褚彥香，鄧 妍

輸液港已成為需要長期化療的乳腺癌病人選擇的重要靜脈通路之一，而纖維蛋白鞘可以引起血栓形成、導(dǎo)管功能障礙、繼發(fā)性感染等一系列并發(fā)癥，是影響導(dǎo)管功能，甚至可直接導(dǎo)致導(dǎo)管喪失功能的最主要原因[1]。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視置入輸液港后形成纖維蛋白鞘的防治工作?，F(xiàn)將我科1例乳腺癌術(shù)后輸液港并發(fā)纖維蛋白鞘病人的護(hù)理情況做如下報告，針對纖維蛋白鞘的形成原因、處理過程中存在的問題及改進(jìn)措施做深度剖析，供臨床護(hù)理人員參考借鑒。

1 病例介紹

病人，女，58歲，“左乳腺癌改良根治術(shù)”術(shù)后病檢結(jié)果顯示：(左側(cè))乳腺浸潤性癌(非特殊類型，WHOⅡ級)。病人在局部麻醉下從右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路行輸液港置入術(shù)，術(shù)后胸部X線片結(jié)果顯示：導(dǎo)管尖端位于右側(cè)第7后肋?；煼桨钢贫?表阿霉素+環(huán)磷酰胺)×6次。前2次化療輸液港使用均無異常。行第3次化療護(hù)士對輸液港進(jìn)行維護(hù)時，回抽未見回血，推注生理鹽水時有阻力，并在推注過程中右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺周圍出現(xiàn)局部腫脹情況，護(hù)士立即停止推注，上報值班醫(yī)生。值班醫(yī)生查看病人，再次推注生理鹽水進(jìn)行判斷，頸部同樣出現(xiàn)局部腫脹情況。

2 病例處理過程

醫(yī)生判斷該病人可能出現(xiàn)了頸部導(dǎo)管斷管或?qū)Ч芷屏眩蚴浅霈F(xiàn)管道沙漏情況，遂送病人至手術(shù)室進(jìn)行進(jìn)一步判斷及取港手術(shù)。術(shù)中醫(yī)生將港座處及頸部靜脈入路處敞開，并在術(shù)中再次推注生理鹽水進(jìn)行判斷，在生理鹽水推注過程中，導(dǎo)管從頸部穿刺處自行彈出至體外，遂行輸液港體內(nèi)取出術(shù)，術(shù)后密切觀察生命體征，病人各項指標(biāo)正常，未訴其他不適情況。術(shù)后對導(dǎo)管進(jìn)行檢查，導(dǎo)管完整、無斷裂、無沙漏，管腔內(nèi)也無血栓形成。

3 討論

3.1 輸液港出現(xiàn)輸液外滲的常見原因

3.1.1 蝶翼針固定松脫 蝶翼針穿刺成功后，病人如果做了增加輸液港局部皮膚張力的動作，如擴(kuò)胸運(yùn)動以及上肢劇烈的外展運(yùn)動，可導(dǎo)致蝶翼針?biāo)擅?，針尖滑出港座，引起港座輸液外滲。

3.1.2 蝶翼針過短未完全刺入港座 如果病人皮下脂肪層較厚，或是輸液港座埋入體內(nèi)位置較深，針對此類病人，若是選擇的蝶翼針型號不合適，蝶翼針過短未完全刺入到港座，可引起液體輸注過程中滲入皮下組織而出現(xiàn)港座周圍腫脹情況。

3.1.3 蝶翼針斜著刺入港座側(cè)壁 護(hù)士穿刺手法不正確，若是未垂直進(jìn)行穿刺，可將針頭穿刺到港座側(cè)壁，部分針頭停留在皮下組織，當(dāng)靜脈推注時液體滲入皮下組織，導(dǎo)致港座周圍皮膚局部腫脹。

3.1.4 港座穿刺隔受損 未嚴(yán)格按要求使用蝶翼針進(jìn)行穿刺，使用普通穿刺針穿刺港座，導(dǎo)致穿刺隔受損；穿刺時用力過大，導(dǎo)致針尖與港座底端進(jìn)行推磨形成倒鉤，拔針時倒鉤損傷穿刺隔，穿刺隔受損后液體可從受損處滲出到皮下組織導(dǎo)致港座周圍腫脹。

3.1.5 導(dǎo)管鎖脫落 置港過程中導(dǎo)管鎖未鎖緊，或是導(dǎo)管鎖未一次性鎖好而反復(fù)使用，均會導(dǎo)致輸液港后續(xù)使用時導(dǎo)管鎖出現(xiàn)脫落現(xiàn)象。輸液過程中不必要的反復(fù)穿刺隔膜也會導(dǎo)致壓力過大，導(dǎo)致導(dǎo)管鎖連接處脫落[2]。導(dǎo)管鎖脫落后輸注的液體會在脫落處滲入到皮下組織導(dǎo)致港座周圍腫脹發(fā)生。

3.1.6 導(dǎo)管損傷、破裂 導(dǎo)管夾閉綜合征可引起導(dǎo)管損傷而最終導(dǎo)致鎖骨下輸液外滲。導(dǎo)管夾閉綜合征是指導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管時進(jìn)入第一肋骨和鎖骨間的狹小間隙，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉影響輸液，嚴(yán)重者可引起導(dǎo)管損傷或破裂[3]。如果皮下隧道過短，病人做劇烈運(yùn)動時皮下導(dǎo)管受外力作用也可導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂[4]。導(dǎo)管損傷或破裂后，輸注的液體會在損傷處外滲至皮下組織導(dǎo)致腫脹發(fā)生。

3.2 該病例出現(xiàn)輸液外滲的原因分析 該病人出現(xiàn)頸部穿刺點(diǎn)的局部腫脹，輸液外滲的位置是在頸部，并不在港座周圍，所以可以排除蝶翼針及導(dǎo)管鎖原因，而取出導(dǎo)管后檢查導(dǎo)管是完整的，無斷裂及破損，所以可以排除導(dǎo)管破損、沙漏、斷裂等原因。該病人出現(xiàn)輸液外滲的原因為導(dǎo)管尖端至頸內(nèi)靜脈穿刺處的導(dǎo)管全部被纖維蛋白鞘包裹，靜脈推注生理鹽水時，液體由鞘腔反流至靜脈穿刺點(diǎn)，外滲至頸部皮下，導(dǎo)致頸部局部腫脹發(fā)生。纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成的膜狀物，可引起導(dǎo)管堵塞。針對纖維蛋白鞘的形成機(jī)制目前還沒有定論，但普遍認(rèn)為與導(dǎo)管相關(guān)血栓形成有關(guān)[5]。血栓形成有3個必要因素，即血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯及機(jī)體高凝狀態(tài)[6-7]。乳腺癌病人易形成血栓，化療藥物加重血管內(nèi)皮損傷，被認(rèn)為可能是形成纖維蛋白鞘的基礎(chǔ)[8-9]。導(dǎo)管置入后，管壁不可避免地對深靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，激活凝血系統(tǒng)，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白,從而導(dǎo)致纖維蛋白鞘的形成。有文獻(xiàn)報道，嚴(yán)重的纖維蛋白鞘蔓延至頸部入路穿刺點(diǎn)時可導(dǎo)致頸部輸液外滲及局部腫脹，當(dāng)纖維蛋白鞘沿著皮下隧道繼續(xù)蔓延至港座與導(dǎo)管連接處時，可導(dǎo)致港座周圍出現(xiàn)輸液外滲及腫脹[10]，而該病人正是由于纖維蛋白鞘蔓延至頸部導(dǎo)管穿刺處所致的輸液外滲。

3.3 醫(yī)方在處理過程中存在的問題分析

3.3.1 懷疑導(dǎo)管破裂時未行X線片檢查進(jìn)行診斷 肩部位置的變化可影響夾閉綜合征的程度，即導(dǎo)管的受壓程度，當(dāng)出現(xiàn)回抽無回血、靜脈推注阻力增加等導(dǎo)管夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)通過X線片作為輔助診斷的方法[11]。當(dāng)懷疑導(dǎo)管破裂時需通過X線片來確定導(dǎo)管的完整性[3]。該病人存在回抽未見回血，靜脈推注阻力增大等臨床表現(xiàn)，未行X線片檢查來判斷有無導(dǎo)管夾閉綜合征，懷疑導(dǎo)管破裂時，也未行X線片協(xié)助診斷，而是在無確切依據(jù)的情況下盲目進(jìn)行判斷和處理。

3.3.2 懷疑導(dǎo)管斷裂時未行X線片及靜脈造影判斷導(dǎo)管位置 《乳腺癌植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用專家共識及技術(shù)操作指南》指出，輸液港置管病人出現(xiàn)回抽無回血及輸液阻力增加，需警惕導(dǎo)管斷裂的可能，應(yīng)行影像學(xué)檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置和連接情況[12]。若是懷疑該病人出現(xiàn)了導(dǎo)管斷管，應(yīng)立即給予X線片檢查，導(dǎo)管斷管確診后應(yīng)立即在靜脈造影下判斷導(dǎo)管位置，并通過股靜脈入路采用抓捕器將斷管取出，避免斷管游走導(dǎo)致心臟意外事件的發(fā)生。

3.3.3 取港前未進(jìn)行靜脈彩超檢查，未排除是否存在靜脈血栓形成的情況 在輸液港取出操作前，應(yīng)行血管超聲檢查，判斷有無血栓形成[13]。已形成血栓者應(yīng)行抗凝治療，避免移除導(dǎo)管時血栓脫落引起肺栓塞，嚴(yán)重時可致病人死亡[14]。該病人在擬行輸液港取出術(shù)前，未進(jìn)行靜脈彩超檢查排除血栓形成的情況，盲目進(jìn)行取港操作，存在導(dǎo)致肺栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險，危及病人生命安全。

3.3.4 對頸部輸液外滲的發(fā)生原因分析不全面，沒有考慮到纖維蛋白鞘的形成導(dǎo)致的輸液外滲 醫(yī)務(wù)人員對于此病人發(fā)生輸液外滲的原因分析不全面，只考慮到了輸液港輸液外滲的常見原因，而不知曉纖維蛋白鞘可以導(dǎo)致輸液外滲的可能性，并且在未進(jìn)行任何輔助診斷檢查的情況下，盲目進(jìn)行分析和判斷，最終導(dǎo)致了對此案例輸液外滲發(fā)生原因的錯誤判斷及錯誤處理。

3.3.5 術(shù)中打開頸部切口后，在推注生理鹽水過程中，導(dǎo)管未給予固定 輸液港取出術(shù)過程中，只需打開胸前港座處切口即可，而醫(yī)生對此案例進(jìn)行處理時，同時打開了頸部切口及胸前港座處切口，并在推注生理鹽水過程中未對頸部切口處導(dǎo)管進(jìn)行穩(wěn)妥固定，最終因推注生理鹽水時壓力過高，導(dǎo)致導(dǎo)管經(jīng)頸部切口處彈出體外，最后不得不取出輸液港并放棄使用。

3.4 改進(jìn)措施

3.4.1 規(guī)范輸液港置港及維護(hù)操作，預(yù)防纖維蛋白鞘形成 盡量選擇右側(cè)頸內(nèi)入路進(jìn)行置港，此入路到上腔靜脈路徑短，并且路徑直，可避免置港過程中對血管壁的過多損傷，所以可降低纖維蛋白鞘的形成風(fēng)險。選擇路徑長且彎路多的左側(cè)入路時，應(yīng)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行置入，降低置港過程中對血管壁反復(fù)穿刺導(dǎo)致的血管壁損傷。置入輸液港后，確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3處，胸7、胸8后肋間位置最佳，此處血流流速快，對導(dǎo)管尖端能起到?jīng)_刷作用，預(yù)防纖維蛋白鞘的形成[15]；掌握正確的沖管時機(jī)及沖管方法也是避免纖維蛋白鞘形成的重要舉措。每次使用輸液港前后，以及抽血或輸注高黏滯性液體后，應(yīng)立即沖干凈導(dǎo)管再連接其他輸液；持續(xù)輸入高黏滯性液體，建議每4～6 h沖管1次；沖管時調(diào)整無損傷針方向，使針的斜面背對輸液港港座與導(dǎo)管接口處，此角度可以更有效地沖洗干凈港座內(nèi)的殘留藥物；掌握脈沖式正壓沖封管方式，推—?！啤Ｓ泄?jié)律地推動注射器活塞，使生理鹽水產(chǎn)生湍流，沖刷干凈港座，當(dāng)封管液剩下最后0.5 mL時，為維持系統(tǒng)內(nèi)的正壓，應(yīng)以一手兩手指固定注射座不動，另一手推注射器活塞慢慢取出無損傷針。有研究者認(rèn)為要從根本上解決導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成帶來的困擾，重在預(yù)防，從輸液港置入當(dāng)天即開始使用預(yù)防纖維蛋白鞘形成的特異性藥物[16]，尤其針對老年病人，易合并糖尿病、高脂、高黏血癥，針對這些病因應(yīng)積極使用預(yù)防纖維蛋白鞘形成的特異性藥物[10]；改進(jìn)導(dǎo)管材料，如肝素涂層聚氨酯材料能有效抑制材料表面纖維蛋白的黏附[17]，使機(jī)體對其的異物反應(yīng)減輕或消失，降低纖維蛋白鞘的形成風(fēng)險。

3.4.2 輸液港維護(hù)出現(xiàn)異常情況時，應(yīng)做輔助檢查進(jìn)一步查找原因 X線片檢查是排查體內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生折疊、彎曲、斷裂或?qū)Ч芗舛水愇坏葯C(jī)械原因造成導(dǎo)管功能障礙的首選檢查[18]，在使用輸液港過程中如出現(xiàn)抽吸無回血或抽吸回血不暢時，應(yīng)先拍胸部X線片判斷是否存在導(dǎo)管頭端異位、導(dǎo)管折返、導(dǎo)管夾閉綜合征等情況，若無異常時進(jìn)行靜脈超聲檢查，判斷是否存在血栓情況，如果有血栓，建議使用尿激酶進(jìn)行溶栓。靜脈造影是排除纖維蛋白鞘形成的首選檢查[19]，如果無血栓形成，應(yīng)行靜脈造影檢查，判斷導(dǎo)管周圍是否已形成纖維蛋白鞘。

3.4.3 確定為纖維蛋白鞘形成導(dǎo)致的輸液外滲時，應(yīng)首先行溶鞘處理 有纖維蛋白鞘形成，輸液港局部應(yīng)使用尿激酶進(jìn)行溶鞘處理，如果效果欠佳,可采用全身溶鞘處理；也可使用纖維酶原激活物進(jìn)行溶解，直至導(dǎo)管再通；使用瑞替普酶、替奈普酶、鏈激酶進(jìn)行治療，均有重要的臨床應(yīng)用價值[20-21]。進(jìn)行溶鞘藥物治療無效后可行經(jīng)股靜脈纖維蛋白鞘剝離術(shù)[22]，經(jīng)上述處理輸液港仍無法使用時，再行輸液港體內(nèi)取出術(shù)。

4 小結(jié)

規(guī)范輸液港的維護(hù)操作及使用流程可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，若輸液港使用時出現(xiàn)異常情況，需進(jìn)行輔助檢查進(jìn)行查找原因協(xié)助診斷，明確診斷后采取有效措施進(jìn)行有針對性的處理，切勿盲目進(jìn)行判斷、分析及處理，避免不良后果的出現(xiàn)。通過有理有據(jù)的處理方式，盡量延長輸液港使用壽命，減輕病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保乳腺癌病人術(shù)后化療的順利進(jìn)行，改善病人生活質(zhì)量。