晏蔚田，粟 榮，劉 念，楊顯娜，唐海倩，凌 麗，彭江云，△

（1.云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

當今醫(yī)學發(fā)展日新月異，在人類享受先進科技所帶來的健康福祉的同時，現(xiàn)代醫(yī)學存在的技術(shù)趨向性也成為了桎梏醫(yī)療行業(yè)不斷完善的一道枷鎖。在醫(yī)學人文精神逐漸丟失的時代環(huán)境下，醫(yī)務工作者展開了對現(xiàn)實問題的思考和解決辦法的探求。2001年美國哥倫比亞大學的麗塔·卡倫（Rita Charon）正式提出了“敘事醫(yī)學”的概念，倡導臨床醫(yī)生應當具備吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力[1]。在過去20年左右的時間當中，敘事醫(yī)學在我國學者的不懈努力下取得了一定程度的“在地化發(fā)展”成績，敘事醫(yī)學領(lǐng)域初步展現(xiàn)出中醫(yī)與敘事醫(yī)學相結(jié)合的鮮明特色，但發(fā)展仍處于理論倡導和小范圍實踐階段[2]。

傳統(tǒng)文化是民族創(chuàng)新進步的源泉所在。在中華民族的悠久歷史中，儒家思想對于華夏文明而言無疑是濃墨重彩的一筆，上到治國安邦，下到修身齊家，儒學都能以其深邃的智慧和樸實的道理為人們解惑。儒學自古便蘊含“貴生”的思想，如孔子所言：“天地之性，人為貴”，《論語》所載：“上天有好生之德，大地有載物之厚”。而“醫(yī)乃仁術(shù)”“不為良相，便為良醫(yī)”等后世觀點的提出則將儒、醫(yī)交融的觀念深深植入了每一個中國人的文化基因當中。儒家核心思想“仁”是中華民族一切美好品德的濃縮，具有超越時代局限的普世價值[3]，與今時之醫(yī)學人文精神具有很高的契合度，與當代西方學者所主導的敘事醫(yī)學也有必然的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。目前，敘事醫(yī)學在中國仍屬于一門年輕學科，雖具有很高的醫(yī)學人文呼喚價值，但不論在學校課程安排還是臨床實踐方面都沒有得到足夠的重視。有學者曾提出敘事醫(yī)學實踐要緊密結(jié)合國情，并將傳統(tǒng)文化的人文思想體現(xiàn)其中[4]。本文試通過對敘事醫(yī)學的內(nèi)涵及其與儒家思想之間的共性進行闡述，并引古代醫(yī)家典范和臨床實踐案例，以期助力敘事醫(yī)學的本土化發(fā)展。

1 敘事醫(yī)學實踐的重要性及困境

醫(yī)學是一門“以人為本”的科學，其宗旨是醫(yī)者傾盡所能減輕病患痛苦、挽救垂危生命、謀求人類健康福祉。西方醫(yī)學奠基人希波克拉底曾說過：“醫(yī)學是一切技術(shù)中最美和最高尚的”[5]，在肯定醫(yī)學技術(shù)重要性的同時強調(diào)了更高層次的人文價值。反觀當前醫(yī)療環(huán)境，在衛(wèi)生資源配給不均衡、醫(yī)務人員工作負擔過重，再加上個人利益被放大的社會背景催化下，少數(shù)醫(yī)生逐漸淡忘自己的初衷，甚至有醫(yī)者只是將其視作謀取財富和地位的手段，在工作中僅顧及患者花錢想祛除的“病”，而對于出錢的“人”往往缺乏基本的關(guān)懷。有學者觀察發(fā)現(xiàn)，臨床大夫平均在患者開口18 s后就急迫地打斷他們，卻只憑借檢驗報告單這些所謂的客觀依據(jù)來診病治療[6]。然而，即使現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)和手段發(fā)展突飛猛進，也仍不能完全為患者解釋病因、解除痛苦，冰冷的機械化醫(yī)療行為只能收效甚微。

千禧年初由麗塔·卡倫提出的敘事醫(yī)學正是在此環(huán)境下誕生的，她呼吁臨床醫(yī)生應當具備共情和反思這兩種核心敘事能力[7]，通過對患者的故事和困境進行有效地傾聽、吸收、解釋和回應，從而全面獲取患者的信息以達到提高醫(yī)療服務質(zhì)量和治療效果的目的。1項研究表明，醫(yī)生的同理心會對睪丸切除術(shù)治療后前列腺癌患者的自身免疫產(chǎn)生良性影響，可能與緩解患者恥辱感、焦慮感，增強其自我效能感有關(guān)[8]。不同于醫(yī)學人文關(guān)懷的理想?yún)s虛渺的職業(yè)姿態(tài)，敘事醫(yī)學是一場醫(yī)師領(lǐng)銜的臨床人文突圍、一場客觀主義反擊戰(zhàn)[9]。卡倫教授言：“醫(yī)學人文是可以說的概念，而敘事醫(yī)學是可以做的事情”[6]，并認為醫(yī)生可以通過細讀文學作品和寫作2個工具來提高自身的敘事能力[10]。此外，除了臨床應用領(lǐng)域，敘事醫(yī)學模式在提高醫(yī)學生共情水平、人文素養(yǎng)方面的有效性也得到了初步證實[11]。然而，敘事醫(yī)學的舶來屬性深刻制約著自身的中國本土化[11]。文化是醫(yī)學誕生的土壤[12]，外來醫(yī)學的在地化發(fā)展也離不開傳統(tǒng)文化的指引。儒家思想是中國傳統(tǒng)文化的核心，為中國傳統(tǒng)醫(yī)學的進步提供了許多哲思上的啟發(fā)?；诖?，筆者將從儒學的點和面切入，對儒家思想與敘事醫(yī)學的聯(lián)系進行分析。

2 儒家思想與敘事醫(yī)學之“共情”“反思”及“決策與共”

2.1 “怵惕惻隱”的情感共鳴 “仁”位于“五?！敝祝砹巳寮易罡叩牡赖滦摒B(yǎng)境界，“仁”具有十分廣泛的涵義，如孔子曰：“人者，仁也。”而另1種間接表達是“巧言令色，鮮矣仁?！痹儆小胺蛉收撸河⒍⑷?，己欲達而達人，能近取譬，可謂仁之方也矣?！保ā墩撜Z·顏淵》）這些都強調(diào)“仁”是一種由內(nèi)心自發(fā)、對他人真誠的愛，而這份情感也是關(guān)懷和幫助他人的動力?！皭烹[之心，仁之端也?！保ā睹献印じ孀由稀罚烹[是善心、善行的發(fā)端口?！睹献印す珜O丑上》中記載：“人皆有不忍人之心者，今人乍見孺子將入于井，皆有怵惕惻隱之心……”，怵惕惻隱之心即同情心，對他人身處的不幸境遇產(chǎn)生憐憫、悲痛的情感，而作為敘事醫(yī)學核心之一的“共情”能力，就指醫(yī)生對患者所描述的經(jīng)歷進行吸收及回應，這需要醫(yī)者能夠耐心聆聽他們的故事，而不是以一副唯業(yè)務是從的姿態(tài)對患者的傾訴置若罔聞，同時也鼓勵他們說盡心中的哀傷與顧慮，有時甚至可以聯(lián)系自己的情況給予患者安慰與希望。在言語開導外還能配合眼神、表情、肢體接觸等快速拉近與患者之間的距離，讓對方感受到醫(yī)者的真誠。“己所不欲，勿施于人。”（《論語·顏淵》）試想一下當自己懷著緊張、焦灼的心情到醫(yī)院就診，本希望將內(nèi)心的不安對醫(yī)生訴說從而獲得安全感，卻被無情地打斷時，又會產(chǎn)生怎樣復雜的情緒？

2.2 “吾日三省吾身”的反思習慣 “吾日三省吾身”之論源自《論語·學而》，時至今日，“三省”已不再局限于為人謀事、與人交往與知識獲取3個方面，而是強調(diào)時刻對自身言行的反思。反思內(nèi)省在儒家思想體系中具有重要價值，是“為仁由己”最根本的踐行方法[13]，是提高個人道德修養(yǎng)的不二法門。在卡倫構(gòu)建的生命書寫理論當中，“反觀——反思”是書寫路徑中的一環(huán)，而路徑的提出也是敘事療法朝著敘事醫(yī)學進發(fā)的標志[14]?！胺此肌边@一核心要素可通過多種方式來實現(xiàn)。首先，它是敘事醫(yī)學臨床問診的重要策略，醫(yī)生可通過反思在接診過程中是否存在共情、誤讀與復述等行為，促使自己的表達水平與接受信息準確度的提高[15]。其次，作為反思性寫作的主要工具，平行病歷（即采用文學的寫作手法來記錄病案）[16]有助于醫(yī)生理清患者的敘事邏輯，更加詳實地呈現(xiàn)患者的狀態(tài)從而提高臨床效驗；同時鼓勵醫(yī)生融入個人對故事的理解和領(lǐng)悟來增加筆觸的溫度，創(chuàng)造新的價值。此外，患者自傳也屬于反思性寫作的范疇，通過撰寫傳記來接納自己，完成對苦痛的超度。

2.3 “和為貴”的伙伴關(guān)系 孔子云：“禮之用，和為貴。”（《論語·學而》）指出在處理人際關(guān)系時當禮貌友善待人，盡量避免沖突的發(fā)生或以雙方都贊成的做法來化解矛盾。和諧思想是中國傳統(tǒng)文化的精髓，“和”最初指矛盾事物之間的對立統(tǒng)一，隨著含義的逐漸演變，越來越側(cè)重于協(xié)調(diào)而非斗爭[17]，就如同陰和陽，陰具有安靜、柔弱、向內(nèi)等特質(zhì)，陽則是亢進、強健、向外等事物的抽象，二者性質(zhì)對立，只有當它們處于“陰平陽秘”的協(xié)調(diào)狀態(tài)時才能彼此相互為用而充滿生機與活力。從深層次來看，“和”強調(diào)的是人與自然、人與社會、人體本身的有機整體性。敘事醫(yī)學最重要的目的就在于建立醫(yī)生與患者的關(guān)系[10]，這種和諧關(guān)系反映出醫(yī)患之間的信任以及良好的配合，而醫(yī)生對病患所傳遞出的理解、憐憫、關(guān)愛等情感共鳴以及對傾訴者所講述內(nèi)容的反饋和求證才使得這份默契水到渠成。同時，和諧關(guān)系帶來的是醫(yī)患共同決策。系統(tǒng)評價研究顯示，醫(yī)患共同決策能幫助患者理解現(xiàn)有治療方式，使患者對治療風險及益處的期望切合實際，提高患者價值觀與治療選擇之間的契合度，增加其對治療方案的依從性，從而提高患者的福祉和對治療的滿意度，減少對疾病的擔憂[18]。

3 古代醫(yī)家范例垂示

有學者認為，中國古代的醫(yī)患關(guān)系在總體上和諧，其原因可能在于儒學與醫(yī)學的相互融合與滲透[19]。儒醫(yī)之間須臾難離，正如明代肖京曰：“非儒則醫(yī)之術(shù)不明，非醫(yī)則儒之道不該”。另外，中醫(yī)在長期醫(yī)療實踐基礎(chǔ)上總結(jié)形成的“望、聞、問、切”四診是醫(yī)家把握患者狀態(tài)的有效手段，其中任何一步都少不了心靈上的溝通，整個過程也具有濃烈的敘事醫(yī)學色彩?？梢姡糯`行儒學的中醫(yī)家可謂是醫(yī)學敘事化的先行者。

3.1 孫思邈 隋唐著名醫(yī)家孫思邈被后世尊為“藥王”，同時也被譽為中國傳統(tǒng)醫(yī)德集大成者，其著作《千金要方》淋漓盡致地展現(xiàn)了儒家的核心思想，其中《大醫(yī)精誠》篇更是被世人奉作圭臬?！胺泊筢t(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富……普同一等，皆如至親之想?！钡莱隽酸t(yī)者當懷仁愛、憐憫、同情之心，以挽救性命為發(fā)愿的至誠道理?！敖褚灾辆廖⒅?，求之于至粗至淺之思，其不殆哉！”在用強烈的語氣譴責業(yè)醫(yī)不求精微導致病人生命危殆的同時，以“寸口關(guān)尺有浮沉弦緊之亂，穴流注有高下淺深之差，肌膚筋骨有濃薄剛?cè)嶂?，唯用心精微者，始可與言于茲矣”警示醫(yī)者在按脈察色時只有用心專一，才能全面掌握病人情況。“不得以彼富貴，處以珍貴之藥，令彼難求，自炫功能。”強調(diào)在采取治療措施時要設(shè)身處地為患者著想，充分考慮其多方面訴求。

3.2 喻嘉言 明末清初著名醫(yī)家喻昌才學廣博，但一生仕途坎坷，經(jīng)歷了“自儒而之禪，自禪而之醫(yī)”的曲折過程[20]。其所著《醫(yī)門法律》既囊括了論病辨治，同時也為醫(yī)生的行為道德定下了“戒律”，被視為我國第一部研究醫(yī)德規(guī)范的著作[21]。“醫(yī)乃仁術(shù)，仁人之君，必篤于情。篤于情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處?！庇鞑J為醫(yī)生當心懷仁念，與患者建立深厚的情感聯(lián)系，視其如己，才能在詢問病情時自然地做到細致入微，從而產(chǎn)生“問者不覺煩，病者不覺厭，庶可詳求本末，而治無誤也”的效果。以“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病患問所便。便者，問其居處動靜陰陽寒熱性情之宜”為例說明問診時要全面采集個人信息，并通過“如疑難癥，著意對問，不得其情，他事間言，反呈真面”提醒醫(yī)者在診治疑難癥過程中還需要摒棄只關(guān)心病情而不重人情的思維，在詢問中若夾帶一些疾病以外的交流往往更能獲得真實情況。最后在書末附律一條：“凡治病，不問病患所便，不得其情，草草診過，用藥無據(jù)，多所傷殘，醫(yī)之過也”，以誡后人。此外，喻昌的另一部傳世之作《寓意草》則是從醫(yī)學專業(yè)角度議病，以文學情感敘事[22]，第一人稱貫穿全篇，將醫(yī)者真切感受融入到病案當中，與今時敘事醫(yī)學所倡導的平行病歷的內(nèi)涵有極高的一致性，這對于剛接觸平行病歷的醫(yī)生，尤其是中醫(yī)來說具有很好的指導作用。

4 敘事醫(yī)學在地化實踐路徑

云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕病中心是國家中醫(yī)藥管理局重點學科、重點中醫(yī)專科，以其特色扶陽理論和卓著療效吸引全國各地患者前來就診。在云南吳佩衡扶陽學術(shù)流派代表性傳承人彭江云教授帶領(lǐng)下，全科始終銘記吳老視病人如至親的教誨，在不斷精進醫(yī)術(shù)的同時也在努力探索優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務模式?，F(xiàn)將從風濕科門診、住院和隨訪3個環(huán)節(jié)進行闡述。

4.1 門診不忘“十問”“三囑” 醫(yī)師在門診當中首先通過與患者聊天了解其職業(yè)、居所、家庭情況、生活習慣等基本情況，拉近雙方距離，讓患者卸下心理防備，隨后熟練運用“十問歌”對其癥狀、既往史、用藥等情況進行仔細詢問，在給予患者足夠傾訴空間的前提下全面搜集病歷資料，當患者講到動情時，醫(yī)者會給予安慰和鼓勵。診療結(jié)束后，醫(yī)師需耐心囑咐患者中藥的煎煮和服用方法、取藥途徑以及日常調(diào)護注意事項，為患者提供盡量溫暖、便利的就醫(yī)體驗。

4.2 以患者意愿為導向的治療方式選擇 醫(yī)師在為住院患者制定治療方案時，不僅要遵循?？撇≈改辖ㄗh，還當在與患者進行充分溝通的基礎(chǔ)上做出個性化調(diào)整。針對不同病情，云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕科開展了一系列中醫(yī)特色外治法，例如醫(yī)師會根據(jù)不同病變部位大小向關(guān)節(jié)疼痛患者推薦由吳氏扶陽流派經(jīng)驗方制成的穴位貼敷、包藥或泡洗劑，伴有皮損或肌膚敏感者可采用蠟療或針刺，同時患者可結(jié)合自身對治療手段的耐受度、對治療費用的接受度來選擇最優(yōu)治療措施。

4.3 “慢病管理模式”讓掌控權(quán)回歸患者 當患者就醫(yī)后，無論門診還是住院的患者都會被臨床醫(yī)師納入風濕科慢病管理系統(tǒng)進行長期隨訪。在此過程中醫(yī)師會定期跟蹤患者的癥狀、化驗指標及生活習慣改善情況，根據(jù)病情反饋、藥物反應對其用藥做出指導，并提醒患者按時到醫(yī)院復診。醫(yī)師還能通過系統(tǒng)鏈接向患者推送疾病危害、藥物進展、日常調(diào)護等相關(guān)科普知識，讓對方從被動接受治療的角色逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極、從容的病魔斗士。團隊前期研究顯示，慢病管理干預可明顯改善痛風患者的發(fā)作情況及血尿酸水平[23]。

5 小結(jié)

如今，在人文關(guān)懷被逐漸重視的醫(yī)療背景下，敘事醫(yī)學為世界范圍內(nèi)的醫(yī)務人員提供了較為系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)和實踐指導。儒家文化源遠流長，是華夏大地上最肥沃的文明土壤。敘事醫(yī)學之“共情”“反思”及“共同決策”皆能找到儒學所包含的“忠恕”“修身”“和為貴”思想的影子，并且古代醫(yī)家的思想和實踐也多體現(xiàn)了敘事醫(yī)學的主張。綜上，敘事醫(yī)學的中國化發(fā)展不僅大勢所趨，同時也有道可依、有跡可循，值得進一步深入學習及推廣。