晏蔚田，劉 念，唐海倩，凌 麗，楊顯娜，彭江云

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是一種較為罕見的彌漫性結(jié)締組織病，以自身免疫系統(tǒng)失調(diào)、血管病變和廣泛纖維化為主要病理特征。臨床典型表現(xiàn)包括雷諾現(xiàn)象、四肢或軀體皮膚的增厚硬化，嚴(yán)重者會(huì)累及多個(gè)臟器諸如心、肺、腎和消化道等。該病雖發(fā)病率低，但具有較高致殘率和死亡率，5年及10年的累計(jì)生存率分別為75%和62.5%[1]，為患者及其家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)尚無(wú)特效藥，主要采取改善血管活性、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、抗纖維化、免疫吸附等方法對(duì)癥治療，但效果多不確切，且不良反應(yīng)明顯。

中醫(yī)對(duì)SSc的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，根據(jù)疾病特點(diǎn)歸屬于“皮痹”“肌痹”“脈痹”“肺痹”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)·痹論》云：“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在皮則寒”，以及《醫(yī)宗金鑒·痹病總括》中“皮麻肌木脈色變，筋攣骨重遇邪時(shí)”皆是對(duì)該病復(fù)雜臨床表現(xiàn)的描述。致病機(jī)理方面，金代成無(wú)己言：“身冷者，衛(wèi)氣不溫也；膚硬者，營(yíng)血不濡也?！薄额愖C治裁》記載：“痰隨氣升降……在四肢則痹?！背隣I(yíng)衛(wèi)、痰瘀外，尚可見現(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者從玄府、臟腑虧虛角度對(duì)SSc進(jìn)行論治[2-5]，但鮮有提及自六經(jīng)論治者。筆者綜合中醫(yī)經(jīng)典古籍和現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，從太陰論治SSc具有充分的理論依據(jù)及臨床意義，現(xiàn)闡述如下。

1 太陰及治在太陰的重要性

六經(jīng)分證源自《素問(wèn)·熱論》，但其內(nèi)容僅涵蓋六經(jīng)病中的外感熱證以及順傳規(guī)律。下至東漢，仲景依據(jù)陰陽(yáng)多少、病變部位、性質(zhì)寒熱、正邪盛衰等多種要素對(duì)病證進(jìn)行綜合分析，歸納六經(jīng)證候特點(diǎn)，確立了辨證論治體系。時(shí)至今日，六經(jīng)內(nèi)涵既包括六對(duì)經(jīng)脈，也有其絡(luò)屬臟腑，以及外合之體?！秱摗芬浴案?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”作為太陰病之提綱，故而后世多將太陰病與里虛寒證劃等號(hào)。然太陰為三陰之表亦主開[6-7]，證候上同樣存在表證，從“太陰中風(fēng)”，“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰”等論述中可見一斑。由此可知，太陰涉及的部位當(dāng)有手足太陰經(jīng)循行所過(guò)、肺脾兩臟以及皮毛、肌肉和四肢，病證方面則應(yīng)表里證悉俱。

既往有學(xué)者遵“痹癥多在少陰”之說(shuō)，提出當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為SSc治療要旨[5，8]。SSc起病隱匿，進(jìn)展迅速，病變后期會(huì)出現(xiàn)彌漫性皮膚硬化伴多臟器功能衰竭從而導(dǎo)致死亡，因此SSc治療的重難點(diǎn)一方面在于如何延緩彌漫性皮膚型硬化的進(jìn)展，另一方面則更強(qiáng)調(diào)避免內(nèi)臟器官受累。中醫(yī)“治未病”思想中所包涵的“既病防變”強(qiáng)調(diào)及早治療對(duì)于病情延緩具有重要價(jià)值。有觀點(diǎn)認(rèn)為太陰病相當(dāng)于西醫(yī)多臟器功能障礙[9]，為三陰初始階段，宜早治防變[10]，防止病邪深入少陰，才能有效遏止器官功能的進(jìn)一步衰退。反觀，若直接從少陰入手，溫補(bǔ)腎陽(yáng)者多屬大熱大辛之品，易生“壯火食氣”之虞，致使真氣損耗，氣化功能失司，脈道不利、血行澀滯而不愈[11]。因此，從太陰論治SSc意義深遠(yuǎn)。

2 從太陰探討SSc發(fā)病機(jī)理

2.1 太陰肺脾虧虛是關(guān)鍵 “風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣和，故不為痹?！薄端貑?wèn)·痹論》從內(nèi)外兩方面對(duì)痹病病機(jī)做出了高度概括，即機(jī)體本身營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常外加邪氣趁虛入里，發(fā)為痹病。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”。營(yíng)氣能夠化生血液，營(yíng)養(yǎng)周身，為各部生理功能活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)；衛(wèi)氣能溫煦周身、調(diào)控肌腠開闔、抵御外邪以及固護(hù)陰精。營(yíng)衛(wèi)皆由胃中水谷經(jīng)脾土運(yùn)化產(chǎn)生，再經(jīng)肺的轉(zhuǎn)輸?shù)竭_(dá)各個(gè)臟腑，從而發(fā)揮重要生理作用。若脾胃不足，生化乏源，衛(wèi)氣不能固護(hù)肌表，風(fēng)寒濕等邪毒乘虛侵及皮膚、肌腠，再有營(yíng)氣衰少不能濡養(yǎng)血脈肌骨，或脾肺失治津液難得輸布，造成“風(fēng)寒濕氣侵入肌膚，流注經(jīng)絡(luò)，則津液為之不清，或變痰飲，或成瘀血，閉塞不通”（《醫(yī)學(xué)傳心錄·痹癥寒濕與風(fēng)乘》），最終引發(fā)SSc。

2.2 現(xiàn)代研究啟迪 腸道菌群作為定植于人類腸道表面，與上皮細(xì)胞、粘膜免疫系統(tǒng)共同維持腸道穩(wěn)態(tài)的微生物群落，其對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收、代謝和免疫的調(diào)節(jié)作用與中醫(yī)“脾胃”功能相當(dāng)[12]。越來(lái)越多證據(jù)表明，腸道菌群參與多種人類自身免疫性疾病的發(fā)病過(guò)程。許多SSc患者小腸部位可見到細(xì)菌的過(guò)度繁殖[13]。Volkmann等[14]通過(guò)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)在SSc的發(fā)病早期十分常見。此外，Mehta等[15]采用1種由含有拓?fù)洚悩?gòu)酶1的抗體免疫誘導(dǎo)的SSc小鼠模型證明了在該病早期使用抗生素會(huì)導(dǎo)致腸道菌群紊亂，進(jìn)而增加小鼠后期皮膚及肺組織纖維化。以上腸道菌群相關(guān)研究佐證了太陰脾土功能失調(diào)與SSc發(fā)生具有密切關(guān)聯(lián)。

3 從太陰探討SSc病變過(guò)程

3.1 慢性消耗性表現(xiàn) SSc患者一般可見到全身乏力、體重減輕、發(fā)熱等慢性消耗性表現(xiàn)?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“脾臟者，常著胃土之精也，土者生萬(wàn)物而法天地”，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》：“倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，其華在唇四白，其充在肌”，能長(zhǎng)養(yǎng)五臟六腑及四肢百??；“肺者，氣之本，魄之居也”，為一身之氣所主，而氣又是激發(fā)和推動(dòng)各類生命活動(dòng)的源動(dòng)力。因此，慢性消耗性癥狀的出現(xiàn)與脾、肺兩臟機(jī)能下降關(guān)系緊密。

3.2 雷諾現(xiàn)象 雷諾現(xiàn)象為大多數(shù)SSc患者的首發(fā)癥狀，主要發(fā)生在手指、足趾等肢端部位，典型表現(xiàn)為肢端厥冷以及皮膚顏色由蒼白、發(fā)紺、再潮紅的順序改變?！秱摗酚性疲骸胺藏收?，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足厥冷是也。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，雷諾現(xiàn)象者甲襞循環(huán)可見血管直徑變細(xì)，血流速度減慢或方向改變以及滲出、出血等異常[16]?！皻鉃檠畮洝薄皻庑袆t血行”，四肢小關(guān)節(jié)乃全身氣血較為薄弱的地方[17]，容易因“陰陽(yáng)氣不相順接”而出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》又有“肺朝百脈”之說(shuō)，其生成的宗氣能“貫心脈”，從而發(fā)揮輔心行血功能；《難經(jīng)·四十二難》提出脾“主裹血，溫五臟”，脾具有裹護(hù)血液防其外溢的功能。若肺脾不足，行血無(wú)力，攝血無(wú)權(quán)，便會(huì)導(dǎo)致瘀血停內(nèi)或者血溢脈外，這與雷諾現(xiàn)象的現(xiàn)代病理特征一致。

3.3 皮膚改變 肺主皮毛，皮膚病變與肺直接相關(guān)。SSc患者的皮膚變化分為3個(gè)階段：水腫期、硬化期和萎縮期?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》所述“飲入于胃……上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下屬膀胱……”闡明了肺、脾兩臟主導(dǎo)機(jī)體水液代謝過(guò)程；又有《素問(wèn)·至真要大論》將“諸濕腫滿，皆屬于脾”列入“病機(jī)十九條”，概括性地指出水濕諸癥均可歸咎于脾臟；另外，《素問(wèn)·水熱穴論》雖提出水腫病機(jī)“其本在腎，其末在肺”，但肺為水之上源，而肺腎又存在“金水相生”“母病及子”的生理及病理相關(guān)性，可見太陰失司對(duì)水腫期的形成起了決定性作用。隨著水液代謝障礙的進(jìn)一步加重，津?；担獪绅?，痰瘀互結(jié)，凝結(jié)皮膚則見皮膚厚硬，質(zhì)如革履。如若肺脾持續(xù)虧虛得不到改善，則會(huì)生化竭乏，導(dǎo)致肌膚失于氣血的溫煦和濡養(yǎng)，最終萎縮變薄。

3.4 臟腑損傷 肺功能障礙是造成SSc病人死亡最主要的原因[18]，肺部并發(fā)癥主要有間質(zhì)性肺疾病和肺動(dòng)脈高壓，臨床上約一半的SSc患者會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病，而肺動(dòng)脈高壓在總SSc患病人群中的比例也高達(dá)10%～12%[19]。這類患者通常表現(xiàn)出漸進(jìn)性加重的喘息、咳嗽、咯痰、氣短、活動(dòng)耐量受限等癥狀?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！保ā端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》），而肺主氣，司呼吸，肺氣不利，氣機(jī)運(yùn)行無(wú)度，則生命危殆。由此可見，無(wú)論是解剖意義上的肺臟受累，還是肺氣不利導(dǎo)致人體氣機(jī)失調(diào)所出現(xiàn)的重癥危候，都能印證太陰肺系與SSc之間的密切聯(lián)系。

消化道受累是SSc除皮膚外最常見的并發(fā)癥，約90%的患者伴發(fā)，累及范圍從口腔到肛門直腸[20]。早期即可出現(xiàn)癥狀，主要包括張口受限，咀嚼和吞咽困難、胃食道反流、胃中灼熱、上腹飽脹、惡心嘔吐、腹痛、泄瀉、便秘等，更嚴(yán)重者可致吸收不良、體重明顯下降[21]。這一系列癥狀與傷寒太陰病提綱證所描述的“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”別無(wú)二致，為從太陰論治SSc提供了有力的臨床證據(jù)。

4 SSc的治療用藥

4.1 歸太陰經(jīng)的單味藥應(yīng)用 杜桐等對(duì)SSc相關(guān)的中醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，高頻次用藥以補(bǔ)益藥為主，性味多甘、溫，歸脾、胃經(jīng)，30種常用藥物中最常用的5味藥依次為當(dāng)歸、甘草、黃芪、桂枝和丹參[22]，皆屬補(bǔ)氣養(yǎng)營(yíng)、通陽(yáng)活血之輩。王洪彬等采用數(shù)據(jù)挖掘的關(guān)聯(lián)規(guī)則方法探討中藥防治SSc的特點(diǎn)和組方規(guī)律，結(jié)果顯示：防治硬皮病的常用藥對(duì)為桂枝-黃芪[23]。桂枝味辛、甘而性溫，能入手太陰肺經(jīng)，《本草綱目》謂之：“治一切風(fēng)冷風(fēng)濕，骨節(jié)攣痛，解肌開腠理，抑肝氣，扶脾土，熨陰痹?！秉S芪味甘，性微溫，歸肺、脾二經(jīng)，被譽(yù)為“補(bǔ)氣藥之最”，具有升提清陽(yáng)、益氣固表、利水消腫、托毒生肌等功效。經(jīng)動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，其所含黃芪多糖不僅可以改善膠原沉積，減少基質(zhì)纖維化面積和羥脯氨酸含量，還能顯著抑制上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，從而延緩肺的纖維化[24]。

4.2 太陰經(jīng)方的應(yīng)用 桂枝湯被后世冠以“群方之魁”，不僅被用于太陽(yáng)中風(fēng)之“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者”，亦為太陰中風(fēng)之主方。方中桂枝和甘草配伍能辛甘化陽(yáng)、白芍與甘草搭檔而酸甘化陰，在解表之中又寓健脾養(yǎng)胃之意，尤在涇道：“桂枝湯外證得之，解肌調(diào)營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣和陰陽(yáng)?！迸R床見陰陽(yáng)、氣血、營(yíng)衛(wèi)和臟腑功能失調(diào)者皆可處以此方[25]。既往有病例報(bào)道顯示，桂枝湯加肉桂對(duì)于肢端硬皮病具有良好的治療效果[26]。胡蔭奇教授則采用桂枝加葛根湯治療“皮痹”早期證屬氣虛寒濕阻絡(luò)者，一來(lái)升脾胃清陽(yáng)，二來(lái)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、柔筋緩急從而減輕皮膚肌肉發(fā)緊僵硬[27]。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，具有益氣和血、溫經(jīng)行痹之功，原文曰：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊”。從脈象上看，小為津血虧少，緊因水飲內(nèi)阻，再有“被微風(fēng)”描述，提示血痹病機(jī)為里虛飲停、風(fēng)邪襲表，與太陰中風(fēng)病因病機(jī)相貼合，故黃芪桂枝五物湯可用于治療太陰中風(fēng)之證[28]。范永升教授將該方加減用于無(wú)論局限性SSc還是SSc合并間質(zhì)性肺疾病的治療當(dāng)中皆屢獲良效[29-30]。多項(xiàng)研究還表明黃芪桂枝五物湯具有調(diào)節(jié)人體固有免疫和細(xì)胞免疫的功能[31]，這也從改善免疫紊亂的角度為該方用于治療SSc提供了一定的依據(jù)。

5 病案舉隅

張某某，女，48歲，2021年9月12日主因“雙手皮膚受涼后顏色改變5年，伴手指腫痛變硬1周”就診。患者5年以來(lái)雙手每遇寒皮膚便由白變紫再變紅。近1周出現(xiàn)手指腫脹，皮膚變硬，不易捏起，伴四肢多關(guān)節(jié)酸痛，屈伸不利，周身乏力，惡寒無(wú)熱，常自汗出，雙側(cè)頭痛，咽干而癢，胃脘痞脹，進(jìn)食欠佳，夜寐易醒，大便溏薄。舌淡紅邊齒痕，苔薄白膩，脈滑。查抗核抗體譜顯示抗Scl-70抗體陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性硬化癥。中醫(yī)診斷：皮痹，證屬肺脾氣虛，風(fēng)寒濕痹。治以益氣解表，除濕散寒。方用玉屏風(fēng)散合桂枝湯加味。處方：桂枝15 g，白芍15 g，生黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓 30 g，薏苡仁 30 g，防風(fēng) 15 g，羌活 15 g，細(xì)辛 6 g，海風(fēng)藤 10 g，川芎 15 g，白芷 10 g，藁本 15 g，浮小麥30 g，生姜3片，大棗10 g，炙甘草10 g。水煎服14劑，1劑/d，分3次飯后溫服。囑患者避風(fēng)寒。

2021年9月26日二診，患者自訴雷諾現(xiàn)象仍在，乏力同前，四肢冷痛，畏寒，手指腫脹減輕，自汗緩解，胃脘痞脹改善，食欲好轉(zhuǎn)，易早醒，近來(lái)大便成形。舌淡紅邊齒痕，苔薄白，脈細(xì)。證屬氣血不足，寒凝血瘀。治以益氣養(yǎng)血，溫陽(yáng)通脈。方藥：當(dāng)歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減。處方：生黃芪30 g，桂枝15 g，白芍 15 g，當(dāng)歸 15 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓 30 g，薏苡仁30 g，通草 15 g，羌活 15 g，防風(fēng) 15 g，細(xì)辛 6 g，川芎15 g，雞血藤 15 g，生姜 3片，大棗 10 g，炙甘草 10 g。繼服14劑。

2021年10月10日三診，患者雷諾現(xiàn)象及四肢冷痛有所減輕，乏力改善，稍有畏寒，胃脘偶不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。辨證同前，繼以益氣養(yǎng)血，溫通經(jīng)脈為務(wù)。處方：前方加入石菖蒲、白豆蔻各15 g。繼服病情穩(wěn)定。

按：“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也，無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！睆堉倬巴ㄟ^(guò)對(duì)比的方式清晰指出三陰中邪所發(fā)之病以但見惡寒為特征表現(xiàn)。本案患者主訴雙手蒼白，手指腫脹硬痛，平素見周身乏力，自汗出，胃脘痞脹，雖有惡寒、頭痛等外感癥狀，然并無(wú)發(fā)熱，系肺脾虧虛，氣血化生匱乏，營(yíng)衛(wèi)難得敷布而無(wú)力御外，風(fēng)寒濕邪趁虛侵犯肌表、經(jīng)脈，致營(yíng)衛(wèi)不和、氣血凝澀不通所致。苔膩、脈滑皆為太陰濕土羸弱，不能制水之象。故投玉屏風(fēng)散合桂枝湯以補(bǔ)益脾肺、發(fā)汗解肌治之。方中桂枝辛甘而溫，最是發(fā)汗解肌、助陽(yáng)化氣、溫通經(jīng)脈之上品；白芍酸寒益陰，味甘入脾，滋陰分兼養(yǎng)中土；生黃芪、炒白術(shù)助桂芍補(bǔ)益肺脾，固表實(shí)??；加入生姜、大棗溫中散水、益氣養(yǎng)血；茯苓、薏苡仁味甘性平，淡滲利濕；細(xì)辛辛溫走竄，善通關(guān)節(jié)、利九竅，散陰經(jīng)風(fēng)寒濕邪；防風(fēng)、羌活、海風(fēng)藤助細(xì)辛祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，“易襲陽(yáng)位”，故添川芎、白芷、藁本上達(dá)頭面部疏散風(fēng)寒以止痛；考慮患者頻頻自汗，遂予浮小麥速取止汗之效。二診患者太陰表證已解，寒凝血瘀尤顯，故更方為當(dāng)歸四逆湯加上雞血藤共奏養(yǎng)血榮經(jīng)、散寒止痛之功，用黃芪桂枝五物湯合白術(shù)、茯苓、薏苡仁繼續(xù)補(bǔ)虛健運(yùn)，溫散水濕。三診太陰真氣漸復(fù)，諸癥較前減輕，效不更方，再根據(jù)胃脘癥狀予石菖蒲、白豆蔻化濕行氣以和胃。

6 小結(jié)

SSc是臨床上一種較為棘手的自身免疫性疾病，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，病情進(jìn)展迅速，會(huì)造成肺、消化道等多個(gè)器官的損害。從中醫(yī)的觀點(diǎn)來(lái)看，SSc發(fā)病原因?yàn)閮?nèi)外合邪，而太陰肺脾虧虛則是引發(fā)正虛邪湊、津液輸布失調(diào)、痰濕瘀血內(nèi)停、氣血生化不足從而導(dǎo)致一系列病變的關(guān)鍵所在。無(wú)論是SSc的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)還是治療用藥方面，都能從太陰出發(fā)進(jìn)行闡釋。此外，從太陰論治以防疾病繼續(xù)演變至少陰，既體現(xiàn)了“治未病”思想中既病防變這一內(nèi)涵，也能避免過(guò)多使用具有耗散真氣之弊的少陰壯熱之品而給疾病后期埋下隱患。綜上所述，從太陰論治SSc不失為一種值得繼續(xù)探索的思路。