張佳佳 陳鳳 宮曉艷 陳香萍 白國富 韓文文

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310016)

身體約束是指采用減少患者在床上的活動能力，或暫時減少患者的手、腳、軀干或頭部活動能力的任何方法或設(shè)備的措施[1-2]。ICU患者病情危重且多伴譫妄躁動，神志不清、治療設(shè)備眾多、治療環(huán)境特殊及封閉式的管理，使得身體約束在ICU的使用率居高不下，常常被作為一種輔助性的醫(yī)療措施來維護(hù)患者的安全，以預(yù)防意外事件的發(fā)生[3]。有研究[1]指出，約56%的ICU患者會經(jīng)歷一段時間的身體約束。然而，身體約束會對患者的自由、健康和舒適造成負(fù)面影響，存在使患者血壓升高、血液循環(huán)受阻、身體形象受損及喪失尊嚴(yán)等問題[3- 4]，在臨床實踐中不斷面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。越來越多的醫(yī)護(hù)人員開始意識到縮減和規(guī)范身體約束在臨床的重要性和必要性?！吧眢w約束縮減行動”又稱“身體約束最小化策略”，旨在將身體約束率降至最低、縮小身體約束的使用范圍，停止不必要的身體約束，甚至邁向無身體約束的醫(yī)療環(huán)境[5]。然而，身體約束實踐情況并不樂觀，如美國、加拿大、中國等身體約束率居高不下，分別高達(dá)38%[6]、53%[7]和44.7%[8]。因此身體約束縮減行動仍待進(jìn)一步改善。本文從促進(jìn)和阻礙的角度，梳理影響身體約束縮減行動實施的因素，旨在利于今后分析并明確身體約束實踐存在的問題，為身體約束臨床實踐提供參考。

1 身體約束縮減行動概述

由于使用身體約束帶來的不良問題愈發(fā)凸顯，其質(zhì)疑之聲越來越多，引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和重視。針對身體約束縮減理念的認(rèn)識，國外早于國內(nèi)，因而其相關(guān)規(guī)范及指南的制定也先于國內(nèi)。2001年加拿大安大略省首先提出了“身體約束最小化”概念，頒布了《患者約束最小化法案》[9]，規(guī)定醫(yī)護(hù)人員應(yīng)審慎實施約束，率先推動了降低身體約束的開展。2002年美國重癥醫(yī)學(xué)院、重癥醫(yī)學(xué)會和美國危重癥護(hù)士協(xié)會成員聯(lián)合發(fā)布了約束臨床實踐指南。該指南指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員應(yīng)為患者創(chuàng)造約束使用最少但最安全的環(huán)境，考慮約束治療的替代方案，以最大限度地減少其使用的需要和范圍[10]。此外，美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫也將身體約束使用率定為護(hù)理敏感性指標(biāo)；身體約束使用率的高低成為了衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。2003年英國危重癥護(hù)士協(xié)會發(fā)布了對成人ICU使用約束的立場聲明，指出約束不應(yīng)作為替代人力資源不足的手段，只有當(dāng)替代治療措施無效時才應(yīng)使用約束，無論是否使用約束都應(yīng)經(jīng)過詳細(xì)評估，且ICU必須制定和實施規(guī)程/指南，以規(guī)范身體約束的實施[11]。2013年澳大利亞循證醫(yī)學(xué)衛(wèi)生保健中心(JBI)提出了身體約束的規(guī)范使用流程，并重點提出了縮減身體約束的重要性，公布約束決策輪作為身體約束標(biāo)準(zhǔn)，強調(diào)“盡量不使用約束，盡早解除約束，盡可能地尋求替代性治療方法”[12]。

目前，我國身體約束的縮減行動研究工作尚處于起步階段，僅在2016年由國家衛(wèi)生計生醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心將“住院患者身體約束率”的概念納入《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊》[13]，尚未制定適合我國的身體約束指南或標(biāo)準(zhǔn)，也未制定出身體約束縮減行動的規(guī)定及策略；僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定出相應(yīng)身體約束縮減行動的干預(yù)策略，如基于加拿大研究者研制的約束決策輪以及美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會制定的約束必要性等級技術(shù)評估指南制定的的身體約束縮減策略[8]，成立實施團(tuán)隊并制定身體約束縮減行動的干預(yù)措施[14]、綜合最佳證據(jù)并結(jié)合本院實際情況和現(xiàn)有規(guī)章制度制定的循證護(hù)理方案[15]。

2 促進(jìn)因素

2.1降低不良事件風(fēng)險

2.1.1非計劃拔管 ICU患者身體約束主要是防止非計劃拔管的發(fā)生，但有研究[16]發(fā)現(xiàn)，身體約束并不能降低非計劃拔管率，反而因長時間約束使其成為非計劃拔管的危險因素之一。Hevener等[6]采用身體約束決策輪干預(yù)使得ICU患者約束率減少32%，且未受約束的患者未發(fā)生計劃外拔管或破壞危及生命的治療設(shè)備。李玉冰等[8]將2017年和2018年就診的急診ICU患者分別分為常規(guī)身體約束組(對照組，282例)和身體約束縮減組(干預(yù)組，263例)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者身體約束率(23.57%)和非計劃拔管發(fā)生率為(1.14%)均顯著低于對照組(44.68%、3.9%)。這些研究結(jié)果均表明，縮減身體約束可以在降低身體約束率的同時，不增加甚至降低非計劃拔管率。

2.1.2皮膚損傷 身體約束不僅降低患者的舒適度，同時可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體腫脹、皮膚受傷等不良反應(yīng)。約束狀態(tài)下，約束過緊易導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，或患者躁動不安、憤怒時欲掙脫約束、在作用力與反作用力相互影響下導(dǎo)致皮膚破損等問題。李佳星等[17]參照約束決策輪制定的約束縮減方案不僅有效縮短了身體約束時間，降低了約束率，更顯著減少了皮膚損傷包括皮膚破損、腫脹、瘀血的發(fā)生(3.08% vs. 12.50%，P=0.004)。也有類似研究[8]發(fā)現(xiàn)，減少約束可使皮膚異常如水腫、壓紅、瘀斑、破潰、壓瘡等的發(fā)生率和對照組比較雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但仍有所下降(4.94% vs. 7.80%)。約束縮減行動的實踐能有效降低約束率，因此降低了約束帶來的皮膚損害這一不良事件。

2.1.3譫妄 早在1996年，Inouye 等[12]提出身體約束是譫妄的獨立危險因素，隨后有研究者發(fā)現(xiàn)在有譫妄表現(xiàn)后仍使用約束的患者譫妄風(fēng)險更高[13]。而譫妄患者由于易發(fā)生非計劃拔管等不良事件而更容易被約束[18]，由此在實踐中形成惡性循環(huán)。Pan等[19]采用巢式病例對照研究對593例ICU患者進(jìn)行了為期12個月的觀察，發(fā)現(xiàn)447例約束患者中有39.8%的患者出現(xiàn)譫妄，且約束期≥6 d的患者譫妄風(fēng)險比<6 d的患者高26.3倍，有2次和3次約束的患者比1次約束的患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險分別高2.38倍和3.62倍，從而建議為減少ICU患者的譫妄風(fēng)險，護(hù)士需要評估相關(guān)風(fēng)險，盡可能將約束使用最小化。

2.2倫理學(xué)考量 針對ICU身體約束的患者，尊重、不傷害與有利原則的臨床實踐均遭遇到了一定的倫理困境[20]，而身體約束縮減行動則更加符合倫理?！白鹬卦瓌t”作為最基本的倫理原則，主要體現(xiàn)在尊重患者的隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)等方面[21]。近年來，人權(quán)和自尊越來越受到重視，在身體約束過程中，若宣教不到位，患者或家屬會認(rèn)為自主權(quán)利受到侵害，甚至引起醫(yī)患糾紛。一項調(diào)查[22]顯示，70.6%的約束患者和68.6%的家屬在患者入ICU期間未接受相關(guān)告知。也有研究[23]發(fā)現(xiàn)，超過50%的ICU 護(hù)士常不經(jīng)評估就對患者執(zhí)行約束，未能充分體現(xiàn)對患者人格和平等人權(quán)的尊重。而身體約束縮減策略的一個重要內(nèi)容即是在實施身體約束前，對患者意識、肌力、鎮(zhèn)靜效果、有無重要管道等進(jìn)行全面評估，采取分級約束或約束替代措施[8]，確保尊重原則在臨床中得到較好踐行。此外，多個研究發(fā)現(xiàn)，減少身體約束帶來的皮膚損傷[17]、降低譫妄發(fā)生率[8]，這些均是保護(hù)患者免受不必要傷害、遵循不傷害原則的體現(xiàn)。此外，身體約束縮減策略的實施，使得患者能獲得護(hù)士更多關(guān)注、交流和支持，使其對自身狀態(tài)獲得更好的認(rèn)知，減輕了機(jī)械通氣過程中焦慮、躁動、人機(jī)對抗，減輕患者不適，優(yōu)化醫(yī)療體驗，提高了患者滿意度[14]。

2.3提高護(hù)理工作效率 身體約束縮減策略的實施可優(yōu)化工作流程，具體表現(xiàn)為制定身體約束流程后，護(hù)理組長對人員設(shè)置、床位安排、事件應(yīng)對等進(jìn)行預(yù)判，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各事件優(yōu)先順序，明確細(xì)化分工；責(zé)任護(hù)士與患者可有更多的雙向信息交流，從而盡快獲知患者各項需求并盡量滿足，提高了工作效率[14]。

3 阻礙因素

3.1過度擔(dān)憂患者安全 對安全的關(guān)注和考慮是使用身體約束的主要原因，同時也是縮減約束的最大障礙。ICU患者大多病情危重，且臨床情況多變，譫妄發(fā)生率高，易導(dǎo)致非計劃拔管、墜床等意外事件的發(fā)生，甚至危及患者生命。盡管多數(shù)護(hù)士普遍對使用身體約束持消極態(tài)度，但在實際工作中，為預(yù)防非計劃拔管及患者自我傷害等狀況發(fā)生，護(hù)士傾向于使用身體約束[24]。Luk等[25]觀察的加拿大多倫多2家醫(yī)院ICU護(hù)士在身體約束應(yīng)用和停用方面的實踐中，雖然2家ICU都有約束最小化以及鼓勵替代策略，然而在141例約束患者中，只有46例(33%)患者在約束之前考慮過其他替代方案，其中有10例(22%)在考慮后沒有采取替代措施；主要原因是護(hù)士認(rèn)為患者的即時安全處于危險之中。吳玉鈴等[26]對福建某三甲醫(yī)院6名外科ICU護(hù)士4年來就身體約束縮減行動效果進(jìn)行質(zhì)性訪談，有護(hù)士表示“每次上班看2～3個患者，忙起來根本顧不過來，不約束我實在沒有安全感”。也有護(hù)士表示“我很想進(jìn)行約束縮減行動，就是怕不約束，患者把氣管插管或引流管拔除了，這個責(zé)任擔(dān)不起?！贝送猓瑢┰?、譫妄、意識不清的患者進(jìn)行身體約束縮減行動，護(hù)士仍存很大顧慮。有護(hù)士表示對此類患者“若不進(jìn)行約束，就怕他一不小心把身上導(dǎo)管、引流管拔出來，特別是氣管插管，會直接危及生命”“患者一煩躁起來，各種意外事件都會發(fā)生，我們有時候根本沒法控制”。因此規(guī)范身體約束的同時，加強對護(hù)士的身心關(guān)注從而進(jìn)行針對性干預(yù)必不可少。

3.2身體約束縮減行動認(rèn)知度低 ICU護(hù)士是身體約束的主要決策者和實施者，其對身體約束縮減行為的知識、態(tài)度和信念是十分關(guān)鍵的因素。因此，要縮減身體約束，需要轉(zhuǎn)變護(hù)士不恰當(dāng)?shù)膽B(tài)度及觀念，提高對身體約束縮減策略的認(rèn)知。以下有多項研究發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士對身體約束縮減策略認(rèn)識不足。某埃及研究人員[35]調(diào)查了影響50名ICU護(hù)士身體約束使用的因素，結(jié)果只有8%的人對身體約束的證據(jù)基礎(chǔ)有很好的了解。Kong等[27]對關(guān)于身體約束縮減行動的meta分析顯示，缺乏約束的教育是身體約束縮減行動中障礙之一。許萍等[28]對北京市某三甲醫(yī)院121名ICU護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，身體約束適用知識答對率僅為49.38%。韓艷等[29]的研究也得出類似結(jié)論，并指出大多數(shù)護(hù)士只會遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行身體約束，自身缺乏相關(guān)的學(xué)習(xí)和思考。此外，有早期研究[27]表明，員工教育是減少約束的第一個也是最好的干預(yù)措施。實踐中，對加強引導(dǎo)教育并建立規(guī)范的使用指南，仍需要付出更多努力。

3.3懲罰性差錯管理 懲罰性差錯管理的特征是因害怕被批評或管理警告，而不愿承擔(dān)風(fēng)險或承擔(dān)錯誤的責(zé)任[30]。研究[31]表明，對意外事件報告的批評指責(zé)處理是身體約束使用率高的一個獨立因素。不使用約束的決定意味著要求護(hù)士冒著承擔(dān)患者自己拔管的風(fēng)險，給護(hù)士造成了極大的精神壓力[15]。因此，由于擔(dān)心患者自我拔管而采取更多約束會導(dǎo)致過度約束，而過度約束又可能增加非計劃拔管發(fā)生，由此形成了惡性循環(huán)。Mitchell等[32]對5個ICU進(jìn)行的護(hù)理實踐持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目顯示，雖然采用團(tuán)隊協(xié)作和約束替代措施將身體約束率降至國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫平均值以內(nèi)，但未能改善ICU護(hù)士對患者非計劃拔管事件的精神壓力。因此減少不必要身體約束的重要措施不僅需要提升護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，也需要創(chuàng)造一種避免指責(zé)氛圍的組織環(huán)境。

3.4護(hù)理人力資源不足 充足和穩(wěn)定的護(hù)理人員是成功減少約束的關(guān)鍵因素[27]，管理者和員工需要確保有足夠的護(hù)理人員和一系列支持性設(shè)備。Lai等[33]對22名護(hù)士進(jìn)行的焦點小組訪談研究中描述，“人員配備不足導(dǎo)致他們采取約束措施以‘減少’意外事件的發(fā)生”。在Jiang等[34]的研究中，受訪護(hù)士提到“工作繁重和護(hù)理人員人手不足導(dǎo)致護(hù)理人員將身體約束當(dāng)作護(hù)理工作中必需的做法”。一項研究[35]顯示，法國的護(hù)士對患者的比例可能高達(dá)1∶4。有研究[36]指出，護(hù)患比例越低，護(hù)士的工作越繁重，為了完成工作并保證患者安全，身體約束率更高。然而患者與護(hù)士的比例是否影響身體約束的使用仍存在爭議。2項前瞻性觀察研究表明，使用身體約束的頻率與ICU患者/護(hù)士比例無關(guān)[7, 37]。Unoki等[38]對單人病房的比例和護(hù)理人力資源對ICU機(jī)械通氣患者身體約束的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，每位護(hù)士所管的床位數(shù)量、單人病房的床位比例均與身體約束的頻率無關(guān)；但該研究同時表示，由于未將鎮(zhèn)靜管理因素考慮在內(nèi)，且只納入了患者與護(hù)士比例最大值為2的病房，因此無法得出關(guān)于患者/護(hù)士比例對身體約束使用的影響的結(jié)論。有學(xué)者[8]認(rèn)為，既要減少不必要的約束，又要防止非計劃拔管，需在患者治療期間持續(xù)動態(tài)評估監(jiān)測，對清醒的患者提供必要的病情、管路方面的宣教，關(guān)注患者行為配合能力；而這就對護(hù)士提出了更高的要求。雖然身體約束率與護(hù)理人員配比的關(guān)系還需進(jìn)一步研究證實，但充足、合理的人員配備是減少身體約束和提高長期照護(hù)質(zhì)量的重要條件。

綜上所述，盡管身體約束縮減行動遇到某些阻礙因素，存在實施困境，但其發(fā)展意義重大，是大勢所趨。系統(tǒng)而全面地了解身體約束縮減行動的促進(jìn)因素與障礙因素，將更有利于進(jìn)一步的研究和臨床實踐的開展。未來關(guān)于縮減約束，建議從以下2方面展開：(1)由于我國身體約束縮減行動尚處起步階段，目前缺乏相關(guān)規(guī)范和法規(guī)，而國外對身體約束的縮減行動較早，具有比較成熟的規(guī)范和指南，可借鑒國外經(jīng)驗，結(jié)合國情制定身體約束縮減行動指南和規(guī)范。(2)應(yīng)以具體的阻礙因素為切入點，構(gòu)建針對性的干預(yù)策略。