理問(wèn)題》中首次提出，并將其引入臨床，定義為“由于體制的限制，個(gè)體無(wú)法做出自身認(rèn)為正確事情時(shí)產(chǎn)生的痛苦感受”[21]。Corley[22]在其基礎(chǔ)上進(jìn)行完善，認(rèn)為道德困境指正確認(rèn)識(shí)道德規(guī)范的個(gè)體，由于外部因素的制約使其自身價(jià)值觀無(wú)法踐行，導(dǎo)致心理失衡的痛苦體驗(yàn)。2004年，美國(guó)重癥護(hù)理學(xué)會(huì)將道德困境的定義進(jìn)行規(guī)范，即個(gè)體知道應(yīng)該采取行動(dòng)卻無(wú)法付諸措施，或個(gè)體行為與自身價(jià)值、職業(yè)價(jià)值沖突，使其完整性和真實(shí)性遭受損害[23]。我國(guó)尚未對(duì)道德困境概念進(jìn)行特別的定義，但我國(guó)學(xué)者在總結(jié)前人成果的基礎(chǔ)上將其理解為個(gè)體由于內(nèi)、外部因素導(dǎo)致無(wú)法采取正確的行動(dòng)而產(chǎn)生的心理失衡或痛苦感受[2]。

1.2 道德困境相關(guān)量表 護(hù)士道德困境量表最早由Corley等[24]于2001年編制，主要用于測(cè)量醫(yī)院護(hù)士的道德困境水平，共38個(gè)條目，分為個(gè)體責(zé)任、維護(hù)病人最大利益、欺騙3個(gè)維度，采用0～6分進(jìn)行評(píng)分，信效度較好。Hamric將量表進(jìn)行修訂，形成道德困境量表修訂版，該量表共21個(gè)條目，采用0～4分進(jìn)行評(píng)分[25]。我國(guó)學(xué)者孫霞等[26]根據(jù)量表的跨文化調(diào)適方法對(duì)道德困境量表進(jìn)行編譯，最終形成中文版護(hù)士道德困境量表，量表總體Cronbach'sα系數(shù)為0.879，重測(cè)信度為0.802，目前，我國(guó)大多采用此量表對(duì)護(hù)士道德困境水平進(jìn)行調(diào)研。

2 急危重癥護(hù)士道德困境應(yīng)對(duì)策略

2.1 宣傳講座及案例分析 Abbasi等[27]將60名急危重癥護(hù)士隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組急危重癥護(hù)士每天接受6 h相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括道德困境的定義與現(xiàn)狀、護(hù)士道德困境的相關(guān)影響因素、道德困境應(yīng)對(duì)策略等，其中，道德困境應(yīng)對(duì)策略主要通過(guò)講座、PPT、小組討論的形式學(xué)習(xí)相關(guān)技巧；改善溝通，鼓勵(lì)融入跨專(zhuān)業(yè)環(huán)境；尋求情感和精神支持；加強(qiáng)解決問(wèn)題、自我表達(dá)的能力等，并在其基礎(chǔ)上進(jìn)行分組集中討論，以故事形式分享道德困境經(jīng)歷，醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家針對(duì)具體情境提出適合的解決辦法。此研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)為道德困境嚴(yán)重程度得分，即道德困境頻率×道德困境強(qiáng)度，評(píng)價(jià)工具為Hamric的道德困境量表。最終研究結(jié)果顯示，對(duì)照組干預(yù)前、干預(yù)后2周和干預(yù)后1個(gè)月的道德困境均分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組干預(yù)前、干預(yù)后2周的道德困境均分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)后1個(gè)月均分下降。Leggett等[28]將急危重癥護(hù)士分為A組和B組，舉辦道德困境相關(guān)講座對(duì)B組實(shí)施干預(yù)，內(nèi)容包括道德困境的癥狀和表現(xiàn)、根本原因、影響以及與倫理道德相關(guān)的話題討論，如安寧療護(hù)、生活質(zhì)量、無(wú)效治療等，干預(yù)時(shí)間共4周，每周1次，每次60 min，采用Hamric道德困境量表和自我效能量表對(duì)研究對(duì)象的道德困境水平和自我效能水平進(jìn)行測(cè)評(píng)，A組在干預(yù)前進(jìn)行測(cè)評(píng)，B組在干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行測(cè)評(píng)，干預(yù)6周后對(duì)兩組進(jìn)行復(fù)測(cè)，結(jié)果顯示，復(fù)測(cè)后B組的道德困境水平與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 反思性匯報(bào) Browning等[29]采用類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究對(duì)急危重癥護(hù)士進(jìn)行反思性匯報(bào)教育，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，每個(gè)月組織1次相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)45～60 min，期間提供問(wèn)題引導(dǎo)急危重癥護(hù)士進(jìn)行反思性匯報(bào)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在干預(yù)前后的道德困境得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但參加的次數(shù)與目前考慮離職率呈中度負(fù)相關(guān)；干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組和對(duì)照組的道德困境得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，研究結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士道德困境得分與他們的應(yīng)對(duì)能力以及提出照護(hù)觀點(diǎn)的能力呈負(fù)相關(guān)。Bevan等[30]基于Freire的被壓迫教育學(xué)以及提問(wèn)式框架設(shè)計(jì)課程內(nèi)容引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行反思性匯報(bào)，課程內(nèi)容包括批判性反思、批判性動(dòng)機(jī)和批判性行動(dòng)等，干預(yù)后護(hù)士總體道德困境和頻率均分降低。Meziane等[31]對(duì)急危重癥護(hù)士進(jìn)行3次會(huì)議培訓(xùn)，第1次會(huì)議內(nèi)容為鼓勵(lì)護(hù)士使用Johns的結(jié)構(gòu)化反思模型寫(xiě)1篇自己經(jīng)歷過(guò)的、所提供的照護(hù)不符合理想做法的臨終病人案例；第2次會(huì)議內(nèi)容為討論道德困境情境，姑息護(hù)理專(zhuān)家提供建議與支持；第3次會(huì)議內(nèi)容為討論應(yīng)對(duì)策略，交流學(xué)習(xí)心得。3次會(huì)議內(nèi)容時(shí)長(zhǎng)均為45～75 min，2～3周進(jìn)行1次，在培訓(xùn)后2周進(jìn)行隨訪，研究結(jié)果顯示，大多數(shù)急危重癥護(hù)士后期臨床決策水平有所提高。

2.3 敘述性寫(xiě)作 Saeedi等[32]運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照法將120名重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組護(hù)士工作年限為（7.21±4.96）年，對(duì)照組護(hù)士工作年限為（8.28±5.45）年。對(duì)照組護(hù)士在研究期間不在醫(yī)院上班，以防干擾研究結(jié)果；試驗(yàn)組護(hù)士使用筆記本將其感受最深的壓力體驗(yàn)進(jìn)行文字記錄，文字記錄的主要內(nèi)容包括自身經(jīng)歷的倫理道德困境相關(guān)事件；與病人、病人家屬、醫(yī)護(hù)同事、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)的負(fù)性情緒事件。干預(yù)時(shí)間為8周，每周至少進(jìn)行1次敘述性寫(xiě)作，8周后隨訪護(hù)士的道德困境水平，評(píng)價(jià)指標(biāo)為道德困境強(qiáng)度和頻率，評(píng)價(jià)工具為Corley道德困境量表，結(jié)果顯示，干預(yù)前后道德困境水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因?yàn)檠芯扛深A(yù)時(shí)間較短、頻率較低，護(hù)士不習(xí)慣寫(xiě)作，且工作之余沒(méi)有足夠時(shí)間等。

2.4 正念減壓療法 Vaclavik等[33]將正念減壓療法運(yùn)用于護(hù)士道德困境應(yīng)對(duì)策略中，對(duì)56名急危重癥護(hù)士進(jìn)行正念療法干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括6個(gè)部分，即批判性報(bào)告、代碼薰衣草袋、生命之樹(shù)、工作生活平衡委員會(huì)、瑜伽課程、正念會(huì)議，結(jié)果表明，隨著正念減壓療法環(huán)節(jié)的有序推進(jìn)，急危重癥護(hù)士道德困境水平降低，且護(hù)士焦慮、抑郁水平較之前明顯下降，有一定借鑒意義。

3 不足及建議

3.1 應(yīng)對(duì)策略側(cè)重教育，有待創(chuàng)新干預(yù)舉措 目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)急危重癥護(hù)士道德困境的應(yīng)對(duì)策略形式較為單一，以教育為主。Saeedi等[32]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士進(jìn)行敘述性寫(xiě)作后并沒(méi)有使道德困境強(qiáng)度和頻率降低。這可能是由于急危重癥護(hù)士在臨床中感知到的道德困境較為嚴(yán)重，僅通過(guò)單純地撰寫(xiě)事件經(jīng)過(guò)，不能有效緩解護(hù)士道德困境[34]。因此，在今后研究中需考察基于循證的干預(yù)策略，并聯(lián)合多學(xué)科、多部門(mén)對(duì)道德困境現(xiàn)狀進(jìn)行探究、實(shí)施應(yīng)對(duì)策略；應(yīng)在注重個(gè)人內(nèi)在因素基礎(chǔ)上，改善外部環(huán)境因素，如設(shè)立倫理委員會(huì)、完善醫(yī)院倫理道德上報(bào)系統(tǒng)以及制定臨終關(guān)懷、無(wú)效護(hù)理相關(guān)決策等。

3.2 應(yīng)對(duì)措施的制定缺少理論支撐 急危重癥護(hù)士道德困境應(yīng)對(duì)策略的理論支撐不足，僅有部分學(xué)者根據(jù)理論框架制定了道德困境相關(guān)舉措，如Bevan等[30]基于Freire的被壓迫教育學(xué)理論結(jié)合提問(wèn)式框架設(shè)計(jì)干預(yù)措施；Meziane等[31]以Johns的結(jié)構(gòu)化反思模型為基礎(chǔ)組織會(huì)議討論，其均是將教育學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的理論應(yīng)用于護(hù)理倫理中[35]。Abbasi等[27]以Nathaniel的護(hù)理道德估計(jì)理論為依據(jù)針對(duì)護(hù)士道德困境設(shè)計(jì)了為期2 d的緊密會(huì)議，該理論包括緩解、解決和反思三大階段，并且通過(guò)小組討論聚焦護(hù)士在臨床中可能遇到的情境，針對(duì)性地應(yīng)對(duì)危重癥護(hù)士道德困境，取得了良好效果。可見(jiàn)，通過(guò)理論指導(dǎo)制定干預(yù)策略有利于縮小并具化概念模式中包含的現(xiàn)象，為應(yīng)對(duì)護(hù)士道德困境問(wèn)題提供相對(duì)具體、明確的結(jié)構(gòu)，今后仍需嘗試應(yīng)用更多跨學(xué)科理論指導(dǎo)道德困境干預(yù)性研究。

3.3 應(yīng)對(duì)干預(yù)措施缺乏長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià) 目前，急危重癥護(hù)士道德困境的應(yīng)對(duì)舉措效果缺乏長(zhǎng)期追溯，大多數(shù)研究?jī)H在干預(yù)后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，對(duì)于道德困境干預(yù)的遠(yuǎn)期影響探討較少。Abbasi等[27]研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后急危重癥護(hù)士的道德困境得分下降不明顯，但干預(yù)1個(gè)月后道德困境水平顯著下降，表明干預(yù)策略對(duì)減少道德困境的影響需要較長(zhǎng)時(shí)間才能顯現(xiàn)。Browning等[29]研究顯示，急危重癥護(hù)士希望繼續(xù)進(jìn)行反思性匯報(bào)，通過(guò)反饋可以了解組織支持對(duì)于減輕護(hù)士道德困境程度的影響，建議今后延長(zhǎng)干預(yù)措施效果的追蹤時(shí)長(zhǎng)。

4 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于急危重癥護(hù)士道德困境的應(yīng)對(duì)策略研究較少，且有效性評(píng)價(jià)不足。由于不同文化可能導(dǎo)致不一樣的道德困境情境，因此，在制定應(yīng)對(duì)干預(yù)策略時(shí)應(yīng)注重本國(guó)國(guó)情。今后，我國(guó)應(yīng)重視急危重癥護(hù)士道德困境問(wèn)題，以個(gè)人、組織、文化、環(huán)境等多方面為重點(diǎn)，促進(jìn)基于證據(jù)的急危重癥護(hù)士道德困境應(yīng)對(duì)干預(yù)策略的實(shí)施及評(píng)價(jià)，加強(qiáng)高質(zhì)量的縱向研究，為改善急危重癥護(hù)士臨床工作中的道德困境提供更可靠的依據(jù)。