朱新漢 吳福寧

銅陵市中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (安徽 銅陵， 244000)

吳福寧，銅陵市中醫(yī)醫(yī)院教授、主任中醫(yī)師，安徽省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，安徽省首批名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，從事肝病臨床研究已30余年，積累了豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。筆者是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承吳福寧教授。現(xiàn)將老師采用中醫(yī)藥治療肝病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 首重辨證

中醫(yī)在肝病治療方面療效明顯、優(yōu)勢(shì)突出，重點(diǎn)就在辨證論治，這是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和精華。吳師在肝病治療時(shí)首重辨證，指出辨證是治療立法處方的主要依據(jù)，同時(shí)又指出“中醫(yī)之難，難在辨證”，最難在于辨證，療效也在于辨證，辨證準(zhǔn)確，立法即易，遂可依法遣方用藥而顯效。肝病證候有虛有實(shí)，而以實(shí)證居多，臨床辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)寒熱、標(biāo)本緩急、氣血失調(diào)。主要證候分型有以下6種。

1.1 肝氣郁結(jié)證 本證以情志抑郁、肝經(jīng)所過(guò)部位悶脹疼痛，以及婦女月經(jīng)不調(diào)為審證要點(diǎn)，舌苔薄白，脈弦。證候特征是情志疏泄失常和經(jīng)氣不暢，治以疏肝理氣，方用柴胡疏肝散加減。

1.2 肝火上炎證 本證乃肝經(jīng)實(shí)熱，以肝脈循行部位表現(xiàn)的實(shí)火熾盛癥狀作為判斷依據(jù)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。證候多集中表現(xiàn)在頭面部，治以清肝瀉火，方用瀉青丸加減。

1.3 肝血虛證 本證以筋脈、兩目、爪甲、肌膚等失于濡養(yǎng)以及全身血虛的癥狀為審證要點(diǎn)，舌淡苔白，脈弦細(xì)。治以補(bǔ)血養(yǎng)肝，方用四物湯加減。

1.4 肝陰不足證 本證以肝病癥狀與陰虛證共見為診斷依據(jù)，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。主要病機(jī)為陰虛火旺，以頭、目、面、脅部的局部癥狀突出為特征，治以滋陰柔肝、養(yǎng)血通絡(luò)，方用一貫煎加減。

1.5 肝陽(yáng)上亢證 本證以肝陽(yáng)亢于上、腎陰虧于下的證候表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)或脈弦有力。以上盛下虛為特點(diǎn)，治以平肝潛陽(yáng)、滋養(yǎng)肝腎，方用天麻鉤藤飲加減。

1.6 肝膽濕熱證 本證以右脅肋部脹痛、納呆、尿黃、舌紅苔黃膩為辨證要點(diǎn)，脈弦滑數(shù)。乃濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)，屬實(shí)證，治以清熱利濕，方用龍膽瀉肝湯加減。

2 臨證時(shí)病證結(jié)合

病和證是中醫(yī)學(xué)兩個(gè)不同概念，在中醫(yī)臨證之時(shí)，辨病和辨證都十分重要，有時(shí)宜先辨病再辨證，有時(shí)是先辨證再斷病，臨證時(shí)應(yīng)兩者相結(jié)合。辨病是從疾病的全過(guò)程、特征上來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)；辨證是從疾病當(dāng)前的癥狀表現(xiàn)中判斷出病變的位置和性質(zhì)，故強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，這樣既重視了疾病的基本矛盾，又抓住了疾病當(dāng)前的主要矛盾。肝病是臨床常見病，其種類較多，如各型肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌等。在肝炎的治療上，除在辨證的基礎(chǔ)上遣方用藥之外，還應(yīng)注意部分肝炎疾病本質(zhì)乃肝炎病毒致病，故在辨證施治選方的基礎(chǔ)上須酌加抗肝炎病毒的中草藥。吳師集多年肝炎治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“肝愈方”，組方：生黃芪、生甘草、全當(dāng)歸、白芍、佛手、青陳皮、郁金、山藥、生薏苡仁、炒白術(shù)、垂盆草、夏枯草、虎杖、白花蛇舌草、板藍(lán)根?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論篇二十二》提出：“肝苦急，急食甘以緩之”，肝急，則肝氣實(shí)，實(shí)則氣逆，乘脾土。甘甜入脾，脾性緩和，故可解肝急。方中以黃芪、甘草為君藥解肝苦急；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，使肝血得補(bǔ)、肝氣得疏；佛手、青陳皮、郁金疏肝理氣、解肝實(shí)肝急；《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，山藥、生薏苡仁、炒白術(shù)補(bǔ)脾健脾；方中垂盆草、夏枯草、虎杖、白花蛇舌草、板藍(lán)根清熱解毒之品即為抗肝炎病毒藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)垂盆草既有清熱解毒抗肝炎病毒之功，又可保肝、降酶，尤其是降血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，促進(jìn)肝損傷修復(fù)[1,2]。

3 擅用辛味藥[3]

吳師認(rèn)為肝主升、主動(dòng)、主散，肝病則影響肝之升發(fā)、舒暢條達(dá)。而辛味藥能散、能行，有發(fā)散、行氣、行血等作用，其性屬陽(yáng)，能助肝氣升發(fā)為肝之用。辛味藥在肝病治療作用體會(huì)如下。

3.1 透散表邪 如甲型病毒性肝炎，早期常有濕熱客表之證：惡寒發(fā)熱，頭身重痛，黃疸初起，脈浮等，此時(shí)常以辛味藥辛散透表。若熱重于濕，可選薄荷、葛根、升麻、淡豆豉、柴胡、浮萍等辛涼透表；若濕重于熱，可選桂枝、紫蘇、羌活、香薷、防風(fēng)、蒼術(shù)等辛溫透表。

3.2 芳香化濕，健脾和胃 《靈樞·百病始生》:“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”濕邪常貫穿整個(gè)肝病始終，濕熱之邪久蘊(yùn)中焦乃慢性肝炎的重要病因，若一味投以苦寒燥濕之品，一則易致熱邪冰伏、濕熱膠結(jié)，二則苦寒之品易傷脾胃，影響藥物吸收。其治應(yīng)加入芳香化濕、健脾和胃之品，既防苦寒傷胃，又可化濕健脾。對(duì)于濕濁困脾或濕重于熱，可選蒼術(shù)、砂仁、草豆蔻、白豆蔻、廣木香、厚樸等辛溫燥濕健脾；若濕熱困脾或熱重于濕，可選葛根、藿香、佩蘭、蠶沙、青蒿、萊菔子等。

3.3 疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī) 肝主疏泄，喜舒暢條達(dá)、惡抑郁，故肝病最易致肝郁氣滯，大多數(shù)肝病均伴有肝郁氣滯的表現(xiàn)，疏肝解郁、調(diào)理氣機(jī)為肝病最常用治法，應(yīng)用最廣泛。肝病治療應(yīng)于辨證組方中選加柴胡、青陳皮、香附、佛手、玫瑰花、木香、香櫞、刺蒺藜、荔枝核等二三味藥物辛開行氣、疏肝解郁。

3.4 活血止痛，消癥破積 肝病多伴有肝郁氣滯，“氣為血帥”，肝氣郁滯則肝病多瘀，瘀血在慢性肝病患者中普遍存在，活血化瘀治療應(yīng)貫穿肝病治療全過(guò)程。適當(dāng)酌加莪術(shù)、三棱、紅花、延胡索、乳香、沒藥、姜黃、郁金、澤蘭等辛散活血、祛瘀止痛之品。在各種肝病辨證組方中配用辛散活血祛瘀之味可延緩病情進(jìn)展，甚或逆轉(zhuǎn)病情，幫助痊愈。

3.5 溫中暖脾，益腎壯陽(yáng) 肝為陰中之陽(yáng)，體陰而用陽(yáng)，為剛臟，主動(dòng)、主升，在正常生理活動(dòng)中陽(yáng)氣易耗散；加之濕熱乃肝病重要病因，常用苦寒之品治療，《友漁齋醫(yī)話》：“涼藥誤人，人不易覺；熱藥誤人，一服便見……前人用熱藥如君子，涼藥如小人之喻，所謂君子者，茍有過(guò)人必知之”，久服寒涼之劑必傷脾陽(yáng)，脾為后天之本、腎為先天之本，久則腎陽(yáng)虧損。故在慢性肝病治療中勿忽視顧護(hù)陽(yáng)氣的重要性，不能一味清熱解毒祛邪，應(yīng)選加辛溫潤(rùn)補(bǔ)之品，如蒼術(shù)、肉豆蔻、紅豆蔻、高良姜、吳茱萸、丁香等以溫運(yùn)脾陽(yáng)；附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、韭子等以溫腎壯陽(yáng)；亦或酌加補(bǔ)骨脂、仙茅、菟絲子脾腎雙補(bǔ)。

4 慢性肝病膏方調(diào)治[4]

肝炎、肝硬化病程較長(zhǎng)，遷延難愈，可進(jìn)一步發(fā)展為肝癌。慢性肝病長(zhǎng)期服藥脾胃難以耐受，當(dāng)肝病進(jìn)展至肝硬化，脾胃衰敗，中藥湯劑難以堅(jiān)持服用，吳師認(rèn)為此時(shí)選擇膏方調(diào)補(bǔ)、辨證論治則非常適宜。且現(xiàn)代膏方保存可不受時(shí)令影響，且四季養(yǎng)生觀點(diǎn)也逐漸被大眾接受、重視。吳師對(duì)肝硬化的膏方應(yīng)用如列：早期肝硬化癥見易疲勞、納食欠佳，證屬脾氣虛、氣不生血，自擬健脾生血方(炙黃芪、黃精、當(dāng)歸、山藥、黨參、生白術(shù)、茯苓、薏苡仁、苦參、枸杞子、紫河車、女貞子、淫羊藿、炙甘草)煎熬成膏?；颊甙Y見神疲乏力、腹脹、肝區(qū)痛、納呆便溏、舌淡苔白、脈濡弱，證屬肝郁脾虛，選用逍遙散合香砂六君子湯、茵陳胃苓湯加減煎熬成膏?；颊甙Y見倦怠乏力、納差、腿膝酸軟、肝區(qū)隱痛、便溏、多夢(mèng)、婦人月經(jīng)不調(diào)、帶下增多，證屬氣血虧虛、肝脾兩虛、心神失養(yǎng)，選用歸芍六君子湯合歸脾湯、烏雞白鳳丸加減煎熬成膏。如病情進(jìn)展，癥見時(shí)有低熱、口干心煩、手足心熱、夜寐差、肝區(qū)刺痛，或見鼻衄、赤衄，甚則見肝掌、蜘蛛痣，證屬肝腎陰虛、氣陰虧虛、瘀血阻絡(luò)，選用滋水清肝飲合一貫煎、鱉甲煎丸加減煎熬成膏。疾病進(jìn)展至肝硬化失代償期，癥見面色黧黑、消瘦、極度乏力、脅肋刺痛、納少、腹大脹滿，證屬氣陰虧虛、肝腎陰虛、脾虛濕困、瘀水互結(jié)，選用鱉甲煎丸合調(diào)營(yíng)飲、除濕丹加減煎熬成膏。

5 中藥外用

肝病腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，是肝病較為常見多發(fā)的病證，病情頑固、遷延難愈，歷代醫(yī)家對(duì)本病的防治十分重視，把它列為風(fēng)、癆、鼓、膈四大頑癥之一。肝病腹水嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，同時(shí)長(zhǎng)期大量腹水還會(huì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥，如肝性腦病、多臟器受損以及消化道出血危重癥等。吳師指導(dǎo)的神闕穴外敷消腫散治療肝硬化腹水，療效較佳[5]。神闕穴外敷消腫散即為中醫(yī)臍療，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)臍療有許多相關(guān)記載論述。神闕穴為任脈穴，位于臍中，神闕意指神氣通行的門戶，功能收降濁氣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臍部皮膚薄，皮下血管豐富、神經(jīng)末梢豐富，易于外敷藥物吸收起效，且藥物對(duì)穴位的刺激性強(qiáng)。消腫散組方為車前子、澤瀉、蒼術(shù)、丹參、大黃、芒硝。機(jī)器研成粉末，放置于密封袋中，外敷于神闕穴，1次/d，3 h/次，14 d為1個(gè)療程。組方中車前子、澤瀉合用利尿滲濕化濁；蒼術(shù)辛溫化濕，《玉楸藥解》：“蒼術(shù)走而不守……蒼術(shù)善行……而泄水開郁，蒼術(shù)獨(dú)長(zhǎng)”。蒼術(shù)、丹參，一溫一寒，寒溫并用，燥濕健脾、活血祛瘀，可化瘀水互結(jié)之證；大黃、芒硝苦寒瀉下，煎湯內(nèi)服有較強(qiáng)的瀉下之力，易傷正氣，研粉外敷則作用減緩，而瀉下之性仍存，水濕邪氣隨從大便出。以上諸藥配伍共奏利尿消腫、瀉下逐水之功。中藥敷臍既可達(dá)到治療作用，又可避免藥性過(guò)強(qiáng)傷及正氣。