龐艷 杜鵑 任曉玲 王鑫

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 1.產(chǎn)科 2.護(hù)理部，四川 成都 611731)

目前我國0～6月嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%，低于《中國兒童發(fā)展綱要》(2011-2020)規(guī)定的50%以上的目標(biāo)，也遠(yuǎn)低于43%的世界平均水平和37%的中低收入國家平均水平[1]。國內(nèi)提供母乳哺育服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多集中于產(chǎn)科，但產(chǎn)科職責(zé)范疇僅涉及至產(chǎn)后6周，而哺乳至少需連續(xù)6個(gè)月，后續(xù)出現(xiàn)哺乳問題時(shí)延續(xù)性服務(wù)的安全性及有效性能否得到保障存在疑點(diǎn)?？v觀世界各國母嬰保健發(fā)展?fàn)顩r，也曾面臨類似的母乳哺育難題。因此，專業(yè)哺乳指導(dǎo)人員對(duì)改善母乳喂養(yǎng)困難的現(xiàn)狀是必要的，但作為母嬰健康“守門人”的專業(yè)哺乳指導(dǎo)人員數(shù)量與質(zhì)量卻良莠不齊。國際認(rèn)證泌乳顧問(international board certified lactation consultant，IBCLC)是指在母乳哺育管理方面獲有最高水平的教育、專業(yè)知識(shí)和技能，并基于循證證據(jù)為哺乳家庭提供高質(zhì)量服務(wù)，且全球認(rèn)同的泌乳專家。2項(xiàng)系統(tǒng)綜述[2-3]證實(shí)，IBCLC與產(chǎn)婦選擇母乳喂養(yǎng)意愿、增加純母乳喂養(yǎng)率及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，IBCLC已成為全球初級(jí)衛(wèi)生保健的重要組成部分。但國內(nèi)關(guān)于IBCLC的臨床實(shí)踐效果研究尚少，僅有學(xué)者對(duì)其起源及認(rèn)證方式、角色及實(shí)踐環(huán)境與對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響進(jìn)行了介紹[4]，并就開展早期母乳喂養(yǎng)支持工作體驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)性研究[5]。本文就國際認(rèn)證泌乳顧問的基本概況和發(fā)展困境進(jìn)行綜述，并提出應(yīng)對(duì)策略，以期為加強(qiáng)我國母嬰人才隊(duì)伍服務(wù)建設(shè)，增強(qiáng)服務(wù)能力提供借鑒與啟示。

1 IBCLC的基本概況

IBCLC是經(jīng)由國際泌乳顧問認(rèn)證考試委員會(huì)(international board of lactation consultant examiners,IBLCE)審核報(bào)名資格，通過考試后頒發(fā)的相當(dāng)于碩士級(jí)的國際證照,持證者可針對(duì)哺乳相關(guān)問題提供專業(yè)處理與健康照護(hù)，獨(dú)立協(xié)助母親進(jìn)行母乳哺育，其旨在透過教育、咨詢及處理臨床母乳哺育問題，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同合作，從而保護(hù)、推動(dòng)及支持母乳哺育實(shí)踐[6]。美國衛(wèi)生部指定IBCLC的核心技能在于處理復(fù)雜泌乳問題，并建議其加入醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)，成為其中的核心成員，以幫助更多母嬰獲得IBCLC的專業(yè)照護(hù)[7]；美國兒科學(xué)會(huì)建議醫(yī)院隨時(shí)有泌乳專家在崗[8]；WHO表示母乳哺育的母親應(yīng)有途徑找到經(jīng)過認(rèn)證的泌乳顧問[9]；歐盟也呼吁相關(guān)醫(yī)療保健工作人員參加進(jìn)階泌乳管理課程，并取得IBCLC的認(rèn)證，從而增加每位嬰兒能夠匹配到的泌乳顧問人數(shù)[10]。說明IBCLC具有專業(yè)性、權(quán)威性及迫切性。

2 IBCLC發(fā)展困境

2.1認(rèn)證前自我提升花費(fèi)高 按教育背景的不同，目前全球報(bào)考IBCLC的途徑有3種：醫(yī)療體系內(nèi)的專業(yè)人員需在5年內(nèi)完成至少90 h泌乳專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與1 000 h泌乳相關(guān)臨床實(shí)踐；泌乳專業(yè)畢業(yè)的學(xué)員需完成學(xué)歷教育機(jī)構(gòu)主辦的14項(xiàng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、至少90 h泌乳專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與300 h泌乳相關(guān)臨床實(shí)踐；非醫(yī)療專業(yè)人員除了完成14項(xiàng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與90 h的理論知識(shí)外，還需在資深I(lǐng)BCLC的監(jiān)督下完成300 h泌乳相關(guān)臨床實(shí)踐[4]。 目前IBLCE尚未建立收費(fèi)結(jié)構(gòu)的協(xié)議或指導(dǎo)方針，學(xué)習(xí)成本費(fèi)用需免費(fèi)到數(shù)千美元不等，具體取決于環(huán)境和臨床導(dǎo)師[11]。未接受過本科教育的學(xué)生，教育和培訓(xùn)過程大約需要2年才能完成。長耗時(shí)與高費(fèi)用使得很多有意愿從事該職業(yè)的人員望而卻步。

2.2認(rèn)證教育資源獲取來源不一 不同途徑的群體獲得IBCLC認(rèn)證的要求雖有所差異，但都少不了理論教育與臨床實(shí)踐。目前，獲得90 h學(xué)分認(rèn)證的途徑包含IBLCE提供的遠(yuǎn)程教育平臺(tái)、參加相關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)與研討會(huì)和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)3種方式[12]。遠(yuǎn)程教育的優(yōu)勢(shì)在于時(shí)間與空間上的要求更寬松，時(shí)間有限的學(xué)習(xí)者可通過線上教育平臺(tái)接觸到國際上最權(quán)威和最前沿的母乳哺育相關(guān)知識(shí)，也可在國際交流討論的過程中累積知識(shí)，但該學(xué)習(xí)資源屬于全英文教學(xué)，學(xué)習(xí)者對(duì)其接受度不一；參加相關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)研討會(huì)可直接獲得資深I(lǐng)BCLC的知識(shí)解析，但該途徑學(xué)到的知識(shí)點(diǎn)往往松散且缺乏系統(tǒng)化與同質(zhì)化，較少涉及基礎(chǔ)知識(shí)(如泌乳的生理機(jī)制及其轉(zhuǎn)歸)，更多關(guān)注臨床常見的哺乳問題，重疊度高。而考試大綱對(duì)各部分知識(shí)點(diǎn)都有學(xué)時(shí)要求，得到同樣內(nèi)容的學(xué)分無法被認(rèn)證。此外，異地學(xué)習(xí)時(shí)間存在不確定性，參加學(xué)術(shù)會(huì)議的費(fèi)用及時(shí)間成本也較高；國內(nèi)尚無標(biāo)準(zhǔn)的用于泌乳專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的教材及臨床實(shí)踐方案，各機(jī)構(gòu)雖按照IBLCE的考試大綱進(jìn)行授課內(nèi)容的設(shè)置，并采用泌乳教育認(rèn)證和批準(zhǔn)審查委員會(huì)制定的臨床實(shí)習(xí)項(xiàng)目認(rèn)可程序，但其經(jīng)驗(yàn)多來自于發(fā)達(dá)國家[13]，全國各地的需求及資源相差較大，對(duì)我國IBCLC認(rèn)證者的可及性及適用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3執(zhí)業(yè)許可證未獲得認(rèn)可 按照國際標(biāo)準(zhǔn)，IBCLC證書需每5年通過考試進(jìn)行重新認(rèn)證，或經(jīng)由繼續(xù)教育認(rèn)可學(xué)分證明來申請(qǐng)?jiān)僬J(rèn)證，每10年以通過考試的方式再認(rèn)證[14]。許可證是國家批準(zhǔn)的印章，旨在通過應(yīng)用專業(yè)、教育和道德的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)來保護(hù)公眾,提供了將IBCLC專業(yè)提升到更高水平的途徑，可創(chuàng)造專業(yè)信譽(yù)和責(zé)任，并提供職業(yè)道路[15]。獲得IBCLC認(rèn)證是全球趨勢(shì)，但目前國內(nèi)并無對(duì)IBCLC進(jìn)行執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入的要求，也尚未獲得國家職業(yè)認(rèn)證。若IBCLC的執(zhí)業(yè)未得到國內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，則即使未經(jīng)過教育和培訓(xùn)者也可進(jìn)入母乳哺育服務(wù)行業(yè)，短期教育項(xiàng)目提供者可給參加過短暫簡(jiǎn)單母乳喂養(yǎng)課程的人群頒發(fā)結(jié)業(yè)證書，然而短期課程通常不要求學(xué)歷背景，也未規(guī)定有監(jiān)督的臨床實(shí)踐，而且關(guān)于母乳喂養(yǎng)和哺乳的龐大知識(shí)庫與臨床技能不可能在短時(shí)間獲得[16]。因此，最低行業(yè)準(zhǔn)入規(guī)則受到破壞，導(dǎo)致醫(yī)療保健系統(tǒng)無法保證哺乳護(hù)理和服務(wù)的質(zhì)量。

2.4執(zhí)業(yè)定位及執(zhí)業(yè)角色模糊不清 因執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入的不明確，除國際認(rèn)可的IBCLC外，母乳哺育者還可通過各種途徑和數(shù)小時(shí)的培訓(xùn)，就能獲得冠有各種頭銜的證書，如催乳師、認(rèn)證泌乳專家和母乳喂養(yǎng)顧問[17]。但其在提供母乳喂養(yǎng)支持培訓(xùn)和實(shí)踐模式方面存在顯著差異[18]，對(duì)處理母乳哺育問題的知識(shí)儲(chǔ)備能力、母乳喂養(yǎng)態(tài)度和合作態(tài)度也會(huì)影響其本職職能[19]，導(dǎo)致行業(yè)混雜，服務(wù)質(zhì)量良莠不齊。同時(shí)，IBCLC的工作可在醫(yī)院、社區(qū)、工作室和私人家庭中進(jìn)行[20]，不同環(huán)境下工作的IBCLC，其專業(yè)自主權(quán)、干預(yù)措施、客戶群體、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及與患者的關(guān)系均可能存在差異[21]。若各機(jī)構(gòu)間缺乏聯(lián)系協(xié)調(diào)，更易出現(xiàn)工作脫節(jié)，從而影響復(fù)雜泌乳問題人群的及時(shí)轉(zhuǎn)介。

2.5執(zhí)業(yè)人員與實(shí)際需求量不匹配 我國自2014年首次引入國際認(rèn)證考試，并培養(yǎng)了IBCLC 11名。截止2021年2月，全球共有33 492名IBCLC，分布在125個(gè)國家，美國擁有IBCLC的人數(shù)最多，共計(jì)18 541名，我國僅有913名[22]。Mannel[10]指出，各醫(yī)院中泌乳顧問的人員配備應(yīng)為1∶783住院哺乳母嬰，美國泌乳顧問協(xié)會(huì)給出在一級(jí)醫(yī)院應(yīng)有1.3∶1 000活產(chǎn)兒的配備建議，美國疾病控制與預(yù)防中心要求無論是否母乳哺育，各社區(qū)醫(yī)院均需有1∶1 000活產(chǎn)兒的配備比例[23]。美國IBCLC的人數(shù)并不少，但2016年疾控中心數(shù)據(jù)[24]顯示，14個(gè)州每1 000名活產(chǎn)嬰兒只有不到3個(gè)IBCLC。因此，近年雖然我國IBCLC人數(shù)激增，但較總?cè)藬?shù)來說仍是杯水車薪，配備IBCLC的醫(yī)院更是極少數(shù)，且承擔(dān)IBCLC工作的臨床人員往往不是專職于IBCLC的角色，多同時(shí)從事其他臨床工作，其必須優(yōu)先照顧患者，完成本職工作。IBCLC包含倡導(dǎo)者、臨床專家、合作者、教育者、促進(jìn)者、研究者、技術(shù)顧問、專業(yè)人士和推動(dòng)者9大角色[25]，這意味著為臨床配備IBCLC時(shí)，必須考慮其他非臨床工作，如教育、研究、項(xiàng)目開發(fā)和管理，因人員配備不足和時(shí)間限制會(huì)導(dǎo)致提供者角色緊張、措施缺乏循證依據(jù)和降低服務(wù)質(zhì)量。

2.6哺乳者對(duì)母乳喂養(yǎng)及IBCLC的社會(huì)認(rèn)知度低 母乳哺育固然重要，但斷層的哺育理念使得母乳哺育過程更加艱難。失敗的母乳喂養(yǎng)經(jīng)歷帶來的負(fù)面影響滲透了社會(huì)意識(shí)，使哺育者無意中產(chǎn)生失敗的預(yù)期[19]。目前哺乳服務(wù)行業(yè)，如各種產(chǎn)后恢復(fù)中心和月子中心的低準(zhǔn)入性與混雜性并未使母嬰安全得到保障，公眾也缺乏尋求IBCLC的專業(yè)途徑，且對(duì)IBCLC是否能有效解決問題的不一致信息存在疑惑[26]。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不愿接受經(jīng)轉(zhuǎn)介的哺乳護(hù)理服務(wù)，保險(xiǎn)公司也不受理此類支出的費(fèi)用報(bào)銷，即便保險(xiǎn)公司承擔(dān)報(bào)銷費(fèi)用，國際上也存在提供的關(guān)于保險(xiǎn)范圍的信息混亂和不一致的困境[15]。

3 IBCLC面對(duì)發(fā)展困境的應(yīng)對(duì)策略

3.1完善相關(guān)配套設(shè)置，使IBCLC認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)化 標(biāo)準(zhǔn)是知識(shí)和技術(shù)的結(jié)晶，并能為綜合集成運(yùn)用技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)提供通用的專業(yè)規(guī)則，是規(guī)范秩序及實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的科學(xué)方法[27]。建議國內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)根據(jù)國際IBLCE大綱要求并結(jié)合國情，加快組織編寫基于循證證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化教材，合理設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化課程，以此實(shí)現(xiàn)教育資源獲得的標(biāo)準(zhǔn)化。IBCLC的成長與進(jìn)步離不開從業(yè)人員的教育與臨床準(zhǔn)備，因此，建設(shè)足夠數(shù)量的臨床實(shí)習(xí)基地、制定臨床導(dǎo)師遴選制度和建立高質(zhì)量的臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)同樣勢(shì)在必行。為改善IBCLC認(rèn)證學(xué)時(shí)及費(fèi)用高昂的障礙，可靈活安排學(xué)習(xí)形式，如搭建中文版遠(yuǎn)程教育平臺(tái)并建立獎(jiǎng)學(xué)金機(jī)制[28]。

3.2健全相關(guān)法律法規(guī)，使IBCLC在國內(nèi)的執(zhí)業(yè)合法化 建議健全符合我國國情的IBCLC執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī),嚴(yán)格IBCLC行業(yè)準(zhǔn)入及審核標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步規(guī)范母乳哺育服務(wù)市場(chǎng)，提供基于循證證據(jù)的母乳喂養(yǎng)支持，提高服務(wù)質(zhì)量。另外，需從法律層面明文規(guī)定IBCLC的工作模式及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，界定IBCLC執(zhí)業(yè)權(quán)限與崗位職責(zé)，并提供有保障的執(zhí)業(yè)環(huán)境，保證IBCLC在執(zhí)業(yè)過程中做到有法可依。立法機(jī)構(gòu)也需在評(píng)估哺乳服務(wù)的可用性、有效性和成本效益后制定母乳哺育保險(xiǎn)制度，或考慮個(gè)人的醫(yī)療補(bǔ)助政策，包括保險(xiǎn)類型和報(bào)銷范圍，在已有的生育政策上為醫(yī)療報(bào)銷提供保障，建議保險(xiǎn)范圍應(yīng)涵蓋母乳喂養(yǎng)的整個(gè)時(shí)長，以彌補(bǔ)生育假期中存在的法律問題[26]，提高哺育者母乳哺育的積極性及可能性。

3.3制定執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，加強(qiáng)行業(yè)合作 IBCLC的多執(zhí)業(yè)角色、多工作場(chǎng)所和多工作模式使研究者們能夠研究不同專業(yè)背景人員在同一哺育問題中發(fā)揮的作用，但不同執(zhí)業(yè)環(huán)境決定了執(zhí)業(yè)角色的差異，相關(guān)執(zhí)業(yè)管理部門需完善相應(yīng)的崗位角色及工作職責(zé)，厘清權(quán)責(zé)。此外，需加強(qiáng)不同學(xué)歷背景IBCLC與其他提供者的積極合作，以便建立開放的溝通渠道和有效的轉(zhuǎn)診程序[19]，爭(zhēng)取在管理早期母乳喂養(yǎng)問題方面取得更大成功。有研究[7]指出，短時(shí)間內(nèi)全面覆蓋IBCLC并不切實(shí)際，支持母乳哺育的衛(wèi)生保健服務(wù)者大致可分為初級(jí)保健提供者、同伴支持和受過不同程度培訓(xùn)的特定于哺乳期的醫(yī)療保健提供者3類，故在現(xiàn)有國情下，了解如何在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中最好地利用各種哺乳支持，對(duì)設(shè)計(jì)有效的母乳喂養(yǎng)干預(yù)措施也同等重要。

3.4建立信息公開平臺(tái)，使獲得IBCLC服務(wù)可及化 當(dāng)試圖將哺乳護(hù)理納入衛(wèi)生保健系統(tǒng)，并在各種衛(wèi)生保健環(huán)境中推廣最佳哺乳護(hù)理實(shí)踐時(shí)，應(yīng)確保需要哺乳指導(dǎo)的家庭明確知道何時(shí)、如何以及由誰可以最好地滿足其需求。因此，有必要結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)，搭建包含大眾科普和查詢系統(tǒng)的線上信息管理平臺(tái)，營造良好的哺乳環(huán)境，增加公眾對(duì)母乳哺育重要性及IBCLC工作職能的認(rèn)知。因醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院或社區(qū)等工作地點(diǎn)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和資源存在聯(lián)系，建議應(yīng)充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療保健提供者在認(rèn)證過程中的優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員備考IBCLC，節(jié)約時(shí)間成本的同時(shí)也可提高臨床服務(wù)質(zhì)量[29]。醫(yī)務(wù)人員也需發(fā)揮主觀能動(dòng)性，推動(dòng)IBCLC在國內(nèi)的發(fā)展與普及，并在孕早期時(shí)履行向孕婦介紹獲得IBCLC支持的途徑及重要性。

4 小結(jié)

我國IBCLC指導(dǎo)母乳哺育的服務(wù)尚處于初步探索階段，臨床實(shí)踐過程中不可避免的面臨諸多困境，而母乳哺育又面臨亟待改善的困境。IBCLC發(fā)展的多障礙要求采取多層面的支持性措施，為推動(dòng)IBCLC在國內(nèi)的健康發(fā)展，筆者建議相關(guān)部門完善相關(guān)配套設(shè)置，使IBCLC認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)化；健全相關(guān)法律法規(guī)，使IBCLC在國內(nèi)的執(zhí)業(yè)合法化；制定執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，加強(qiáng)行業(yè)合作；建立信息公開平臺(tái)，使獲得IBCLC服務(wù)可及化。期望通過多層次聯(lián)合干預(yù)，能促進(jìn)IBCLC在國內(nèi)的發(fā)展。