孫云霞 姚金蘭 錢敏才

(1.湖州師范學院醫(yī)學院護理學院，浙江 湖州 313000；2.湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

WHO數(shù)據(jù)[1]顯示，目前全球約有抑郁癥患者3.5億例，預(yù)計到2030年將上升至世界疾病負擔首位。中國抑郁癥人群達5 481萬，抑郁癥為最常見的心境障礙類型[2]。抑郁癥有反復發(fā)作的傾向。在國內(nèi)一項多中心、橫斷面研究報告顯示[3]，經(jīng)4～6周急性期治療，約有50%的患者仍存有殘留癥狀，占據(jù)整個病程的多數(shù)時間。殘留癥狀不僅影響自身，還影響他們的家庭、社區(qū)和整個社會，帶來復雜的社會問題[4]。目前對抑郁癥殘留癥狀尚缺乏理想的有效治療方法，目前主要有藥物治療、物理療法及心理治療，且以藥物治療為主，但長期服藥容易加重認知損害[5]。有研究[6]認為，非藥物治療具有短程性、結(jié)構(gòu)化、實操性強等特點，具成本效益，并且可以很容易地在初級保健機構(gòu)中開展，患者更愿意接受。另有研究[7]表明，疾病管理計劃可提高患者依從性、穩(wěn)定患者病情，減少復發(fā)；與其他干預(yù)相比，疾病管理模式可給抑郁癥患者帶來更好的遠期結(jié)果的改善?，F(xiàn)將非藥物干預(yù)及管理模式在抑郁癥殘留癥狀中的應(yīng)用進展進行綜述，以期更好為臨床工作提供借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 抑郁癥殘留癥狀概述

1.1概念 抑郁癥患者會呈現(xiàn)輕度、慢性殘留癥狀的概念最早在20世紀70年代被提出。此后，不同學者對抑郁癥殘留癥狀進行探究，Detre等[8]曾表示殘留癥狀最早會在抑郁發(fā)作的前驅(qū)階段顯現(xiàn)，稱之為閾下抑郁癥狀(subthreshold depress-sive symptoms)，繼而逐漸發(fā)展為抑郁癥狀；抑郁癥狀通常會在急性期診療后最先緩解，而閾下癥狀卻持續(xù)時間較長。但也有學者[9]提出不同觀點，表明殘留癥狀的發(fā)生基礎(chǔ)是重度抑郁發(fā)作后會持久產(chǎn)生的人格特質(zhì)性改變，即“疤痕假說(Scarhypothesis)” 。目前普遍認為殘留癥狀指抑郁發(fā)作結(jié)束后依然存在的閾下癥狀，常表現(xiàn)在治療有效但沒有達到完全緩解的抑郁癥患者中。

1.2臨床表現(xiàn)及病因 鑒于研究人群、類型以及癥狀評估量表等存在差異，抑郁癥殘留癥狀的臨床表現(xiàn)也相應(yīng)不同。但通過閱讀文獻發(fā)現(xiàn)多篇對抑郁癥殘留癥狀患者的表現(xiàn)或癥狀描述的文獻，故本研究只對其中出現(xiàn)頻次較高，公認度強的進行整理。抑郁癥殘留癥狀最常見的兩大類[10]：一種是抑郁癥狀本身沒有全面緩解，包括抑郁情緒、動力低下、興趣缺乏、神經(jīng)運動損害、欲念下降、自殺觀念與行為；另一種是非抑郁情緒表現(xiàn)，例如認知受損、軀體癥狀、焦慮不安等。目前關(guān)于抑郁癥殘留癥狀的病因尚無定論，殘留癥狀有可能是抑郁癥本身的癥狀，有些也可能是抗抑郁藥物所引起，例如疲勞、認知損害、夜間失眠、白天思睡[11]，殘留癥狀是多因素作用的綜合結(jié)果[12]。抑郁癥治療的目標不僅是為了緩解這類癥狀，實現(xiàn)醫(yī)療康復，更重要的是實現(xiàn)精神康復、回歸社會，促進社會功能的全面恢復[13-14]。

1.3評估工具 由于殘留癥狀對抑郁癥患者造成嚴重后果，準確評估患者殘留癥狀、及時采取針對性的干預(yù)措施對改善抑郁癥患者殘留癥狀、提高患者社會功能和生活質(zhì)量具有重要意義。目前，對抑郁癥殘留癥狀患者的評估一般是使用抑郁癥患者普遍采用的測評工具進行，測評量表分為自評量表與他評量表。抑郁癥的最佳診療目標是達到臨床痊愈，一般以HAMD-17≤7分[15-16]作為判斷臨床痊愈的標準。國內(nèi)楊燕等[15]、國外Lhss等[16]采用17項漢密爾頓抑郁量表(hamilton rating scale of depression，HAMD-17)對患者焦慮、睡眠障礙、抑郁3個癥狀因子進行評價；主要統(tǒng)計指標是總分和因子分，總分是體現(xiàn)病情嚴重程度的指標，總分值越高，病情越嚴重。國內(nèi)外相關(guān)研究[17-18]曾通過患者健康問卷軀體癥狀群量表(patient health questionnaire-15，PHQ-15)、簡明幸福與生活質(zhì)量滿意度問卷(quality of life enjoyment and satisfaction questionnaire- short form，Q-LES-Q-SF)、16項抑郁癥狀快速評估量表(brief 16-item quick inventory of depressive symptomatology self-report qids-sr16)和席漢殘疾量表(sheehan disability scale，SDS)以總分值的形式體現(xiàn)患者癥狀嚴重程度、社會功能與生活質(zhì)量。其中簡明幸福與生活質(zhì)量滿意度問卷是正向指標，得分越高，生活質(zhì)量越高；其余量表為反向指標，得分越高，癥狀越嚴重。國內(nèi)趙娜等[19]采用抑郁癥狀快速評定量表對1 503例門診抑郁癥急性期治療后殘留癥狀的患者進行多中心橫斷面調(diào)查，按輕、中、重三個程度來劃分殘留癥狀的嚴重程度。以上量表從不同維度對抑郁癥殘留癥狀進行評估，但通用于抑郁癥患者與殘留癥狀的患者，對單純抑郁癥殘留癥狀患者人群缺乏針對性，且多是些主觀評估工具，缺乏客觀評估工具。未來，還需針對性開發(fā)抑郁癥殘留癥狀患者使用的主觀與客觀評估工具，以更全面評估患者的殘留癥狀。

1.4對疾病預(yù)后與患者生活質(zhì)量的影響 殘留癥狀對疾病預(yù)后的影響是多維度的，包含疾病的慢性化、復燃、復發(fā)及患者生活質(zhì)量和社會功能的損害等[17, 20]，嚴重影響到抑郁癥患者的全面康復[21-22]，同時給患者和社會帶來一定經(jīng)濟負擔[23]。荷蘭一項研究[24]發(fā)現(xiàn)，與癥狀完全緩解相比具有殘余癥狀的患者復發(fā)速度快3倍；殘留癥狀是抑郁復發(fā)的強烈預(yù)測因素之一。殘留癥狀對患者社會功能和生活質(zhì)量造成影響，負性情感使其對幸福生活的總體感受度與滿意度下降[25]。另外，抑郁癥患者的全身功能顯著受損，限制了他們個人特定領(lǐng)域的功能，例如工作、社交和家庭生活；殘留癥狀被視為影響患者機體功能最為明顯的要素[4, 26]。殘留癥狀遷延不愈，致使整個治療病程延長，并最后可能會發(fā)展為難治性抑郁，影響患者的社會功能，社會醫(yī)療負擔加重。加之有研究[3]表明，年齡不同，殘留癥狀的特征也有一定差異。因此，殘留癥狀的早期識別，準確評估，對探尋有效干預(yù)策略具有重要意義[27]。

2 抑郁癥殘留癥狀非藥物干預(yù)措施

2.1物理療法 改良電休克治療(modified electric convulsive therapy， MECT)能迅速消解患者的負性情緒，控制急性癥狀，縮減整個治療周期；但MECT療法會帶來認知功能的損害且臨床常用于重度抑郁癥患者，對殘留癥狀患者尚未見應(yīng)用的報道。另外有研究[28]表明，迷走神經(jīng)刺激(vagus nerve stimulation，VNS)和重復性經(jīng)顱磁刺激(retitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)在經(jīng)藥物治療未達到完全緩解的抑郁癥患者中效果表現(xiàn)較好。此外Stanciu等[29]的一項meta分析顯示，光照療法對抑郁發(fā)作效果良好。以上兩項研究干預(yù)方法與MECT相比，干預(yù)對象為抑郁癥殘留癥狀的患者，更具有針對性。但能否作為治療殘留癥狀的有效策略可能取決于殘留的癥狀類型和嚴重程度；還需要進行大規(guī)模、多中心的隨機對照研究確定不同殘留癥狀需要的具體針對性干預(yù)方法以及相應(yīng)干預(yù)時間。

2.2中醫(yī)療法 針刺療法是以中醫(yī)學思想為指引，以經(jīng)絡(luò)、腧穴理論為根基，采用針刺對疾病進行防治的一種方法；它的優(yōu)點是適用范圍廣，效果明顯，醫(yī)務(wù)人員操作方便，對患者經(jīng)濟安全。葛金花等[30]的一項隨機對照研究報道，對抑郁癥殘留癥狀患者進行電針治療，采用疏密波，設(shè)置80～100次/min的震頻，調(diào)整幅度到3～10 V，有效性為觀察到部分軀體肌肉出現(xiàn)略微抽動，全程共6周；結(jié)果顯示殘留癥狀明顯改善。雖與藥物治療相比電針患者不良反應(yīng)少、依從性較高使得最終效果較好，但由于針刺操作存在創(chuàng)傷性和高風險性，未來其適用性還需要我們做進一步探究，有待于今后的研究去驗證及推廣。

2.3心理療法

2.3.1認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT) CBT是一種以認知為取向的結(jié)構(gòu)化短程心理治療方法，也是一種有循證依據(jù)、適用范圍較廣、臨床運用最多的心理療法[31]。CBT由認知療法和行為療法整合而成，將信息加工理論、行為學習理論、認知理論合為一體，利用暴露、社會技能訓練和結(jié)構(gòu)化問題解決等行為技術(shù)，幫助患者改變負性自動思維，調(diào)整不成熟的應(yīng)對方式，重建認知解決問題，繼而降低患者殘留癥狀所致的功能受損[32]。現(xiàn)臨床上已有不少研究探究其在抑郁癥殘留癥狀人群中的應(yīng)用，證明CBT是一種有效的康復治療方法[33- 34]。另有Sugihara等[35]研究表明，認知行為療法對緩解和消除抑郁癥殘留癥狀具有良好作用。CBT一般在3～6個月內(nèi)提供16～18次會談[4, 36-38]，主要方式有面對面指導、電話和網(wǎng)絡(luò)。當前，為了更好更方便地應(yīng)用于臨床，不少研究對CBT操作形式以及時間都進行了相關(guān)的調(diào)整[29, 38-41]；如利用互聯(lián)網(wǎng)進行認知增強治療，相對更省錢、省力、省時。但是該方法較為抽象，干預(yù)時患者不易投入其中，依從性有待提高。因此，建議今后應(yīng)提高對患者各個認知階段狀態(tài)的辨識，以確保認知干預(yù)是否在連續(xù)進行。

2.3.2正念認知療法[42](mindfulness-based cognitive therapy，MBCT) 這是由SegaL等[43]在正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)的基礎(chǔ)上，結(jié)合認知療法要素所提出的運用于抑郁癥和復發(fā)性抑郁癥的療法。MBCT的基本點是利用正念練習，將患者注意力從消極體驗上轉(zhuǎn)移出來，培養(yǎng)其關(guān)注自己當下的能力，這種能力是不加批判性的，打斷誘導抑郁復發(fā)的消極思維架構(gòu)，繼而緩解心理壓力、改善心理健康。MBCT一般有8周的團體教程，指導患者進行軀體環(huán)視、正念瑜伽、冥想等練習。國外開展了一項對抑郁發(fā)作后仍伴有殘留癥狀的門診患者的隨機對照試驗[41]，結(jié)果表明，MBCT能使患者殘留癥狀得到緩解，加強對疾病了解，進而提高治療依從性，最終降低了復發(fā)的風險。但目前在干預(yù)時長上大多數(shù)正念減壓研究中并非按照規(guī)范進行8周干預(yù)，評價指標相對單純，且隨訪時間相對較短，缺乏擁有資質(zhì)的精神科專業(yè)人員來指導正念課程。

2.4其他療法 以上療法雖能從不同維度改善患者的抑郁癥狀，但在研究中較少提及殘留癥狀患者社會適應(yīng)能力方面的起色；而該類群體重返社會后，面臨一系列的社會心理等問題。國外Hark等[44]曾探究對伴有殘留癥狀的患者進行解決現(xiàn)實問題的應(yīng)急策略和技能訓練；結(jié)果表明這些行為激活策略，能夠幫助患者提高其適應(yīng)社會的能力。總體而言，行為激活策略對患者殘留癥狀具有一定積極作用，簡單易行，更容易訓練，不太專業(yè)的治療師也能進行操作；國外經(jīng)過培訓的心理健康護士也可提供該治療，但未來還需擴大樣本量，對干預(yù)頻次、干預(yù)時間等方面進行更深入研究。

3 非藥物管理模式

在規(guī)范藥物治療、物理治療以及心理干預(yù)基礎(chǔ)上增加自我管理、醫(yī)院管理、社區(qū)管理以及整體管理模式，以便更有效改善抑郁癥患者的結(jié)局。

3.1自我管理 根據(jù)患者疾病特點，通過教育和健康促進手段，使患者掌握疾病相關(guān)知識，提高患者健康知識水平，改善抑郁情緒[45]，進而提升護理質(zhì)量[46-48]。在自我管理時間點上，國外Musekamp等[49]針對抑郁癥患者使用潛在變化模型探究不同時間點開始的自我管理效果；結(jié)果顯示，自我管理計劃近端結(jié)果的改善可能會促進遠端結(jié)果的改善，3個月隨訪生活質(zhì)量和抑郁癥狀的變化效果仍顯著。這啟發(fā)我們自我管理時間點上要盡早，早期良好的效果可以促進后期效果往正向發(fā)展，最終實現(xiàn)最佳疾病結(jié)局。自我管理方式一般結(jié)合手冊進行心理調(diào)適與病情監(jiān)測。但近幾年國外有文獻[50-51]探究采用智能手機應(yīng)用程序來進行自我管理，該方式可以提高患者信心并促使他們提高促進健康行為改變的能力，且年輕人更喜歡此種方式；這可能是跟其他年齡段相比，年輕人對應(yīng)用程序接受度更高，操作上更流暢有關(guān)。雖然此種方法在抑郁癥殘留癥狀人群中尚未應(yīng)用，但研究[46]顯示此方式特別適用于改善長期治療的疾病群體；加之有研究[52]表明，自我管理能改善抑郁癥狀與情緒，可以較好與抑郁癥殘留癥狀人群相結(jié)合，未來可利用這一特點進一步開發(fā)應(yīng)用。

3.2醫(yī)院管理 該模式主要以上文提到的藥物和物理治療為主，除此之外在院內(nèi)培訓醫(yī)療團隊，建立患者檔案[53]，與一般檔案相比增加了連續(xù)就醫(yī)的管理信息檔案；同時鼓勵患者之間出院后結(jié)成康復伙伴，構(gòu)建病友之間的康復監(jiān)督促進互動模式[54]。但目前文獻涉及對象主要是抑郁癥病人，在抑郁癥殘留癥狀人群中尚未查詢到應(yīng)用，缺乏針對性，未來可進行細化管理模式的探究。

3.3社區(qū)管理 抑郁癥是初級保健中最常見的致殘性慢性健康問題之一，社區(qū)作為初級保健主體，重要性不言而喻。但有報告[55]指出，2/3的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)無法為患者提供有效的心理健康服務(wù)，這可能與初級保健機構(gòu)醫(yī)療資源不完善無法提供抑郁癥需要的各種藥物或心理治療有關(guān)。抑郁癥殘留癥狀具有疾病周期長，復發(fā)性強等特點，周期性復查給患者帶來一定不便，社區(qū)管理模式的發(fā)展對于緩解醫(yī)院方面的醫(yī)療壓力，緩解患者疾病相關(guān)的經(jīng)濟壓力方面具有重要作用。但Badamgarav等[56]的研究表明，社區(qū)管理對于抑郁癥患者的作用非常有限，這可能與絕大部分抑郁癥患者因病恥感拒絕加入社區(qū)防治組織有關(guān)。抑郁癥殘留癥狀人群中社區(qū)管理尚未得到較好應(yīng)用。未來需在人員配備以及設(shè)施上進一步加強，以完善社區(qū)管理模式。德國將開展以全科醫(yī)生為中心的醫(yī)療保健中的抑郁癥管理[57]。我國近幾年全科醫(yī)生進基層，也體現(xiàn)了我們在社區(qū)疾病管理中的一種思路。

3.4整體管理 將單個管理模式進行整合以便將各自優(yōu)勢更好地集中起來，實現(xiàn)最大公約數(shù)。有文獻[56,58]顯示，整體管理模式在改善慢性抑郁癥患者的抑郁癥狀和社會功能方面均優(yōu)于常規(guī)門診治療，特別是在人際交往能力和心理調(diào)適能力以及病恥感方面；這點便解決了上文非藥物干預(yù)手段提到的問題。醫(yī)院—社區(qū)聯(lián)動護理模式主要指通過在醫(yī)院、社區(qū)之間形成一個合作模式[59]；李萍等[60]曾在此基礎(chǔ)上將醫(yī)院護理部、精神衛(wèi)生疾病控制分中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、街鎮(zhèn)居委會、街鎮(zhèn)陽光心園組成了多部門聯(lián)動管理模式。以上兩種聯(lián)動模式為抑郁癥患者提供連續(xù)服務(wù)，可減少醫(yī)院集中醫(yī)療壓力，填補社區(qū)等基層單位理論和工作經(jīng)驗上的不足，實現(xiàn)資源優(yōu)勢互補。但我國該模式發(fā)展還處于初步探索階段，且尚未在抑郁癥殘留癥狀人群中有應(yīng)用；這可能與我國初級保健不夠完善，醫(yī)院與各主體之間工作范圍未明確有關(guān)。

綜上所述，當前臨床上多側(cè)重于抑郁癥急性期的治療，對于急性期治療后的殘留癥狀卻容易忽視[61]；而痊愈與殘留癥狀不相等，即使抗抑郁治療療效較好甚至患者達到臨床痊愈，仍有較高的比例存在殘留癥狀。本文介紹了抑郁癥殘留癥狀概念、病因及臨床表現(xiàn)、評估工具，重點闡述了非藥物干預(yù)方法與管理模式。其中非藥物干預(yù)方面，包括物理療法、中醫(yī)療法、心理療法以及行為激活策略；管理模式方面，主要介紹針對抑郁癥患者進行的自我管理，社區(qū)與醫(yī)院在各自發(fā)揮作用的同時可聯(lián)合管理，以更全面、系統(tǒng)地促進疾病結(jié)局良性發(fā)展。目前國內(nèi)臨床上對于抑郁癥殘留癥狀的針對性研究較少，主要在醫(yī)院的藥物治療層面；對于殘留癥狀后期延續(xù)性管理模式方面尚未見應(yīng)用，更多的是將針對抑郁癥整個患病人群的策略直接運用到殘留癥狀患者中，缺乏針對性。今后可拓展研究領(lǐng)域，將多種干預(yù)策略結(jié)合殘留癥狀進行個性化護理，將出院后的延續(xù)性管理納入疾病全程，最終實現(xiàn)提高患者臨床痊愈率，收獲最佳的疾病結(jié)局。