胡 銳 周小舟 馮文杏 張 衛(wèi) 馬文峰 韓志毅 孫新鋒

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳， 518000) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

原發(fā)性肝癌(PLC)是全球腫瘤致死的第三大原因，具有起病隱匿，發(fā)展迅速，致死率高，預(yù)后差等特點(diǎn)[1]。腫瘤微環(huán)境(TME)是腫瘤發(fā)生、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的生存場所及物質(zhì)基礎(chǔ)，是由免疫細(xì)胞、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及其它非生物活性環(huán)境因素所構(gòu)成的動態(tài)系統(tǒng)[2]。肝癌細(xì)胞可通過旁分泌細(xì)胞因子、趨化因子等多種機(jī)制重塑腫瘤免疫抑制微環(huán)境，為肝癌細(xì)胞免疫逃逸創(chuàng)造條件[3]。肝癌與免疫微環(huán)境之間的動態(tài)非平衡狀態(tài)與中醫(yī)學(xué)邪正盛衰、陰陽失調(diào)、氣血失衡致病密切相關(guān)，故本文將從中醫(yī)學(xué)角度探討肝癌免疫微環(huán)境，創(chuàng)新PLC病因病機(jī)理論，將宏觀辨證與微觀調(diào)控相結(jié)合，為肝癌的中醫(yī)藥辨證論治提供新思路。

1 腫瘤免疫逃逸與肝癌微環(huán)境

腫瘤免疫編輯理論提出，免疫系統(tǒng)與癌細(xì)胞的相互作用分為三個(gè)階段，分別是：免疫清除、免疫平衡和免疫逃逸[4]。第一階段，機(jī)體免疫功能正常，免疫細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒作用迅速清除體內(nèi)肝癌細(xì)胞；但當(dāng)?shù)谝浑A段完成時(shí)若仍有部分惡性腫瘤細(xì)胞未被消除，則進(jìn)入免疫平衡階段，肝癌的生長受到免疫系統(tǒng)的抑制表現(xiàn)為隱匿性生長；此后肝癌細(xì)胞可通過降低自身抗原性和相關(guān)因子的分泌重塑腫瘤微環(huán)境形成免疫抑制，腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移不再受到免疫系統(tǒng)的控制，致使PLC進(jìn)入免疫逃逸階段[5]。

肝癌細(xì)胞對免疫微環(huán)境的重塑主要包括以下方面：①促進(jìn)肝癌微環(huán)境免疫抑制細(xì)胞增殖浸潤，包括調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)、調(diào)節(jié)性B細(xì)胞(Breg)、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)、髄源性抑制細(xì)胞(MDSCs)等；②誘導(dǎo)免疫細(xì)胞功能障礙或發(fā)生耗竭，包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)、NK細(xì)胞(NK )、樹突狀細(xì)胞(DCs)等；③上調(diào)免疫抑制因子及其相關(guān)受體的表達(dá)，包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞蛋白-4(CTLA-4)、程序性死亡蛋白(PD-1)和程序性死亡蛋白配體-1(PD-L1)等，抑制機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)，致使肝癌細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸，是PLC惡性程度高和目前臨床治療療效不佳的關(guān)鍵原因[6-9]。

2 肝癌免疫微環(huán)境中醫(yī)病因病機(jī)探討

PLC在中醫(yī)學(xué)中屬“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“鼓脹”、“癌病”的范疇[10]?！妒?jì)總錄》言:“瘤之為義，留滯而不去也，氣血流行不失其常，則形體和平，無或余贅及郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生”；《素問·遺篇刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，癌之為病，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，正虛貫穿其發(fā)病始終[11]，加之氣滯、血瘀、痰濁、濕熱等多種病理產(chǎn)物膠結(jié)于內(nèi)，蘊(yùn)積成毒。學(xué)者常將正虛與肝癌免疫微環(huán)境相對應(yīng)，微環(huán)境中相關(guān)免疫細(xì)胞及其分泌釋放的細(xì)胞因子、趨化因子與細(xì)胞外基質(zhì)所處狀態(tài)類似于痰濁，腫瘤微血管的形成則與血瘀相關(guān)[12]。從宏觀看肝癌免疫微環(huán)境：腫瘤組織屬于有形實(shí)邪，“陰成形，陽化氣”，癌病本身有“陰”之屬性；但肝癌細(xì)胞增殖分化、侵襲、轉(zhuǎn)移，具有運(yùn)動的、興奮的、向外的、彌散的惡性生物學(xué)行為，又具有“陽”的生理特點(diǎn)，故學(xué)者認(rèn)為肝癌是陰陽合體的病邪，符合“體陰而用陽”的生理特點(diǎn)[13]。由于“陽性”的肝癌細(xì)胞不斷增殖，使腫瘤免疫微環(huán)境“陽性”分量擴(kuò)大的同時(shí)，利于自身發(fā)展的細(xì)胞因子、趨化因子和蛋白水解酶等物質(zhì)釋放增多，致使微環(huán)境中部分免疫細(xì)胞發(fā)生功能轉(zhuǎn)換，抑制原有的陰性狀態(tài)，導(dǎo)致陰陽失去平衡，“重陰必陽”，進(jìn)而形成不斷交替變化的惡性循環(huán)，引起肝癌發(fā)展、侵襲、轉(zhuǎn)移等病理過程[14-16]。當(dāng)以扶正祛邪，調(diào)和陰陽為大綱[17]，另一方面“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”達(dá)陰平陽秘之穩(wěn)態(tài)，重塑肝癌微環(huán)境。

3 PLC免疫微環(huán)境不同階段中醫(yī)辨證論治原則探討

《醫(yī)宗必讀·積聚》曾曰：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)”。疾病早期，人體的正氣充足，病邪所處位置淺，侵襲力弱，類似腫瘤免疫編輯理論所提免疫清除階段，PLC早期腫瘤細(xì)胞表面抗原性強(qiáng)，容易被免疫細(xì)胞識別和清除，引起機(jī)體固有免疫及特異性獲得性免疫應(yīng)答，若肝癌細(xì)胞被完全清除，則整個(gè)免疫編輯過程也就此結(jié)束，論其治則，此時(shí)應(yīng)重在祛邪，以重攻輕補(bǔ)為原則；中期，機(jī)體正氣日漸消耗，邪氣侵襲力增強(qiáng)，處于正邪交爭的平衡狀態(tài)，亦如PLC免疫編輯第二階段“免疫平衡”，惡性腫瘤細(xì)胞通過自身修飾，致使細(xì)胞表面抗原性降低，躲避機(jī)體免疫監(jiān)視，免疫系統(tǒng)雖能控制腫瘤生長，但不能完全清除，此時(shí)治療宜攻補(bǔ)兼施，祛邪的同時(shí)補(bǔ)益人體正氣。當(dāng)癌病達(dá)晚期，正氣耗傷嚴(yán)重，邪氣極盛，侵襲力強(qiáng)，邪盛正衰，對應(yīng)免疫編輯理論的免疫逃逸階段，肝癌細(xì)胞作用于腫瘤微環(huán)境，使其功能發(fā)生轉(zhuǎn)變，形成免疫抑制微環(huán)境同時(shí)促進(jìn)局部腫瘤微血管新生，促使腫瘤細(xì)胞增殖并向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。《醫(yī)學(xué)心悟·積聚》：“虛人患積者，必先補(bǔ)其虛，理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積，斯為善治，此先補(bǔ)后攻之法也”，此時(shí)治療上當(dāng)重以補(bǔ)虛扶弱，輔以抗癌祛邪[15]。

4 PLC宏觀辨證分型及中醫(yī)對肝癌免疫微環(huán)境的干預(yù)策略

肝癌病情復(fù)雜，邪正斗爭此消彼長，不斷發(fā)展變化，PLC臨床診療辨證分型暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。方肇勤等[18]通過對2060例PLC患者進(jìn)行大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查，分析得出氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、肝瘀脾虛型、氣陰兩虛型在PLC各個(gè)分期所占比例顯著，并提出氣虛、氣滯、血瘀、陰虛是PLC證候組合的主要因素。邵峰等[19]從證素的角度總結(jié)分析了628例PLC患者病位及病性特點(diǎn)，提出肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、胃腸陰虛證、陽虛水停證4種辨證類型，氣滯血瘀是PLC基本病理特征。錢麗麗等[20]通過收集整理248例PLC患者臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證為PLC臨床最常見的主要證型。本文作者導(dǎo)師周小舟教授對141例PLC患者進(jìn)行回顧性調(diào)查研究，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、肝膽濕熱證和肝腎陰虛證各占比80.9%、10.6%、6.4%和2.1%[21]，并在微觀辨證學(xué)基礎(chǔ)之上創(chuàng)立了以客觀指標(biāo)微觀差異反映氣血宏觀辨證的PLC氣血微觀辨證研究，認(rèn)為氣虛血瘀為肝癌病變之根本[22,23]。肝癌證型發(fā)展變化，但究其本質(zhì)，不外乎正虛、血瘀、濕熱、氣郁4個(gè)方面，我們將從以上方面探討肝癌相關(guān)治療大法對免疫微環(huán)境的內(nèi)在干預(yù)作用。

4.1 正虛—健脾益氣，扶正祛邪 正虛是肝癌發(fā)生發(fā)展的根本原因。脾者，后天之本，氣血生化之源，“灌四傍”以滋養(yǎng)臟腑，為免疫細(xì)胞的生長發(fā)育及生命活動提供能量[24]。健脾益氣中藥能夠激活肝癌微環(huán)境的免疫細(xì)胞，發(fā)揮正向調(diào)節(jié)免疫作用，盧琳[25]用黨參、茯苓、白芍、甘草、陳皮等藥喂養(yǎng)二乙基亞硝胺(DEN)肝癌模型大鼠，發(fā)現(xiàn)理氣健脾中藥能減少微環(huán)境中Treg細(xì)胞數(shù)量，刺激CD4+T細(xì)胞增殖，改善免疫抑制；孫新峰等[26]通過肝內(nèi)注射HepG2細(xì)胞系構(gòu)建肝癌小鼠模型，予芪術(shù)抗癌方(黃芪、炒白術(shù)、薏苡仁、白芍、靈芝等扶正藥物)，可導(dǎo)致NKp46表達(dá)上調(diào)，激活NK細(xì)胞并增強(qiáng)其細(xì)胞毒性作用，正向調(diào)節(jié)免疫；吳友韋等[27]予肝癌模型小鼠健脾養(yǎng)肝方(黨參、白術(shù)、鱉甲、熟地等藥味)，可降低IL-6、TNF-α水平，改善肝癌免疫微環(huán)境，延緩或阻斷肝癌進(jìn)展。脾胃康健，氣血化生充足，方能抵御外邪入侵或清除體內(nèi)伏邪，抑制“陽”之屬性的肝癌細(xì)胞過度增殖，增強(qiáng)“陰”之屬性的免疫微環(huán)境，即“治病必求于本”之理。此外，肝病及脾，通過扶正的方法顧護(hù)好后天之脾，防止肝病傳脾也是中醫(yī)治療體系中未病先防法則的具體應(yīng)用。

4.2 血瘀—益氣活血，祛瘀軟堅(jiān) 《醫(yī)林改錯(cuò)》: “氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！?，故血瘀與肝癌發(fā)生發(fā)展密不可分，腫瘤局部瘀血阻滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢，精氣無以抵達(dá)，形成肝癌局部缺氧微環(huán)境，促進(jìn)腫瘤血管新生，為肝癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件[28]。此外瘀血在內(nèi)耗傷正氣，正氣傷則瘀血復(fù)生。故臨床在扶正基礎(chǔ)之上輔以活血化瘀之法。研究表明，雞血藤、桃仁、益母草等可增強(qiáng)機(jī)體淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)活性；紅花、益母草、桃仁可刺激NK細(xì)胞增殖活化；丹皮、赤芍、川芎、五靈脂、延胡索等五味藥物可增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞細(xì)胞毒性，通過藥味的調(diào)配增強(qiáng)肝癌微環(huán)境中免疫細(xì)胞的腫瘤殺傷作用[29]。羅慶東等[30]發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸通過糾正CD4+/CD8+T細(xì)胞失衡狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)Th1和Th2漂移現(xiàn)象，抑制肝癌荷瘤小鼠模型肝癌細(xì)胞生長。此外，劉芳等[31]分別用益氣藥(黃芪、人參濃縮液)、活血藥(川芎、丹參濃縮液)以及兩者聯(lián)合給藥衰老模型大鼠，發(fā)現(xiàn)益氣藥和活血藥都能改善機(jī)體免疫系統(tǒng)狀態(tài)，兩者連用效果更佳。對此王敏等[32]建立鼠源胃癌MFC皮下移植瘤模型，予益氣健脾化瘀方(炙黃芪、炒黨參、三棱、莪術(shù)等藥味)灌胃給藥，結(jié)果顯示該方能顯著抑制腫瘤生長，增加外周血M1型巨噬細(xì)胞及CTL水平，有效調(diào)節(jié)肝癌免疫微環(huán)境?；钛鲋軌蛲〞丑w內(nèi)瘀滯，恢復(fù)氣機(jī)升降，條達(dá)肝之疏泄。

4.3 濕熱—清熱解毒，祛痰消積 金代醫(yī)家劉完素提出“濕熱毒聚，熱久成瘤”。濕為陰，熱為陽，痰邪介于兩者之間。正如《雜病源流犀燭》云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”，痰邪之流竄與腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[33]。故濕熱之證當(dāng)以辛涼苦寒之藥，按法治之，毒清熱解，痰消積除。研究發(fā)現(xiàn)，具有清熱利濕功效的薏苡仁能夠上調(diào)Caspase-3、Bcl-2等細(xì)胞凋亡因子的表達(dá)，抑制肝癌細(xì)胞增殖分化，并誘導(dǎo)其發(fā)生凋亡，發(fā)揮吉西他濱化療增敏作用[34]。成曉燕等[35]通過黃芩封閉實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)清熱燥濕中藥黃芩可以誘導(dǎo)肝癌H22細(xì)胞HSP70表達(dá)上調(diào)，一定程度上增強(qiáng)微環(huán)境中主動免疫反應(yīng)強(qiáng)度。任璽等[36]通過建立小鼠脾胃濕熱模型，予三仁湯(杏仁、薏苡仁、白豆蔻、滑石、淡竹葉、通草等清熱利濕藥物)灌胃治療,降低小鼠體內(nèi)血清γ-干擾素(INF-γ)、白細(xì)胞介素4(IL-4)水平，有效干預(yù)微環(huán)境中Th1/Th2失衡狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)體正常免疫并維持穩(wěn)態(tài)。此外臨床實(shí)驗(yàn)證明，周岱翰教授的益氣除痰方能夠抑制腫瘤微環(huán)境中TAMs增殖，阻斷M2型巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化，發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[37]。

4.4 氣郁—疏肝解郁，理氣散結(jié) 肝癌之發(fā)病，多由七情內(nèi)傷影響臟腑氣機(jī)運(yùn)行而表現(xiàn)為相應(yīng)臨床癥狀，數(shù)情交織最易耗傷心肝脾三臟，而肝郁又最為主要。肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，則精、氣、血、津液無以輸布，臟腑功能失司，濕、痰、瘀接踵而至，惡性循環(huán)，遂成癌腫，故《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。此外，學(xué)者指出氣機(jī)郁閉為肝癌缺氧微環(huán)境之本質(zhì)，低氧則缺氧誘導(dǎo)因子-1α( HIF-1α)表達(dá)增強(qiáng)，肝癌細(xì)胞上皮間質(zhì)化轉(zhuǎn)換，微血管的形成，創(chuàng)造遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移可能并加重機(jī)體血瘀。故以疏肝理氣之法，打破氣機(jī)之郁閉，五臟元真通暢，瘀滯自除，有效干預(yù)肝癌缺氧微環(huán)境[38]。疏肝健脾方能夠減少髓系細(xì)胞向MDSCs發(fā)生轉(zhuǎn)化，抑制NKT細(xì)胞增殖,下調(diào)IL-13表達(dá)水平,延緩CD8+T細(xì)胞早期凋亡,增強(qiáng)抗腫瘤免疫[39]。學(xué)者提出，疏肝理氣法能有效激活T淋巴細(xì)胞進(jìn)行免疫監(jiān)視，刺激NK細(xì)胞增殖參與抗腫瘤反應(yīng)，阻斷微環(huán)境中MDSCs聚集，在肝癌免疫微環(huán)境重塑過程中發(fā)揮重要作用[40]。

5 結(jié)語

隨著對肝癌免疫微環(huán)境的深入研究，對肝癌病因、病機(jī)、病勢及相關(guān)治則的宏觀把控也得到提升，通過中醫(yī)藥手段對肝癌免疫微環(huán)境進(jìn)行多靶點(diǎn)、多途徑、多系統(tǒng)的微觀調(diào)控，祛除疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因，解除濕、熱、痰、郁、瘀等致病因素，恢復(fù)臟腑正常生理功能，充盈正氣，恢復(fù)機(jī)體陰陽氣血平衡，重塑肝癌微環(huán)境。