張如淵，王 蘭，胡曉玉，周洪昌，姚惠萍

據(jù)國(guó)際腫瘤研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on cancer)“2018年全球腫瘤發(fā)病率和病死率”調(diào)查報(bào)告顯示全球有1 810萬(wàn)新發(fā)腫瘤病例，腫瘤的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，已成為人類主要致死原因之一[1]?；熥鳛槟[瘤病人的主要治療方式，在起到治療作用的同時(shí)往往伴隨著不良反應(yīng)，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)多達(dá)14種，包括疼痛、疲勞、睡眠障礙和胃腸道癥狀等，每一種并發(fā)癥都會(huì)降低病人的生存質(zhì)量[2]，其中與化療相關(guān)的胃腸道癥狀多達(dá)19種，包括惡心嘔吐、口腔黏膜炎、吞咽困難、厭食癥等?；熕聬盒膰I吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)是最常見(jiàn)的化療不良反應(yīng)，惡心嘔吐可能引起代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及體重減輕，對(duì)病人的情感、社會(huì)和體力功能產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，更是病人畏懼化療、生活質(zhì)量下降和依從性下降的重要原因[3]。目前指南中推薦5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑聯(lián)合皮質(zhì)類固醇預(yù)防和治療惡心嘔吐[4]，使用藥物干預(yù)急性CINV和延遲性CINV存在不足，即使化療過(guò)程中使用了止吐藥，但仍有60%的化療病人出現(xiàn)了嘔吐[5]。而許多非藥物治療則針對(duì)急性和延遲性CINV有一定的療效[6]，本研究旨在對(duì)CINV非藥物治療進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理工作人員減輕腫瘤病人惡心嘔吐癥狀提供依據(jù)。

1 CINV定義及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素

CINV是指由化療藥物引起或與化療藥物相關(guān)的惡心[以反胃和(或)急需嘔吐為特征的狀態(tài)]和嘔吐(胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動(dòng)作)[7]，CINV按照發(fā)生的時(shí)間可分為急性、延遲性、預(yù)期性、暴發(fā)性及難治性5種類型。CINV與病人化療方案有關(guān)，化療方案的致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)將抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度和輕微4個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，高度致吐化療方案導(dǎo)致嘔吐發(fā)生率高達(dá)90%；CINV也與病人自身的情況有關(guān)，年齡(小于50歲)、女性、既往有惡心嘔吐史、焦慮、疲乏、暈車、生活質(zhì)量低下和低酒精攝入史等因素均可增加CINV的發(fā)生概率[8]。

2 CINV非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

2.1 放松療法

2.1.1 漸進(jìn)式肌肉放松聯(lián)合引導(dǎo)想象 漸進(jìn)式肌肉放松是一種有一定順序的、逐步使肌肉放松的訓(xùn)練方法，最早由雅不可松(Jacobson)在1938年提出[9]。引導(dǎo)想象是指利用病人自身的想象力和心理能力，通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)等感官感知對(duì)象、地點(diǎn)、事件或情境[10]。兩者聯(lián)合使用能使病人進(jìn)入一個(gè)全身放松的狀態(tài)，減輕病人焦慮。Burish等[11]將24例腫瘤病人隨機(jī)分為兩組，一組接受漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練加引導(dǎo)想象，另一組不接受任何治療，放松訓(xùn)練在化療開(kāi)始前和前3次化療期間進(jìn)行，結(jié)果顯示接受漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練加引導(dǎo)想象治療的病人與對(duì)照組相比，惡心和嘔吐次數(shù)明顯減少，血壓、心率明顯降低，也減輕了腫瘤病人的焦慮程度。Yoo等[12]將60例乳腺癌病人以簡(jiǎn)單隨機(jī)的方式分為觀察組和對(duì)照組，兩組在化療前均接受標(biāo)準(zhǔn)止吐治療，觀察組在此基礎(chǔ)上再接受漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練加引導(dǎo)想象，觀察組進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松3次，至少持續(xù)3 d，結(jié)果表明漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練加引導(dǎo)想象能減輕延遲性惡心和嘔吐的次數(shù)，降低病人的焦慮程度。肌肉放松療法聯(lián)合引導(dǎo)想象是一種有效控制CINV的方法，且實(shí)施簡(jiǎn)便，但實(shí)施時(shí)需要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，護(hù)士也可指導(dǎo)病人單獨(dú)進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松，病人出院后在家中進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松療法以減少延遲性惡心嘔吐發(fā)生。

2.1.2 睡眠誘導(dǎo)法和心理護(hù)理法 楊欣欣等[13]指導(dǎo)大劑量順鉑化療病人進(jìn)行化療前進(jìn)食溫?zé)岬氖澄锘蛘咂嵝缘乃档筒∪说奈覆繌埩?，并?duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理，再對(duì)病人進(jìn)行閉目入靜法、引導(dǎo)意向法、自我暗示法等睡眠誘導(dǎo)的方式輔助病人睡眠，降低了病人發(fā)生嘔吐的概率，提高了病人的睡眠質(zhì)量和病人滿意度。葉菁等[14]對(duì)中晚期腫瘤病人實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化心理干預(yù)，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，并對(duì)病人進(jìn)行心理健康宣教、認(rèn)知行為治療、音樂(lè)治療、家庭治療，降低了病人惡心嘔吐的發(fā)生率。

2.1.3 音樂(lè)療法 Bilgic等[15]對(duì)70例在門診化療單元接受治療的病人進(jìn)行音樂(lè)療法，在化療期間和化療后1周，指導(dǎo)化療病人戴耳機(jī)進(jìn)行音樂(lè)治療，結(jié)果表明音樂(lè)治療能提高觀察組病人生活質(zhì)量，減輕腫瘤病人焦慮、抑郁、疼痛等反應(yīng)，并降低了嘔吐發(fā)生率、減輕了嘔吐的程度。薛靜等[16]將94例接受中、高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物的癌癥病人隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上根據(jù)病人的年齡、喜好、文化背景等選定音樂(lè)，在化療后0～120 h內(nèi)進(jìn)行個(gè)體化音樂(lè)治療，并指導(dǎo)其進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，每天2次，每次30 min，記錄病人惡心、嘔吐情況，結(jié)果表明音樂(lè)療法能提升延遲期嘔吐緩解率，改善病人生活質(zhì)量。在使用音樂(lè)療法時(shí)，護(hù)理人員先與病人進(jìn)行深入溝通，給病人創(chuàng)造一個(gè)較為安靜、空氣清新的環(huán)境，選擇音樂(lè)時(shí)最好能在專業(yè)音樂(lè)師的指導(dǎo)下，根據(jù)病人性格、文化背景、對(duì)不同音樂(lè)的欣賞水平等進(jìn)行選擇，在治療過(guò)程中觀察病人的面部表情和精神狀態(tài)，引導(dǎo)病人說(shuō)出對(duì)音樂(lè)的體會(huì)與感悟，以達(dá)到最好的治療效果。

2.2 穴位刺激法 在現(xiàn)代中醫(yī)理論中認(rèn)為化療藥物為邪毒,在殺傷癌細(xì)胞同時(shí),也會(huì)導(dǎo)致胃“失于和降,氣機(jī)上逆”，導(dǎo)致化療病人發(fā)生惡心嘔吐，而以穴位刺激法治療CINV的原理則是“疏利氣機(jī)，和胃降逆”[17]。Avc等[18]在一項(xiàng)納入接受同樣化療方案的90例急性髓細(xì)胞白血病病人的隨機(jī)對(duì)照研究中，根據(jù)護(hù)理措施的不同將病人分為內(nèi)關(guān)穴按壓組、內(nèi)關(guān)穴穴位貼敷組及對(duì)照組，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和視覺(jué)評(píng)估量表評(píng)價(jià)病人惡心嘔吐的發(fā)生次數(shù)與程度，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷能減少惡心嘔吐的發(fā)生次數(shù)，減輕惡心嘔吐的嚴(yán)重程度。Rithirangsriroj等[19]將70例病人隨機(jī)分為內(nèi)關(guān)穴針灸組和常規(guī)組，在化療前每天針灸2次，持續(xù)3 d，結(jié)果表明針灸能有效減少遲發(fā)性CINV的次數(shù)和程度，也減少了發(fā)生惡心嘔吐后止吐劑昂丹司瓊的使用量。Zhang等[20]將72例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為穴位組與非穴位組，均接受經(jīng)皮電神經(jīng)刺激，穴位組又分為在內(nèi)關(guān)穴和足三里兩個(gè)穴位進(jìn)行經(jīng)皮電刺激，非穴位組既不在穴位上，也不對(duì)非穴位進(jìn)行經(jīng)皮電刺激，治療每天2次，每次持續(xù)1 h，共治療3 d，結(jié)果表明對(duì)內(nèi)關(guān)穴和足三里進(jìn)行經(jīng)皮電刺激能減少病人延遲性嘔吐的次數(shù)和減輕延遲性嘔吐的程度[21]。但在Xie等[21]的研究中，142例接受順鉑治療原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌的病人被分配到穴位組和非穴位組，穴位組72例，非穴位組70例，兩組病人每日在化療前和化療后各進(jìn)行1次治療，持續(xù)6 d，穴位組對(duì)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴分別進(jìn)行刺激，結(jié)果表明對(duì)穴位經(jīng)皮電神經(jīng)刺激并不能降低病人惡心嘔吐的程度及減少惡心嘔吐的次數(shù)，但是可以改善病人的厭食情況。目前穴位刺激法種類較多，有穴位貼敷、針灸、經(jīng)皮電刺激等，但是穴位刺激治療CINV的療效并不確切，針對(duì)不同的穴位刺激法，應(yīng)評(píng)估病人的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，也可進(jìn)行大樣本多中心試驗(yàn)或者尋求循證證據(jù)，謹(jǐn)慎地為病人進(jìn)行治療。

2.3 芳香療法 芳香療法是指從植物不同部位提取芳香精油來(lái)預(yù)防或治療不同精神和身體疾病的一種方法,芳香療法可以使用多種不同的植物包括生姜、薰衣草、豆蔻、洋甘菊等,芳香療法不僅對(duì)CINV有效，針對(duì)其他并發(fā)癥如疼痛、睡眠紊亂、焦慮和抑郁也有一定的療效，還能增加病人的免疫功能[22]。芳香療法可以蒸汽吸入、香薰按摩、沐浴、局部使用及口服[23]。Lua等[24]在一項(xiàng)針對(duì)乳腺癌病人隨機(jī)單盲交叉試驗(yàn)中，兩組病人分別都接受了生姜精油和安慰劑，兩組病人都被要求分別連續(xù)5 d每天吸入3次生姜精油和安慰劑，每次持續(xù)2 min，經(jīng)過(guò)2周洗脫期后交換治療措施，結(jié)果表明吸入生姜精油可以減輕CINV的急性期發(fā)作。Khalili等[25]在一項(xiàng)納入66例化療癌癥病人的單盲、對(duì)照、分組隨機(jī)試驗(yàn)中，觀察組和對(duì)照組分別吸入蒸餾水或豆蔻蒸汽，每隔5 min吸入2次，共進(jìn)行6次吸入，結(jié)果表明吸入豆蔻蒸汽可以減少病人急性惡心次數(shù)，減輕惡心程度。芳香療法雖然能給病人帶來(lái)眾多益處，但是在使用過(guò)程中也需要明確不同精油是否存在不同的副作用，混合使用時(shí)是否會(huì)對(duì)效果帶來(lái)差異，精油的使用濃度、劑量和使用方式也需要考慮，病人應(yīng)該在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行使用。

3 小結(jié)

降低病人CINV發(fā)生率，提高腫瘤病人的生活質(zhì)量依舊存在很多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。相關(guān)文獻(xiàn)指出，醫(yī)護(hù)人員和病人三者判斷病人惡心嘔吐的發(fā)生情況存在差異，醫(yī)生、護(hù)士、病人三方預(yù)估的病人急性CINV的發(fā)生率與病人實(shí)際發(fā)生率相比是一致的，但在延遲性CINV的預(yù)估方面，僅護(hù)士能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)估病人延遲性CINV發(fā)生率，醫(yī)生和病人均低估了延遲性CINV的發(fā)生率[26]，可能與急性CINV發(fā)生時(shí)病人還在院內(nèi)治療，醫(yī)生、護(hù)士能夠及時(shí)、全面、詳細(xì)地評(píng)估病人的病情變化，對(duì)病人的情況有一個(gè)準(zhǔn)確的判斷，專家共識(shí)中也強(qiáng)調(diào)在化療前后對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估的重要性，化療前針對(duì)病人情況預(yù)防性用藥，對(duì)病人進(jìn)行預(yù)防性用藥依舊出現(xiàn)CINV就需要再次評(píng)估止吐方案并進(jìn)行調(diào)整[7]，而延遲性CINV常發(fā)生在病人出院后，醫(yī)生不能及時(shí)了解病人病情變化，病人自身預(yù)估延遲性CINV發(fā)生的能力較差，這些差異可能會(huì)影響止吐方案的制訂，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)合理使用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行預(yù)測(cè)，采取預(yù)防措施，對(duì)出院的病人進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)病人使用非藥物干預(yù)措施緩解不適癥狀，讓病人有心理準(zhǔn)備并且積極去應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的不適，以增強(qiáng)腫瘤病人CINV的管理，提高化療期間的生活質(zhì)量。