金圣杰，陳祥和，劉 波，陸鵬程

揚州大學(xué)體育學(xué)院，江蘇 225127

社會的快速發(fā)展造成人口結(jié)構(gòu)老齡化以及生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等因素變化，與此同時，全世界抑郁癥等精神疾病患病率逐年增加，抑郁癥的預(yù)防和治療已成為當(dāng)下亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題之一[1]。運動干預(yù)能通過不同項目、強度及時間的運動內(nèi)容有效改善抑郁癥狀，因其成效顯著已在全世界形成共識。但也有學(xué)者在對照不同運動改善作用時發(fā)現(xiàn)，運動后病人抑郁癥狀改善無明顯差別[2]。已有研究顯示，運動干預(yù)對抑郁癥存在安慰劑效應(yīng)，運動干預(yù)后病人會短暫地以為抑郁癥好轉(zhuǎn)，但其實并未取得實質(zhì)效果，這對抑郁癥病人的病情反復(fù)有著嚴(yán)重的負(fù)面影響[3]。運動干預(yù)的實施也在現(xiàn)實中納履踵決，理論上的成功并不能帶給病人精神上的緩解，病人及家屬不信任、運動干預(yù)需要耗費大量人力及物力資源、后期追蹤難以利用等給運動抗抑郁癥提出了難題和挑戰(zhàn)。近年來，精準(zhǔn)醫(yī)療快速發(fā)展，為運動抗抑郁提供了策略和新思路，針對不同病人開展個性化運動處方可以妥善解決抑郁異質(zhì)性難題。同時，大數(shù)據(jù)興起將抑郁癥臨床數(shù)據(jù)的應(yīng)用價值推向新高度，為開展精準(zhǔn)運動提供了良好契機。現(xiàn)在厘清運動抗抑郁內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，剖析當(dāng)前運動抗抑郁的發(fā)展困境，以病人為中心探索運動抗抑郁的路徑選擇，以期為抑郁癥精準(zhǔn)運動的布局提供參考。

1 抑郁

抑郁癥狀又稱抑郁情緒，是生活中常見的情感成分，精神病學(xué)家Klerman認(rèn)為，人生中總是一段時間生活在抑郁情緒中，遇到精神壓力、生活挫折等社會因素時抑郁情緒極易發(fā)生[4]。抑郁情緒較為短暫，且完全可以通過自我調(diào)節(jié)、心理干預(yù)和運動鍛煉治愈。但特殊情況下，如抑郁情緒未能得到積極、有效的干預(yù)，則可能導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展。抑郁癥在中醫(yī)里屬于“郁證”范疇，常表現(xiàn)為持續(xù)的心境低落、情緒低落、思維遲緩和意志減退以及食欲不振[5]，其病因和分類較多，包括內(nèi)外源性抑郁、原發(fā)性抑郁癥和繼發(fā)性抑郁癥。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，抑郁癥既是心理疾病也是精神疾病。世界衛(wèi)生組織研究表明，抑郁癥將成為導(dǎo)致人類死亡致殘的第二大疾病。

2 運動抗抑郁的內(nèi)涵

藥物治療、物理治療和心理治療作為抑郁治療手段，均存在一定弊端，而運動干預(yù)作為抑郁癥的治療方法之一，具有經(jīng)濟(jì)、易行、有效的優(yōu)點，逐漸被業(yè)內(nèi)認(rèn)可和推崇[6]。運動對抑郁癥有緩解、改善作用，其類型包括有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動以及混合運動，主要形式包括散步、太極拳、八段錦、跑步、自行車、體育舞蹈以及高強度間歇訓(xùn)練等。同時，運動也可以聯(lián)合音樂療法、心理療法和閱讀療法等用于緩解抑郁癥[7]。

“抗”一詞本義為抵御、抵抗，又表示匹敵、對等。運動抗抑郁中的“抗”并非治療、治愈之意，而是用作延緩、預(yù)防、緩解的效果之意。針對不同研究對象采取不同類型的運動或運動組合可產(chǎn)生不同的抑郁改善效果，抑郁程度不同，運動抗抑郁的效果也存在差異，但未有實驗證實運動能根治抑郁癥[8]?！夺t(yī)方考》曰“情志過及，非藥可醫(yī)，須以情勝”[9]。運動不能從根本上治愈抑郁癥，但能通過科學(xué)、規(guī)律的運動將抑郁防患于未然，也可以利用運動對抑郁癥或具有抑郁情緒的病人進(jìn)行循序漸進(jìn)的干預(yù)。

3 運動抗抑郁的理論實證

運動抗抑郁的機制中涵蓋了諸多理論和實踐意義兼具的問題。目前已證實的抑郁癥發(fā)生機制包括單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)營養(yǎng)因子、脂肪細(xì)胞因子、神經(jīng)再生和表觀遺傳基因調(diào)控等，以上機制在抑郁癥發(fā)生及改善上具有重要調(diào)控作用，且各神經(jīng)生物學(xué)機制之間存在雙向互動關(guān)系，彼此在運動抗抑郁過程中互相影響[10]，如表觀遺傳機制中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）可促進(jìn)5羥色胺神經(jīng)元的存活和分化，而5羥色胺又可增強BDNF基因的表達(dá)；神經(jīng)內(nèi)分泌機制中釋放的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)酮(CORT)和促甲狀腺激素(TSH)等激素，不僅參與了抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展，也調(diào)節(jié)了大腦神經(jīng)再生因子的釋放和表達(dá)[11]。已有研究發(fā)現(xiàn)，BDNF、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等神經(jīng)生物學(xué)標(biāo)志物對運動的抗抑郁效果具有一定的預(yù)測和調(diào)節(jié)作用，科研人員通過標(biāo)記物開具、執(zhí)行和調(diào)整相應(yīng)的運動處方可達(dá)到最佳的抑郁改善效果并降低復(fù)發(fā)率[12]。在體醫(yī)等交叉學(xué)科融合的趨勢下，運動抗抑郁的研究熱點集中在了聯(lián)合療法、認(rèn)知功能及高強度間歇運動等方面，為進(jìn)一步揭示不同路徑機制及運動防控抑郁癥等慢性疾病提供了新視角。

動物實驗也為運動預(yù)防抑郁癥提供了可參考的實驗資料和理論基礎(chǔ)，但都只是探討了不同運動鍛煉在抑郁癥中的作用環(huán)節(jié)和機制，并未發(fā)現(xiàn)治愈抑郁癥的運動方式。如崔冬雪[13]在探究游泳鍛煉對抑郁癥大鼠的影響研究中，證實了游泳鍛煉糾正慢性應(yīng)激對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）的影響，可能是通過保護(hù)海馬不受損傷，維持慢性應(yīng)激時海馬調(diào)節(jié)HPA軸功能，達(dá)到預(yù)防抑郁癥的效果。Liu等[14]研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動通過減少炎癥反應(yīng)因子和釋放海馬神經(jīng)損傷因子，可以拮抗慢性不可預(yù)知溫和應(yīng)激（CUMS）抑郁小鼠海馬的炎癥過程，有效減輕抑郁小鼠海馬的炎癥損傷。Kang等[15]在對慢性不可預(yù)測輕度應(yīng)激抑郁大鼠模型進(jìn)行耐力和阻力訓(xùn)練時發(fā)現(xiàn)，耐力和阻力訓(xùn)練通過不同的分子機制減輕抑郁對突觸可塑性的負(fù)面影響。同時，眾多人體實驗也證實不同運動方案對抑郁癥的改善效果不同，運動干預(yù)時機以早介入、早治療效果最為顯著；干預(yù)強度則需因人制宜，按形式分為低、中、高等不同強度；干預(yù)時間與頻率以多次高頻最為有效；組織形式中集體運動能夠更快速地緩解抑郁癥狀[16]。

4 運動抗抑郁中病人被弱化現(xiàn)象分析

4.1 運動抗抑郁的現(xiàn)實困境 當(dāng)下罹患抑郁癥的人越來越多，就診及治療過程越來越長，運動抗抑郁逐漸陷入宏觀理論缺失、微觀實證模糊的尷尬境地。抑郁癥的早期篩查和防控診療對運動干預(yù)及醫(yī)療服務(wù)提出了巨大需求和挑戰(zhàn)，目前針對不同抑郁癥人群（如青少年、孕婦）的個性化運動方案還未成型，關(guān)于不同合并癥及不同疾病分期病人臨床試驗較少，同時，抑郁癥復(fù)燃復(fù)發(fā)性的病程特征要求治療要長期且不間斷，對運動抗抑郁癥的開展和實施步履維艱[17]。2016年，我國才展開體育科學(xué)學(xué)會推廣運動處方師的培養(yǎng)認(rèn)證工作，運動處方師進(jìn)入醫(yī)療系統(tǒng)或自立門面面臨著體制制約、人才匱乏、專業(yè)受限以及社會觀念不認(rèn)同等諸多瓶頸。同時，現(xiàn)有研究中被試病人偏倚、運動效果不佳、運動監(jiān)測手段匱乏、評估干預(yù)效果存在局限性等[18]也不利于運動干預(yù)的實施。此外，臨床試驗無法實時捕捉病人在運動前、運動中、運動后不同階段大腦中的生理變化（如神經(jīng)環(huán)路等生物系統(tǒng)功能異常），時間、空間、研究人員以及病人自身條件限制，后續(xù)追蹤研究缺失，也在很大程度上阻礙了運動干預(yù)的實施。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實，運動作為治療手段對疾病治療或輔助治療具有一定作用，我國已開啟各種慢性疾病的運動處方庫構(gòu)建[19]，但齟齬也因此產(chǎn)生，運動在作為運動處方治療病人時，達(dá)到何種效果才切理會心，抑或運動在預(yù)防疾病和促進(jìn)身心健康的同時如何尋求適宜的度又取舍兩難。可見，在臨床應(yīng)用中，如何將運動處方作為一種防治疾病的有效方式并實現(xiàn)體醫(yī)融合防治抑郁是運動抗抑郁的現(xiàn)實困境。

體醫(yī)融合下如何推進(jìn)運動抗抑郁理念，完善貫通體育與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的復(fù)合型人才相關(guān)理論并提高其技能，人工智能背景下合理應(yīng)用可穿戴設(shè)備及增強現(xiàn)實/虛擬現(xiàn)實技術(shù)的深度結(jié)合，實現(xiàn)身心健康數(shù)據(jù)的系統(tǒng)化、精細(xì)化處理及動態(tài)監(jiān)測；如何加強精神衛(wèi)生領(lǐng)域和運動健康領(lǐng)域的專業(yè)融合和政府、企事業(yè)單位、市場以及不同社會組織的合作發(fā)展等是相關(guān)部門亟須解決的難題[20]。

4.2 病人自身考量

4.2.1 運動損傷 已有研究表明，與正常人相比，抑郁癥病人其他合并癥（如糖尿病、心臟病、腦卒中和肺癌等多種疾?。┗疾÷拭黠@增加[21]。在根據(jù)運動處方進(jìn)行體育鍛煉時，難免會發(fā)生運動損傷，所以依據(jù)運動處方進(jìn)行抑郁癥治療時，青少年、婦女和中老年人以及殘障人士應(yīng)采用不同運動療法。但就目前來看，運動抗抑郁方案尚缺乏系統(tǒng)性和完整性，抑郁癥運動處方研究樣本量以及生理指標(biāo)相對缺乏，科學(xué)性、有效性有待提高。此外，由于抑郁等精神疾病的醫(yī)療服務(wù)不足，導(dǎo)致大眾對運動抗抑郁過程中的操作和評估知之甚少，使后續(xù)追蹤和監(jiān)測難以開展。

4.2.2 過度運動 受人群體質(zhì)差異影響，在運動處方實施過程中經(jīng)常會出現(xiàn)過度運動的情況，導(dǎo)致病人對運動出現(xiàn)抗拒心理。過度運動是導(dǎo)致身體疲勞的直接原因，也是心理耗竭、過度訓(xùn)練綜合征、慢性疲勞綜合征發(fā)生的因素之一。同時，過度運動在生理、免疫、內(nèi)分泌和代謝方面的變化與重度抑郁癥高度相似，過度運動本身可能導(dǎo)致一系列不良癥狀，如沮喪、躲避、抑郁、入睡困難和無食欲等情緒和行為層面變化[22]。

4.2.3 運動動機 抑郁癥病情易反復(fù)發(fā)作，且遷延不愈，所以既需要依賴藥物緩解，又需要通過運動處方預(yù)防。但目前大多數(shù)病人僅把運動處方作為治療方式，而非長期興趣愛好，當(dāng)病情得到緩解時，病人容易脫離專業(yè)運動處方，回到零運動狀態(tài)，從而影響對抑郁的抑制效果[23]。因此，在運動處方實施過程中，隊友、理療師、教練及運動處方專家應(yīng)積極營造溫馨、和睦的氛圍，枯燥的運動康復(fù)訓(xùn)練需要通過良好的人際關(guān)系緩解壓力，同時也可匹配激勵氛圍促進(jìn)病人的運動自信[24]。

此外，如何充分調(diào)動病人運動積極性，是面對不同類型病人均要解決的問題，大部分病人先入為主的病恥感導(dǎo)致其不愿求助，同時，進(jìn)行運動時需要面對周圍有色眼鏡也是令病人望而卻步的因素之一。

5 破解路徑

5.1 慢變量，長賽道，先入為主再后發(fā)治人 面對抑郁癥等精神疾病患病率逐年增高的現(xiàn)狀，我國已就不同人群開展不同防治措施，如國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》中，將抑郁癥篩查納入學(xué)生健康體檢內(nèi)容；《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要加強體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)以促進(jìn)婦女、老年人、職業(yè)群體及殘疾人等特殊重點群體的體育活動[25]。目前，我國的抑郁防治措施需從“追求數(shù)量”轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨ＷC質(zhì)量”，保證質(zhì)量的前提在于社會、家庭、生活環(huán)境三位一體，核心在于提高效率和協(xié)調(diào)得當(dāng)，旨在解決抑郁人口多和預(yù)防為先的難題。如果把抑郁癥的影響看作是一場“灰犀?！蔽C，那么無管制發(fā)展就是一次“黑天鵝”事件。對待“灰犀?！蔽C，可通過早警示、早識別、早預(yù)防、早治療的“四個早”策略科學(xué)預(yù)防抑郁癥[26]。加強運動鍛煉防治抑郁癥意義重大，以校園青少年為例，加強體育鍛煉并定期心理體檢，可以減少后續(xù)抑郁發(fā)生時接受的時間成本和機會成本，避免癥狀加劇和極端行為。在構(gòu)建校園大數(shù)據(jù)平臺防治系統(tǒng)時，需要體育教師、父母和學(xué)生共同參與，數(shù)字技術(shù)、學(xué)校和體育、心理的校本課程同時變革為青少年抑郁癥防治奠定了基礎(chǔ)。隨著全社會對抑郁癥預(yù)防的逐步重視，確認(rèn)運動抗抑郁成為目前亟須補防的防守點，一方面需從整體布局運動處方人才，從零開始制定培養(yǎng)方案；另一方面需構(gòu)建體醫(yī)專業(yè)機構(gòu)，確保足夠的專業(yè)設(shè)施以供運動處方的實施，轉(zhuǎn)變運動處方在國民觀念的地位，全面為大眾服務(wù)，達(dá)成資源共享，以滿足全社會運動處方需求。

5.2 借他山之石，賦病人主觀能動性 抑郁癥病人病情易反復(fù)，主要原因為：①治療管理失控。無論是藥物、運動還是兩者的共同中斷，都會導(dǎo)致病人抑郁情緒加重。1990年，英國國家衛(wèi)生部提出“專家患者計劃”，意在以病人為中心，讓病人參與醫(yī)療保健服務(wù)及管理，同時與病人信息共享，重視病人對護(hù)理和治療的滿意度。此舉目的在于提升病人的個人健康責(zé)任意識以及主觀能動性，同時從長遠(yuǎn)角度考慮，培養(yǎng)病人的自我健康管理能力[27]?；诖耍鶕?jù)運動抗抑郁病人的自身弱化現(xiàn)象，擬建議對目前醫(yī)患關(guān)系和治療形式進(jìn)行本土化研究，構(gòu)建賦權(quán)抑郁癥病人的運動處方新路徑，踐行“個人選擇，積極參與”理念，將病人自身視為運動抗抑郁的主要領(lǐng)導(dǎo)者和決策者，伴隨運動處方人員的配合，逐漸調(diào)動抑郁病人參與運動的主動性，形成自我管理的習(xí)慣和長期運動的興趣[28]。②經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。抑郁癥需要長期的預(yù)防和治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是限制病人接受治療決策的重要因素。因此，將運動處方納入醫(yī)療保險體系至關(guān)重要，減輕病人經(jīng)濟(jì)壓力將促進(jìn)抑郁癥病人更加主動地進(jìn)行運動治療[29]。

5.3 精細(xì)化防治，構(gòu)建運動抗抑郁處方庫 在抑郁癥的運動方案中，無論是早期運動預(yù)防，還是抑郁癥運動處方往往具有群體同質(zhì)性，缺乏結(jié)合抑郁誘發(fā)因素制定的個體化干預(yù)措施。隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念的提出，生物樣本和數(shù)據(jù)、基因測序、分子診斷以及精準(zhǔn)醫(yī)療個體化治療等產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為運動干預(yù)抑郁癥提供了新思路。目前，運動抗抑郁已有大量理論基礎(chǔ)，并有臨床試驗佐證，推進(jìn)精準(zhǔn)運動抗抑郁恰逢其時，其主要構(gòu)建內(nèi)容包括3個方面：①考察我國不同群體抑郁癥發(fā)生、發(fā)展的類型和誘因，進(jìn)一步豐富不同抑郁人群的研究，為精準(zhǔn)運動提供對應(yīng)靶點。同時，從基因生物標(biāo)志物方面對抑郁癥類型進(jìn)行多層次劃分，進(jìn)而有針對性地進(jìn)行對應(yīng)的運動干預(yù)。②建立精準(zhǔn)運動治療抑郁癥病人的運動處方庫，根據(jù)目前已證實和廣泛使用的改善抑郁癥運動方式和具有潛在應(yīng)用價值的運動方式，為精準(zhǔn)運動改善抑郁癥匹配“運動資源庫”。③從政府、家庭、病人角度多層面分析抑郁癥群體選擇運動方式的影響因素，為“因地制宜”開展精準(zhǔn)運動提供保障。此外，在人工智能背景下，可以結(jié)合可穿戴設(shè)備、數(shù)字技術(shù)以及智能手機等評估病人健康狀態(tài)，實時對病人身心狀況進(jìn)行監(jiān)控和管理，通過數(shù)據(jù)分析結(jié)合運動處方庫為病人設(shè)計科學(xué)、合理的個性化運動干預(yù)方案和體質(zhì)改善計劃。

6 小結(jié)與展望

將體育鍛煉與醫(yī)療手段相結(jié)合，制定針對不同人群、不同病因、不同身體狀況的運動方案對治療抑郁癥具有一定意義。研究者需正視運動治療抑郁的重要作用，并結(jié)合人工智能逐步構(gòu)建精準(zhǔn)運動的運動處方庫，為抑郁癥病人自療自醫(yī)提供共享平臺。在運動抗抑郁過程中，病人會面臨如何有效實現(xiàn)運動方案的細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化的困厄，由于抑郁癥的治療時間長，進(jìn)展需循序漸進(jìn)，不同階段需配備不同運動處方，所以還需依靠遠(yuǎn)程控制和大數(shù)據(jù)技術(shù)實現(xiàn)資源的合理分配，城鄉(xiāng)差距、地域差異等發(fā)展不均將會是未來實現(xiàn)精準(zhǔn)運動的難題。