韓未來 劉安娜 賀連香

(湘雅常德醫(yī)院1.重癥醫(yī)學科 2.護理部，湖南 常德 415500)

護理教育欺凌行為(bullying behaviors in nursing education)是指護生在臨床實習或在課堂學習中持續(xù)重復地遭受言語、身體、人際關(guān)系和社會排斥等攻擊性行為[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn),護理人員這一群體遭受教育欺凌的發(fā)生率為22%，遠高于普通工人的3.7%～9.0%。而美國的一項調(diào)查[3]顯示，95.6%的畢業(yè)護生都經(jīng)歷過欺凌行為。然而當護生遭受欺凌行為時，一方面可能導致心理癥狀如抑郁、焦慮和睡眠障礙，以及身體癥狀如心悸、頭痛和疲勞等，還會增加患心腦血管疾病的風險[4-5]。另一方面可能會導致實習護生在實習過程中出現(xiàn)失誤，影響護理質(zhì)量和醫(yī)療安全，還會由于自身受到欺辱而未給予患者足夠的關(guān)注與照顧，從而導致跌倒、壓瘡等不良事件的發(fā)生。這些都會極大程度地影響護生的工作自信心，導致其職業(yè)倦怠、護理人才的流失[6-7]。目前，國內(nèi)對于護理教育欺凌領(lǐng)域的研究與關(guān)注較少，主要集中在量表漢化、現(xiàn)狀及其影響因素的調(diào)查方面，未針對護理教育欺凌這一行為提出切實可行的干預方法。鑒于此，本文對護理教育欺凌行為的國內(nèi)外現(xiàn)狀進行歸納，并針對這一行為的干預方法進行綜述，旨在對護理欺凌行為做到早發(fā)現(xiàn)、早干預，以提高護生的身心健康水平，促進其全面發(fā)展，維持護理事業(yè)的長久穩(wěn)定。

1 護理教育欺凌行為研究現(xiàn)狀

等級制度在所有職業(yè)中都起著重要的作用。然而，當今醫(yī)學的等級制度特點是上下級關(guān)系不平衡，醫(yī)學生在臨床環(huán)境中學習時，會被灌輸接受等級制度、妥協(xié)道德完整性等非正式學習標準，這也被稱為醫(yī)學的“隱性課程”[8]；然而在根深蒂固的護理職業(yè)文化中，這種不平衡等級制度下的欺凌行為常被視為一種“通過儀式”[9]。Clarke等[10]研究發(fā)現(xiàn)，88.7%的加拿大護理本科生在臨床實習期間至少遭受過1次欺凌行為；其次欺凌最重要的人群是臨床教師(30.2%)和護士(25.5%)。一項澳大利亞的研究[11]表明，50.1%的澳大利亞護生都遭遇到護理欺凌，高于英國護生的35.5%。Samadzadeh等[12]的調(diào)查結(jié)果顯示，護生所經(jīng)歷暴力的欺凌行為大多來源于患者家庭(45.4%)、患者(25.3%)和教師(18.7%)。其中12.7%的護生曾遭受過身體暴力，73.3%的護生曾受到口頭虐待的欺凌行為，且口頭虐待是最常見的暴力欺凌形式。與國外相比，我國學者候銘等[13]通過便利抽樣的方法調(diào)查315名實習護生發(fā)現(xiàn)，護生遭受護理欺凌現(xiàn)象較為普遍且護理專業(yè)比其他醫(yī)學專業(yè)更容易遭遇欺凌。王艷等[14]的研究結(jié)果顯示，我國護生遭受教育欺凌行為的概率更是高達91%。因此，基于目前護理教育欺凌行為的國內(nèi)外現(xiàn)狀，提高廣大護理人員、護生和相關(guān)領(lǐng)導者的認識，制定出符合我國國情、切實可行的干預方法對改變這一現(xiàn)狀至關(guān)重要。

2 針對護理教育欺凌行為的干預方法和內(nèi)容

2.1認知排練(cognitive rehearsal，CR)干預 CR是一種認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)，可用于應對欺凌情況。CBT認為思維在行為中起著重要作用，通過思維的改變來改變行為，通過重建一個特定的情境，并在積極的互動或應對過程中對個體進行認知訓練。通過CR，個體可以在面對一種情況時自動停止行動，并以一種預先學會的方式做出反應[15-16]。美國一項研究通過選取東北部一家擁有232張床位的社區(qū)醫(yī)院的護士作為樣本，納入標準包括醫(yī)院所有區(qū)域的注冊護士、行政、護理管理、教育、管理和單位護士。該研究中，認知排練作為一種溝通技巧，教會了參與者阻止不文明行為。首先，參與者接受了認知排練是什么，為什么它有效，以及如何用它來對抗無禮行為的教育。接下來，參與者會得到一張?zhí)崾究ǎ厦鎸懼恍┎晃拿餍袨槔?，根?jù)例子來回應特定的行為。然后，參與者有時間來進行角色扮演練習。當他們在節(jié)目結(jié)束后遇到不文明行為時，他們被指導和鼓勵使用認知排練[17]。Kang等[18]進一步研究發(fā)現(xiàn)，認知排練已被用作一種教育手段，以適當?shù)貞獙ο麡O情況，如護理中的欺凌。Kang等在韓國B市幾所大學醫(yī)院和護士協(xié)會公告欄公開招募工作6個月以上的護士40人(排除了工作年限低于6個月以及在1年內(nèi)接受過溝通培訓的護士)，隨機分配為實驗組和對照組各20人；對實驗組實施認知排練教育，在實際項目中，與研究對象一起進行角色扮演、建立溝通標準、重新開始角色扮演和反饋評價等CR階段。創(chuàng)建溝通標準涉及為場景指定所需的溝通內(nèi)容。為此，我們鼓勵受試者采用觀察、感覺、需要和請求等非暴力溝通技巧。這些成分可以通過誠實表達意見和同理心傾聽的模式來傳遞，這些技巧有助于成功地建立同理心。在角色扮演中，被試者在一個安全的環(huán)境中表演出蓄意破壞、隱瞞信息、誹謗、身體攻擊、不尊重隱私、玷污、言語冒犯這7種情況，這有助于他們表達和處理被試之前經(jīng)歷過的憤怒和壓抑。這一階段鼓勵治療人際沖突造成的心理創(chuàng)傷，它進一步解決了憤怒和壓抑，防止了欺負其他同事的惡性循環(huán)。而對照組則實施普通的常規(guī)教育，未采取有效的非暴力溝通技巧，未進行具體的場景排練。然而在干預4個月后發(fā)現(xiàn)實施排練教育后的,20名被試者欺凌的報告行為從測試前的13%增加到干預后的25%，實驗組和對照組之間差異具有統(tǒng)計學意義(F=6.21，P=0.022)。

2.2模擬訓練(simulation training)干預 模擬是指在一系列模擬的臨床環(huán)境中，通過角色扮演或沉浸裝置進行學習活動，以達到演示過程、決策和批判性思維的目的。模擬教育在護理教育中的應用越來越多，被認為是一種有效的臨床教學策略[19]。有一項研究[20]邀請來自急診科和外科共66名參與者，參加“關(guān)于工作場所暴力培訓的模擬教育”的3 h課程，課程內(nèi)容包括審查預防工作場所暴力(承認工作場所騷擾、高風險評估和識別、預防、應對、相關(guān)條例以及身心調(diào)整)、工作場所暴力模擬視頻(包括口頭暴力和身體暴力)、語言濫用的預防、處理和溝通技巧、身體暴力的預防、處理和分離技能和小組模擬練習及小組情景回顧討論等5個方面。課程方法為課堂解釋與示范、視頻觀看、模擬、小組練習討論，時間為10 min～1 h，并在所有培訓課程完成之前和之后立即完成書面調(diào)查問卷。該結(jié)果表明，以“工作場所暴力培訓模擬教育”作為干預措施，顯著提高了護理人員應對攻擊事件的工作場所暴力感知和信心。

2.3教育層面干預

2.3.1基于問題導向的學習(problem based learning,PBL) PBL已成為一種緩和欺凌行為的教育干預手段。據(jù)Wood等[21]介紹，學生在PBL指導下，他們自己的學習基于一個問題場景呈現(xiàn)出來。它包括自我指導的學習和小組討論，不是為了解決所提出的問題，而是為了增加對手頭的困境或問題的全面了解。Clark等[22-23]通過基于問題導向的學習(PBL)情景，讓高年級護生接觸到護理中的不文明行為。在評估過程中，學生們很欣賞導師對他們作為新畢業(yè)生將要面對的現(xiàn)實是透明的。通過在結(jié)構(gòu)層面上的公開和透明，護理教育欺凌被認為是一個問題，并創(chuàng)造了分享經(jīng)驗和表達想法的安全環(huán)境。因此，學生學習的環(huán)境和系統(tǒng)必須建立在開放和透明的基礎(chǔ)上，以實現(xiàn)信任。在結(jié)構(gòu)/系統(tǒng)層面，護理學校以文明守則的形式表達了對開放和透明的承諾。他們認為PBL是指導護生了解工作場所不文明行為的有效方法。

2.3.2記錄日記 日記被認為是一種減輕霸凌行為影響的可行方法，日記可以記錄一個人的感知和經(jīng)歷。Jenkins等[24]使用了一種混合的方法來分析日志的有效性。在實施日志干預后，護生參與者開始認識到并改變了他們對欺凌行為的看法；研究人員指出，日記的干預使護生們對護理工作中的不文明行為有了更強的意識，并幫助實習護生了解自己在文明環(huán)境中的角色。

2.4社交技能干預 有學者[25]通過對78名受欺負學生進行準實驗研究，這78名參與者里包括40名(51.3%)典型受害者和38名(48.7%)欺凌受害者。入選標準是:出席頻率高，有父母或監(jiān)護人的授權(quán)參與研究，是欺凌的受害者。研究對干預組進行基于社交技能的行為干預。這8項課程涉及禮貌、交朋友、自我控制、情感表達、同理心、自信和人際關(guān)系問題的解決。結(jié)果顯示，干預組和對照組的受害總?cè)藬?shù)顯著減少(P<0.000 1)。干預組和對照組的言語傷害均顯著減少(P<0.05)，關(guān)系受害程度也顯著降低(P<0.05)；攻擊性變量無顯著性差異，但對照組總攻擊性略有增加；只有干預組社交技能難度明顯降低(P<0.05)；同伴接受在干預組增加，而在對照組減少，但并不明顯。在干預組中，朋友很少的指征減少，受害者沖突解決能力有所提高，同理心有所增加。該研究結(jié)果提示，社會技能在反欺凌干預中很重要，可作為衛(wèi)生領(lǐng)域跨部門干預的基礎(chǔ)，通過改善受害者的社會互動和學校生活質(zhì)量，增強其權(quán)能。

2.5賦權(quán)行為干預 賦權(quán)是一個人際關(guān)系的過程，在這個過程中提供了開發(fā)、建立和提高他人設定、實現(xiàn)目標的能力和效率所需的資源、工具及環(huán)境。作為結(jié)果，賦權(quán)具有自我效能、能力、自主的要素，并具有自身存在的意義[26]。Pines[27]認為護理教育中的被動性壓迫了護理學生，并沒有賦予他們控制自己學習過程的能力，提倡教育工作者采用解放教學法；這可以通過幫助學生理解壓迫的動力和認識到他們可以通過解放自己來實現(xiàn)。其他通過授權(quán)進行的干預包括自信訓練、共享決策模型干預。共享決策減少了教育者和學生之間的權(quán)力差異，學生和教育者之間有意義的關(guān)系形成使學生感到被重視。另一個就是自信訓練，自信是學生需要采取的一種必要的溝通方式，一些學者[28-29]建議，在課程中實施自信訓練結(jié)合自我反思的技能；自我反思需要兩個重要的組成部分:對欺凌反應的自我反思，以及對職業(yè)身份的自我反思；自我反思可以幫助學生認識到自己的能力，激發(fā)改變，增加自信。

3 局限性

認知排練干預旨在減少護理教育欺凌行為，但并沒有減少欺凌經(jīng)歷本身。其次認知排練項目持續(xù)時間長，所有參與者都必須聚集在指定的地點，因此，在時間和成本方面存在一定局限。對“工作場所暴力模擬教育”的訓練方法，研究只進行了單一的前后測，缺乏對照和干預的可持續(xù)性，對效果的論證力度不足；因此衡量學習效果的可持續(xù)性是不可行的。此外，結(jié)果評估不包括工作場所暴力事件的后續(xù)行動和實際反應技能，只對其基本屬性進行了分析。然而，還有其他變數(shù)有待討論，例如醫(yī)療環(huán)境中是否定期進行環(huán)境危害評估。另一方面，影響學習效果的因素有很多，如不同的教育和培訓方法，以及個人的知識儲備等[20]。

4 展望

4.1利用現(xiàn)代化技術(shù)，發(fā)揮智能手機應用程序的媒介作用 隨著可訪問性和可用性的增加，智能手機應用程序在護理和醫(yī)療保健領(lǐng)域的使用已經(jīng)迅速擴大。智能手機擁有便捷性、可訪問性等優(yōu)點，可用于Android和iOS系統(tǒng)。面對面的角色扮演雖然可以幫助參與者在未來面對欺凌情境時積極應對，但耗費大量時間精力和人力資源。與以往的研究不同，目前的研究發(fā)現(xiàn)，通過智能手機應用程序觀看網(wǎng)絡漫畫間接排練也可能是有效的。移動技術(shù)(如智能手機應用程序)在信息收集、時間管理、通信、教育和培訓方面對忙碌的醫(yī)療服務提供者非常有用[30]。因此，我們可以利用現(xiàn)代化技術(shù)，發(fā)揮智能手機應用程序的媒介作用。

4.2建立健全相關(guān)法律法規(guī)，完善欺凌行為上報機制 預防欺凌的發(fā)生，是解決護理教育欺凌行為的根本手段。有關(guān)部門應予以重視，頒布并實施相應的防欺凌政策，完善欺凌行為上報機制，做到早發(fā)現(xiàn)早干預早處理。相關(guān)領(lǐng)導也有必要親自參與到職場欺凌管理的認知預演訓練項目中；通過該項目，管理層將提高對他們和其他人可能發(fā)生的欺凌行為的認識，從中學到的認知排練技巧可能有助于管理層在欺凌行為發(fā)生時進行調(diào)解。同時應設立相關(guān)機構(gòu)，對遭受欺凌的護生進行心理指導，緩解欺凌行為對其帶來的負面影響。

4.3教育工作者應積極賦權(quán)，提高護生應對欺凌的能力 護生賦權(quán)應成為指導課程的核心概念，盡早、主動地進行欺凌教育。教育工作者一方面必須提升自我意識，并考慮如何向?qū)W生傳播護理文化；另一方面應為學生提供練習管理欺凌的機會，在考慮學生個體差異和獨特性的前提下制定清晰和透明的溝通政策，研究出以學生為中心的學習方法，比如：(1)規(guī)劃一個可結(jié)合模擬教學和實踐的工作場所暴力預防方案，以提供學習和應對技能的真實體驗，并提高學習興趣和動機。(2)開發(fā)和調(diào)整特定醫(yī)療單位的模擬培訓課程，并將模擬培訓納入常規(guī)的工作場所暴力預防方案。(3)在工作場所暴力預防方案的基礎(chǔ)上開發(fā)一個在線課程，以促進更靈活的學習。

4.4營造良好的醫(yī)療環(huán)境，減少欺凌行為發(fā)生 在社會層面，應大力宣傳醫(yī)護人員的優(yōu)秀事跡，在社會上形成愛護醫(yī)護人員的良好風氣，減少醫(yī)鬧的發(fā)生。在醫(yī)院層面，醫(yī)院管理者和科室領(lǐng)導應該積極營造良好的醫(yī)療環(huán)境，可以適當舉行相關(guān)活動，比如戶外行、心理劇、合唱比賽等等，營造開心輕松的科室氛圍。在個體層面，護生應提高對欺凌行為的應對能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早預防、早處理；帶教老師應提高個人知識儲備，個體化教學，關(guān)心關(guān)愛學生。

綜上所述，護理教育欺凌行為在國內(nèi)外都較為常見，若不針對這一行為采取積極有效的干預措施，會導致護生產(chǎn)生抑郁、焦慮和睡眠障礙等心理癥狀，影響護理質(zhì)量和醫(yī)療安全，還可能會導致不良事件的發(fā)生。這都會極大程度地影響護生的工作自信心，導致其職業(yè)倦怠，進而導致護理人才的流失。因此，針對護理欺凌行為我們應采取“零容忍”態(tài)度，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預，以提高護生的身心健康，促進其全面發(fā)展，維持護理事業(yè)的長久穩(wěn)定。