范乙林 何聰 王曉素

脾胃者中州之府也，其主樞機?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，《臨證指南醫(yī)案·不食》載“有胃氣則生，無胃氣則死”，皆強調(diào)了中土脾胃的重要性。脾胃升降協(xié)調(diào)，樞紐司之有度，則四象斡旋，五臟安和。吳鞠通《溫病條辨》有言“治中焦如衡，非平不安”，結(jié)合歷代醫(yī)家的臨證經(jīng)驗，可以發(fā)現(xiàn)“平正輕靈”的辨治法度在脾胃病治療中起著至關(guān)重要的作用?；愃幎嘈晕镀胶停枷沆`動，與脾胃之性甚為貼合，以其調(diào)理脾胃樞機常有妙用。故將之經(jīng)驗總結(jié)，以饗同道。

1 脾胃樞機健運有常是五臟安和的關(guān)鍵

脾胃者謂之五臟中樞之機要。“樞”者樞紐，“機”者氣機。脾胃作為人體之“樞機”，可聯(lián)系上下，溝通表里，為水谷之海、氣血生化之源，肩負著榮養(yǎng)五臟，調(diào)節(jié)周身氣機，維護五臟安和的重要職責(zé)，誠如《素問·經(jīng)脈別論篇》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”

脾胃“樞紐”司者有度,生理功能運行正常，則后天之氣充足，五臟六腑秉脾胃之氣不斷充養(yǎng)，生命活動得以繼續(xù)。即有《脾胃論·脾胃盛衰論》所言：“胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑。脾胃旺，則能食而肥?！?/p>

脾胃居中央以溉四傍?！爸袣鉃樯抵?脾胃為升降之樞軸”，脾氣升發(fā)，則肝氣得以升發(fā)，腎水隨之上濟；胃氣下降，則肺氣能夠肅降，心火隨之下交[1]。路志正教授[2]亦提出“持中央，運四旁”。如肝與脾胃之病關(guān)系密切，肝與脾胃土木相乘相侮，互為制約，臨證常見肝氣郁結(jié)或肝陽上亢，克制脾土，使脾胃功能失調(diào)?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”(《金匱要略》)，臨證之小柴胡湯即治肝實脾之典型方劑。又如肺主氣，主宣發(fā)肅降，手太陰肺經(jīng)“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口”，揭示了肺與胃經(jīng)脈絡(luò)屬關(guān)系，依“肺胃相關(guān)”之理，臨證治療肺病可用運化脾胃為手段，常有培土生金之法。

《脾胃論·脾胃虛實傳變論》載：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”更是體現(xiàn)了臨證顧護脾胃之氣的重要性。脾胃樞機受損，機體氣血無以化生，則難以維系五臟六腑的正常生理功能，故而臨證應(yīng)時刻謹(jǐn)記脾胃樞機健運有常為五臟沖和、氣血和調(diào)之關(guān)鍵。

2 “平正”是協(xié)調(diào)脾胃樞機的基本理法觀

“平正”二字可從“脾胃衡平之態(tài)”“五臟沖和之態(tài)”“循法達變之治”三個方面論述。

2.1 中焦非平不安，治需顧護脾胃衡平

脾胃衡平是指在治療脾胃病時應(yīng)注重顧護脾胃樞機的衡平狀態(tài)，正如《溫病條辨》中所言：“治中焦如衡，非平不安?！逼⑽甘侨松須鈾C升降出入的樞機，“五臟者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也”(《素問·玉機真藏論篇》)。兩者同居中焦，共為后天之本，承擔(dān)“中央土以灌四傍”的職責(zé)。脾胃之氣充盛，納運功能平和，食飲谷物得以源源不斷地化生為水谷精微，人體氣血津液得以生化有源，五臟得以安和。

然脾與胃雖俱為中州之土，其職能亦有差別，“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”(《臨證指南醫(yī)案》)。脾土升清，主司運化，水谷之精微得以布散；胃土降濁，主司受納，水谷之糟粕得以下傳。脾之升有賴于胃之降，胃之降亦有賴于脾之升，兩者既相輔相成，亦相反相成，集對立統(tǒng)一、互根互用于一體，共同完成充養(yǎng)全身的任務(wù)。

故調(diào)理脾胃需顧及二者之間平衡穩(wěn)態(tài)，契合其升降相適、陰陽相成、寒溫相宜、納運相成、燥濕相濟、虛實相允的特性，臨證不可一味單純補脾胃，應(yīng)以達到陰陽平秘、寒熱平調(diào)、虛實平允、氣血平和的“以平為期”之態(tài)為目的[3]，誠如吳鞠通所云：“補中焦以脾胃之體用各適其性，使陰陽兩不相奸為要?！?/p>

2.2 四象皆有脾氣，調(diào)脾胃兼及五臟沖和

五臟沖和是指在以調(diào)補脾胃為中心的基礎(chǔ)上，亦需兼及五臟功能的沖和平穩(wěn)。所謂沖和，即為臟腑各司其職，各盡其用，共同維持機體內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡。

脾胃居五臟六腑的中心，為中樞之官，心肝肺腎生理功能的發(fā)揮有賴于脾胃水谷之氣的充養(yǎng)，而脾胃作為“升降之樞”職能的體現(xiàn)，亦有賴于心肺肝腎升降浮沉的中和調(diào)平，乃有《景岳全書》所載：“然脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中，亦皆有五臟之氣，此其互為相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾胃者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也?！?/p>

治五臟以調(diào)脾胃[4]，是調(diào)脾胃以安五臟的補充，兩者相互依存，密不可分，故在脾胃病的診療上,要注意把控脾胃與其他臟腑的主次與平衡關(guān)系。例如：脾胃的升降有序離不開肝之疏泄，《素問·寶命全形論篇》曰：“土得木而達?！比舾螝馐?，郁而橫逆，犯及中焦，是導(dǎo)致脾胃樞機功能失衡的重要原因，臨證治法選擇上需體現(xiàn)“醒胃必先制肝，治肝可以安胃”的原則。脾胃的升降和暢亦有賴于肺之宣肅和諧，肺居至高，為五臟六腑之華蓋，上者下行，肺氣肅降有常利于胃氣的通降有節(jié)[5]；脾之升清依靠肺氣之宣發(fā)[6]，“上焦如霧”，才得以布散水谷精微于全身，誠如喻嘉言所云：“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣所宣?！?/p>

2.3 謹(jǐn)記三因制宜，臨證宜循法達變

循法達變是指在臨證治療脾胃病時需要循法守度，達變就新的中正之道。循法守度是指在調(diào)理脾胃的過程中，需遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)典之法，在明確探求與把握脾胃疾病病機的同時，做到守法守方，此即中醫(yī)辨證論治、治病求本的精髓所在[7]；然而疾病的發(fā)生發(fā)展并非一成不變的，需根據(jù)“天時、地利、人和”角度綜合調(diào)治，從因時制宜、因地制宜、因人而宜三因制宜出發(fā)適當(dāng)調(diào)整用藥，才可奏效甚捷。治病如行軍打仗，“不謀萬世者，不足謀一時；不謀全局者，不足謀一域”(《寤言二·遷都建藩議》)。醫(yī)者需要站在至高點全盤把控疾病演變過程，做到知己知彼，病雖千萬，然理相同，正奇結(jié)合論治療效方可顯著。

3 “輕靈”是調(diào)理中州的獨特方藥觀

3.1 用藥需輕清和緩

“輕”即輕清、和緩。用藥輕清，一來藥量常不大，藥味常不多，但用藥精當(dāng)，直達病所，既能發(fā)揮治療作用，又不會留邪傷正。如防風(fēng)、升麻、柴胡之屬稍許用藥即可達到升舉清陽之功，清陽得升，濁陰得降，升降相宜，帶動全身氣血運行，謂“四兩撥千斤”。二來用藥柔和輕清，不過用重鎮(zhèn)、滋膩之品，觀葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》常用藥多為輕清之品，如人參、茯苓、薏苡仁、麥冬、半夏、石斛、陳皮、桔梗、生姜等[8]。

用藥和緩，指常用甘淡中庸之品緩圖之，不急功近利，其用藥看似平淡，實有長者風(fēng)范。如錢乙治療小兒疾病，用藥常以丸、散劑，藥性緩和而起沉疴，小兒稚陰稚陽，非緩和之藥無以護其嬌嫩臟腑。脾胃之病亦有同理，其中土已傷，若藥石峻猛，再添負累，治病必然事倍功半。海派名醫(yī)丁甘仁，其創(chuàng)建的丁氏學(xué)術(shù)流派在江南醫(yī)界頗有影響，丁氏宗法張仲景而不拘泥于傷寒方，宗溫病學(xué)說而不拘于四時溫病，用藥輕靈，以輕去實，所用藥物藥性大多平和，除陰陽偏頗之甚者鮮用附子、干姜、黃連、黃柏等大寒、大熱之品，熱則灼陰，寒則敗胃，均為脾胃增添負擔(dān)，兩不相宜[9]。

3.2 組方宜靈活變通

“靈”指靈巧用事，遵古而不泥古[10]。不拘于古方、古法或某一經(jīng)驗方藥，臨證圓機活法，靈活變通，因時、因地、因人制宜?！秱摗分?jīng)方往往除記載本經(jīng)正治外，還著重論述類證、變證、壞癥等，比如桂枝湯證兼有咳喘，可加厚樸、杏子；太陽病，但桂枝湯不解者，配合針刺風(fēng)池、風(fēng)府可助藥力等。皆證明臨證變通之重要。

現(xiàn)在，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)不斷交流匯通，讓如今傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“靈”不僅包括靈活變通、不拘古方。醫(yī)者可以借助科技手段進一步加深對疾病的認知，例如上皮內(nèi)瘤變、腸上皮化生等“望聞問切”不能發(fā)現(xiàn)的危險因素可以被早發(fā)現(xiàn)、早治療，組方不只局限于中藥，在完善相關(guān)檢查的基礎(chǔ)上，必要時中西藥聯(lián)合或相繼使用亦可互相增效。不拘中西之別，不礙門派之見，圓機活法，擇其善者而用，為如今傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)組方之“靈”。

4 花類藥平正輕靈，在調(diào)和脾胃樞機中多有妙用

脾以運為健，胃以通為補，脾主升，胃主降，脾喜甘溫剛燥，胃喜甘涼柔潤。用藥時，升降潤燥寒熱均需兼顧，故曰“治中焦如衡”，以下從“平調(diào)氣機之周流”“平衡中焦之寒熱”“平和戊己之潤燥”詳述花類藥調(diào)理脾胃之妙用。

4.1 平調(diào)氣機之周流

平衡氣機，一者調(diào)理脾胃本身之升降，使脾胃升降有序；二者使肝肺氣機左升右降正常,龍虎回環(huán)井然有序[11]。花類藥可通過升清降濁、疏肝理氣、宣降肺氣以平調(diào)氣機之周流。

葛花和旋覆花是具有升清降濁之法的主要花類藥[12]。葛花可升發(fā)清陽，醒脾和胃，每遇清氣不升之飧瀉、腸風(fēng)均可適用。高濂的《遵生八箋》卷十一講述解酲湯：“外解肌肉，內(nèi)清陽明，令上下內(nèi)外，分消其患，使胃中穢為芳變，濁為清化，泰然和矣。”“諸花皆升，旋覆獨降”，旋覆花降氣除滿，如張仲景治傷寒汗下后心下痞堅、噫氣不除所用旋覆代赭湯，應(yīng)用頗廣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其：“主結(jié)氣脅下滿，驚悸，除中上二焦結(jié)閉之疾。去五臟間寒熱，皆咸潤降下之功?！迸R證見胃通降失司，在上有噯氣呃逆，在中則脘腹脹滿，在下則大便秘結(jié)，此時旋覆花皆可用之。葛花、旋覆花兩者相伍，一升一降，升發(fā)脾之清陽，清化胃之穢濁，使脾胃恢復(fù)“中焦如漚”的生理狀態(tài)。比之升麻、柴胡，大腹皮、厚樸等升降清濁藥物，葛花、旋覆花藥性和緩不燥烈，無劫陰之弊。

“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血使升降得宜”(《臨證指南醫(yī)案》)，肝與肺一升一降，兩經(jīng)交接于肺中，如“龍虎回環(huán)”之勢[11]，脾胃之升降隨之并調(diào)。

肝主生發(fā)，肝疏泄功能正常，則全身氣機調(diào)暢通達，肝氣左升則助脾氣同升。玫瑰花、綠萼梅為疏肝解郁常用花類藥。玫瑰花味甘辛，性微溫，歸肝經(jīng)，可疏肝解郁以增行氣，又可芳香醒脾以助納運。如《食物本草》所言：“玫瑰花利肺脾，有益肝膽，可辟邪惡之氣，氣芳香而味甘美，令人神爽?！本G萼梅酸澀而平，入肝胃經(jīng)，疏肝理氣，和胃生津，善治療肝胃氣機郁滯所致的脅肋脹痛、脘悶噯氣、納食不香，以及痰氣交阻所致的梅核氣等病癥。故而針對脾胃虛弱者兼有肝氣郁滯，此時需疏肝解郁，又忌剛燥傷胃。玫瑰花、綠萼梅藥性和而不猛，疏肝解郁而無剛燥之弊[12]，對于老年患者或者是脾胃虛弱者更為適合。

肺為華蓋，其體清虛，其用宣降，其主治節(jié)。肺主宣降功能正常則可調(diào)節(jié)一身之氣和液的運行，肺氣右降則胃氣同降。款冬花是降肺氣的常用藥物，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“味辛，溫。主咳逆，上氣，善喘，喉痹，諸驚癇，寒熱邪氣”，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)款冬花含有揮發(fā)油類、酚酸類等活性成分，有潤肺下氣、止咳化痰的功效[13]。此外，又有洋金花、扶?；ā一?、白蘭花入肺經(jīng),亦可用于肅降肺氣。

4.2 平衡中焦之寒熱

中焦胃腑多血多氣，不耐寒熱，易被邪侵，病久多從熱化。如肝氣郁結(jié)，化火化熱，橫逆犯胃而肝胃郁熱，又如濕邪侵犯中焦，濕性黏膩，郁久化火而脾胃濕熱。花類藥雖有苦寒瀉熱之功，然其柔和輕靈又不致苦寒太多而傷胃，故臨床得到廣泛應(yīng)用。黃花地丁、金銀花為常用藥物。

黃花地丁，又名蒲公英，其功專陽明，瀉濕熱而不損脾土，比之山梔、黃連苦寒瀉火更具平和輕靈之效。誠如《本草新編》曰：“蒲公英，至賤而有大功,惜世人不知用之，陽明之火，每至燎原，用白虎湯以瀉之，以免太傷胃氣。蓋胃中之火盛，由于胃中土衰也，瀉火而土愈衰矣……蒲公英亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以久服長服而無礙?！苯疸y花，別名忍冬、鴛鴦藤。金銀花清熱解毒，涼血止痢，可治陽明熱盛之便秘、痤瘡、口腔潰瘍等癥。其苦寒且不易敗胃，代茶飲尤為合適，被譽為“世界四大保健品之一”[14]?！侗静菥V目拾遺》載其：“氣味芬芳甘甜，可寬中開胃，清熱解毒，代茶飲尤能散暑。”

“陽道實，陰道虛”(《素問·太陰陽明論篇》)，脾臟屬陰易陽損，多病從寒化，胃腑屬陽易陰傷，多病從熱化。臨床常見脾胃寒熱同病，然治中焦如衡，清熱祛寒均不得太過，花類藥清瀉實熱，柔和輕靈，不致苦寒太過，解胃腑郁熱?？捎弥?/p>

4.3 平和戊己之潤燥

脾為太陰脾土，喜燥惡濕，胃為陽明燥土，喜潤惡燥。故脾臟易受六淫濕邪困阻。花類藥質(zhì)地輕清，辛以發(fā)散，長于宣化、燥化濕邪，使受困脾臟恢復(fù)其功。其用可從“宣化悅脾”“健脾化濕”分述。

宣化悅脾即使用輕清、芳香之品宣散透散濕邪使脾氣得清的方法。厚樸花為厚樸的干燥花蕾，辛溫苦燥，《飲片新參》曰“寬中理氣。治胸悶，化脾胃濕濁”。厚樸花可芳香化濕，理氣寬中，其行氣化濕力似厚樸緩，對脾胃濕阻氣滯所致胸腹脹滿疼痛、脘悶不舒甚好，對老年患者及脾胃虛弱者尤為適用。與厚樸相比，厚樸花作用偏于中上焦，而厚樸偏中下焦[15]，因此其宣化功用更為突出。豆蔻花為白豆蔻之花，味辛性平，作用平和，可開胃理氣，止嘔除痞，長于宣化之功，用之醒脾悅脾常有佳效。正如《飲中新參》所載：“開胃理氣，止嘔，寬悶脹?！?/p>

脾主運化，脾臟本虛，則“脾氣散精”之功受損，影響其“上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”之能，機體水液的輸布異常，導(dǎo)致內(nèi)濕生成。加之脾臟虛弱，則更易感受外淫濕邪，最終內(nèi)外濕邪合而困脾。此時脾氣得健則濕邪自除。白扁豆花為健脾化濕常用藥物，其解暑化濕，健脾和中，無溫燥傷津之弊[12]，《四川中藥志》曰其“和胃健脾，清熱除濕”，對于脾虛濕困之嘔逆、吐瀉，食少久泄均可適用。如《本草便讀》言：“扁豆花赤者入血分而宣瘀，白者入氣分而行氣，凡花皆散，故可清暑散邪，以治夏月泄痢等證也。”

脾胃燥濕相濟,互根互用。“燥郁不能行水而又夾濕,濕郁不能布精而又化燥”[16]，如若脾胃任一方受病，則可見到燥與濕兼夾出現(xiàn),此時尤需平衡,祛濕需顧護胃陰，潤燥亦兼顧脾運,花類藥質(zhì)清力緩，不致燥濕太過而傷胃陰，為平和戊己潤燥之良藥。

5 結(jié)語

脾胃作為人體樞紐，居中央以溉四傍，脾胃樞機運化失常，五臟運轉(zhuǎn)樞紐失司，四象不得斡旋。脾胃升降有序，則五臟安和，即使四象陰陽略有偏頗，亦可隨中土升降調(diào)節(jié)和合有序。然治脾胃如衡，非平不安，遣方用藥需“平正輕靈”，使脾胃之體各適其性，陰陽兩不相奸。花類藥輕清靈動，一可調(diào)理氣機，使脾胃清濁得分，龍虎回環(huán)有序；二可平衡寒熱，使胃腑郁熱得去，脾陽正氣不虛；三可協(xié)調(diào)潤燥，使脾臟濕濁得化，胃腑陰液不傷。臨證治療脾胃病以求陰陽衡平，虛實平允，氣血合和，花類藥以其平正和緩、輕清靈動與脾胃之性十分相合，臨床應(yīng)用前景廣闊。