杜秋慧 吳雪梅 周洋賓 睢明河

胃脘下俞，別名胃管下俞、胰俞、聶俞[1]、胃下俞、膵俞、八俞?！胺仓T孔穴，名不徒設(shè)，各有深意?！彪蜓ǖ拿加幸欢ǖ囊饬x，穴名的意義常反映腧穴的部位和功能，因此明確穴位名稱可以幫助醫(yī)家準(zhǔn)確腧穴定位和診斷治療疾病，更好地作用于臨床。一直以來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)胃脘下俞的命名、定位和主治頗有爭(zhēng)議，大多認(rèn)為該穴有兩個(gè)穴點(diǎn)，許多研究者認(rèn)為該穴應(yīng)屬背俞穴，歸于膀胱經(jīng)[2]，對(duì)該穴的認(rèn)識(shí)尚沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一。為了正確理解和掌握應(yīng)用胃脘下俞，筆者根據(jù)所查資料，對(duì)該穴的命名、定位和主治分別進(jìn)行分析論述。

1 胃脘下俞穴名

1.1 古籍中胃脘下俞的穴名演變

在古代文獻(xiàn)中，胃脘下俞經(jīng)歷了“聶俞”“胃管下俞”“胃下俞”“胃脘下俞”的名稱變化。

“聶俞”可能是胃脘下俞最早的穴名。該穴名出現(xiàn)在敦煌《灸經(jīng)圖》[1](成書年代不詳，或許更接近《內(nèi)經(jīng)》之后不遠(yuǎn)的年代)中，原文：“聶俞，在第八椎兩廂，相去二寸三分。主胸支滿，食飲逆，嘔吐，心腹?jié)M，虛脹，不能食飲，灸一百壯，善?！睆垉z[3]所作《敦煌〈灸經(jīng)圖〉古代俞穴考》中寫道：“聶俞穴為首見。其位置與胃管下俞合?！笨梢娐櫽峒次鸽湎掠?，也是該穴最早的稱謂。

“胃管下俞”首次出現(xiàn)在《龍銜素針經(jīng)》(具體年代不詳，大約在隋代，現(xiàn)佚)，《醫(yī)心方》[4]58中引用其原文“胃管下輸?shù)诎俗迪嗳ト纭?。而后在公?52年，孫思邈所著的《備急千金要方》[5]中，也有關(guān)于該穴的記載：“消渴咽喉干，灸胃管下輸三穴各百壯，穴在背第八胸椎下橫三寸，間寸灸之?！?/p>

“胃下俞”見于公元682年孫思邈所著《千金翼方》[6]中：“消渴咽喉干，灸胃下俞三穴各百壯，在背第八椎下橫三間寸灸之?！?/p>

“胃脘下俞”的出現(xiàn)，是由于宋以后的文獻(xiàn)將“管”作“脘”。宋代王惟一編著的《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》與宋代校正醫(yī)書局校改宋以前古醫(yī)籍的做法相同——將“胃管”“中管”等詞語(yǔ)中之“管”字皆改作“脘”。宋人?？钡摹端貑?wèn)》《靈樞》《針灸甲乙經(jīng)》也作“脘”，只是當(dāng)時(shí)讀音相同，皆讀作“guǎn”[7]。

1.2 現(xiàn)代書籍中胃脘下俞的穴名演變

在建國(guó)后的高等中醫(yī)院校教材及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中，該穴命名經(jīng)歷了“胃管下俞”“胰俞”“胃脘下俞”的演變過(guò)程。

“胃管下俞”這一穴名在1990年以前的大部分針灸學(xué)教材[8-10]中使用。

“胰俞”在1990年之前較著名的針灸著作中出現(xiàn)過(guò)兩次，首次出現(xiàn)是在1970年《常用新醫(yī)療法手冊(cè)》中；上海中醫(yī)學(xué)院1974年編著的《針灸學(xué)》[11]中也使用“胰俞”。

“胃脘下俞”見于1990年國(guó)家頒布的《經(jīng)穴部位》[12]，得到了規(guī)范和推廣，自此之后的針灸學(xué)教材[13-18]均沿用至今?！督?jīng)穴部位》是以《靈樞》《素問(wèn)》《甲乙經(jīng)》為主要依據(jù)，參考后世有關(guān)針灸學(xué)名著編制而成。

1.3 重新命名的理論依據(jù)

筆者查閱古籍文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)該穴應(yīng)重新命名為“胃管下俞”。因“胃管”在古代是指食管，而不是胃，這在古籍中有依據(jù)可尋。如清代王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》[19]之“血府逐瘀湯所治之癥目——食自胸后下”一章中有記載：“食自胃管而下，宜從正中。食入咽，有從胸右邊嚥下者，胃管在肺管之后……”可以看出，肺管之后的胃管，就是食道?！厄?yàn)方新編》[20]之咽喉部位篇，原文描述“咽在喉之后，主食通胃，即為胃管，俗名食喉，又名軟喉者是也”“咽者胃管，水谷之道路，主納而不出，通乎地氣”?！夺t(yī)學(xué)原始》[21]咽喉分臟腑篇中也有記載：“后曰咽，是食管也，即胃脘也，下即賁門，亦透膈而下是胃。”《醫(yī)學(xué)原始》是清代醫(yī)家撰寫的中醫(yī)著作，其中“胃脘”雖延續(xù)使用了宋校勘后的文字，但“胃脘”指的是食管，而不是現(xiàn)代漢語(yǔ)中所解釋的胃腔。

宋以前該穴名為“胃管下俞”，是依照其功能主治命名，它可以治療胃管下段的疾病。胃管下即食管下段，與賁門連接處，胃管下俞即食管下段組織器官之氣輸注于背部的腧穴。經(jīng)宋醫(yī)校改后，“管”作“脘”，只是當(dāng)時(shí)讀音相同，仍讀作“胃脘(guǎn)下俞”?，F(xiàn)在“胃脘下俞”中的“脘”字，在現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典中只讀作“wǎn”，而胃脘(wǎn)在中醫(yī)里是指胃腔，這和“胃管下俞”穴名的涵義大不相同。穴名常反映腧穴的部位和功能，重新命名為“胃管下俞”可以更好地反映該穴的主治。故筆者認(rèn)為，胃脘下俞重新改為“胃管下俞”是更為合理的。

2 胃脘下俞定位

2.1 從古籍到現(xiàn)代書籍的定位描述

古籍文獻(xiàn)《灸經(jīng)圖》中該穴的定位描述為：“聶俞，在第八椎兩廂，相去二寸三分。”書中對(duì)小腹俞、膀胱俞、大杼、大小腸俞、風(fēng)門、肺俞同聶俞的定位描述均為相去二寸三分[22]。這說(shuō)明兩點(diǎn)，一是聶俞和其他膀胱經(jīng)腧穴在同一條經(jīng)脈上，二是該穴位于第八胸椎兩側(cè)，為兩個(gè)穴點(diǎn)?！洱堛曀蒯樈?jīng)》中言“第八椎相去三寸”，對(duì)穴位定位并未再作進(jìn)一步說(shuō)明。《備急千金要方》《千金翼方》中對(duì)穴位的定位作了具體描述：“胃管下俞三穴，穴在背第八胸椎下橫三寸”，指出胃脘下俞有三個(gè)穴點(diǎn)，即第八胸椎棘突下一點(diǎn)和正中旁開1.5寸左右兩點(diǎn)。《醫(yī)心方》[4]57中收集有較多的中國(guó)古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，其中“諸家取背輸法”一節(jié)中也有提到：“或云諸輸皆有三穴”，也就是說(shuō)，各背俞穴都可以包括相應(yīng)的督脈穴。故《備急千金要方》和《千金翼方》所載“胃管下俞”也包括有背正中線上的督脈穴?？梢姽裴t(yī)籍對(duì)該穴位的描述中，更傾向于其有三個(gè)穴點(diǎn)。

建國(guó)后針灸學(xué)教材及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)將該穴位定位為：在脊柱區(qū)，橫平第八胸椎棘突下，后正中線旁開1.5寸，為兩個(gè)穴點(diǎn)。而許多現(xiàn)代醫(yī)家著作中對(duì)該穴的定位提出了不同于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的看法，如郝金凱主編的《針灸經(jīng)外奇穴圖譜》[23]中該穴的取法為：第八胸椎棘突下方一穴，左右旁開一寸五分處二穴，計(jì)三穴；王雪苔主編《中國(guó)針灸大全》[24]：俯臥或俯伏，于第八胸椎棘突下及旁開1.5寸處取之，左右計(jì)3穴。由此可見，胃脘下俞位于第八胸椎旁開的兩個(gè)穴點(diǎn)是無(wú)爭(zhēng)議的，關(guān)鍵是該穴是否還包括第八胸椎棘突下這一穴點(diǎn)。

2.2 胃脘下俞的神經(jīng)解剖

筆者認(rèn)為胃脘下俞應(yīng)有三個(gè)穴點(diǎn)。研究表明，在經(jīng)穴或其附近常常會(huì)有神經(jīng)干或較大的神經(jīng)分支通過(guò)。軀干胸、背側(cè)部的脊神經(jīng)主要是胸神經(jīng)，胸神經(jīng)的后支分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，其中內(nèi)側(cè)支分布于背側(cè)正中線上，外側(cè)支分布于脊柱兩側(cè)，大致與椎骨的排列對(duì)稱。從穴位神經(jīng)分布來(lái)看，背側(cè)督脈和膀胱經(jīng)的腧穴與胸神經(jīng)后支分布完全吻合，也就是說(shuō)，同一脊髓節(jié)段的督脈穴和背俞穴屬同一胸神經(jīng)支配。研究表明，穴點(diǎn)與神經(jīng)分布吻合一致[25]。因此可以認(rèn)為胃脘下俞除膀胱經(jīng)上的兩個(gè)穴點(diǎn)外，還包括胸椎棘突下這一穴點(diǎn)。

對(duì)穴位定位的探討應(yīng)以古籍為依據(jù)，加以研讀分析，因?yàn)檠ㄎ坏牟课豢梢苑从巢“Y，也直接關(guān)系到針灸治療的效果。所以，明確胃脘下俞有三個(gè)穴點(diǎn)，即在背部第八胸椎棘突下一穴、左右旁開1.5寸兩穴，共三穴，具有必要性。

3 胃脘下俞主治

3.1 從古籍到現(xiàn)代書籍中有關(guān)該穴主治的記載

古醫(yī)籍中，敦煌《灸經(jīng)圖》和孫思邈所著的《備急千金要方》《千金翼方》中對(duì)胃脘下俞的主治有記載。《灸經(jīng)圖》言：“主胸支滿，食飲逆，嘔吐，心腹?jié)M，虛脹，不能食飲，灸一百壯，善”，主要治療食管及胃部疾病；《備急千金要方》和《千金翼方》言：“消渴，咽喉干灸胃管下俞三穴各百壯”，主要治療消渴病。結(jié)合古籍、建國(guó)后高等中醫(yī)院校教材及有影響力的著作所述，該穴主治基本可分為以下三方面：一為消渴、咽干、胰腺炎；二為嘔吐、呃逆、胸脅痛、肋間神經(jīng)痛；三為胃痛、腹痛、虛脹、不能食飲。

3.2 胃脘下俞的功效主治

許多針灸學(xué)教材及個(gè)人著作中，消渴病被列為是該穴的第一主治。但筆者認(rèn)為，該穴的主治應(yīng)排序如下：

第一，主治嘔吐、呃逆、胸脅痛等食管下段、賁門部的疾病。如前所述，胃脘下俞其名應(yīng)改為胃管下俞，“胃管下”是指食道下段及賁門，而此部位的病癥主要見于嘔吐、呃逆，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的胃食道反流。故根據(jù)穴名該穴的第一主治應(yīng)為嘔吐、呃逆。關(guān)于該穴最早的古代文獻(xiàn)記載該穴的主治也是嘔吐、呃逆，《灸經(jīng)圖》中記載該穴主治“食飲逆，嘔吐”。從解剖角度看，胃脘下俞，即胃管下俞，在第8胸椎棘突下及旁開1.5寸處。而食道第2狹窄相當(dāng)于第4、5胸椎體之間水平，距中切牙約25 cm；膈肌食管裂孔相當(dāng)于第10胸椎體，距中切牙約40 cm[26]。據(jù)此不難推出1個(gè)椎體相當(dāng)于食道的2.73 cm長(zhǎng)度，第8胸椎體距中切牙約40-2.73×2=34.54 cm，第8胸椎棘突下(胃脘下俞)距中切牙約35～36 cm處。按現(xiàn)代解剖食道三段分法，食道下段為距中切牙32 cm到賁門(距中切牙約41 cm處)之間的部分?？梢娢鸽湎掠嵴盟綄?duì)應(yīng)食道下段，這就為胃脘下俞治療食管下段及賁門病變奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

從古代膈俞的命名來(lái)看，膈俞對(duì)應(yīng)膈，當(dāng)然這個(gè)對(duì)應(yīng)未必是水平對(duì)應(yīng)或距離最近的對(duì)應(yīng)，而應(yīng)該是功能對(duì)應(yīng)，相關(guān)度的對(duì)應(yīng)。膈俞平第7胸椎棘突下，胃脘下俞平第8胸椎棘突下，那么從功能或相關(guān)度來(lái)說(shuō)，胃脘下俞應(yīng)該對(duì)應(yīng)食道的腹段，即膈肌食道裂孔至賁門段。據(jù)此推斷胃脘下俞可治療食道下段及賁門的病變，如嘔吐、胃食道反流等。又因食管穿過(guò)膈，食道的病變也會(huì)動(dòng)膈而引發(fā)的呃逆。所以胃脘下俞也可治療呃逆。從神經(jīng)分布來(lái)看，從軀干發(fā)出的脊神經(jīng)前支(即肋間神經(jīng))沿肋骨向前行，末端達(dá)胸[27]，同脊神經(jīng)后支到達(dá)相應(yīng)水平的背部腧穴。故針刺胃脘下俞可通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)治療肋間神經(jīng)痛，即胸脅痛。

第二，主治消渴、咽喉干、胰腺炎等胰腺相關(guān)疾病。該主治在古籍中有明確記載，在臨床應(yīng)用中，本穴是治療消渴病的經(jīng)驗(yàn)效穴，許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了胃脘下俞治療糖尿病的有效性[28]。從穴位的神經(jīng)解剖看，胃脘下俞主要由胸8神經(jīng)分布，這與胰腺的神經(jīng)分布具有高度對(duì)應(yīng)性。支配胰腺的傳入神經(jīng)主要由胸8神經(jīng)分布，傳出神經(jīng)是交感神經(jīng)T6～T10，并且胰腺疾病所引起的牽涉痛的體表皮膚區(qū)域正好包括胃脘下俞穴的部位[29]，所以針刺胃脘下俞可治療消渴、咽干等胰腺相關(guān)疾病。

第三，主治胃痛、腹痛等胃部相關(guān)疾病。軀干部腧穴的功能主治表現(xiàn)為“分段”性特點(diǎn)，即同一條經(jīng)脈的腧穴，所處神經(jīng)節(jié)段不同，可有不同的主治。胃的神經(jīng)節(jié)段在T6～T10，針刺胃脘下俞可調(diào)節(jié)胃的功能。

胃脘下俞雖可以治療胃部相關(guān)疾病，但其與胃俞的主治有較大區(qū)別。第八胸椎主要是食管下段與胰腺的神經(jīng)節(jié)段分布，而十二胸椎主要是大腸神經(jīng)節(jié)段分布，故位于十二胸椎下的胃俞穴主要治療胃腸疾病。而胃脘下俞更傾向于治療食管下段、賁門及胰腺相關(guān)疾病，可做胃部疾病的輔助治療。

4 小結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為胃脘下俞應(yīng)重新命名為胃管下俞。本穴定位應(yīng)為：背部，第八胸椎棘突下方一穴，左右旁開各1.5寸處兩穴，計(jì)三穴。本穴主治應(yīng)為：嘔吐、呃逆、胸脅痛；消渴、咽喉干、胰腺炎；胃痛、腹痛。