張瑩瑩 朱珠 單春劍 夏家愛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 南京市婦幼保健院 1.產(chǎn)科 2.護理部，江蘇 南京 210004)

母乳是嬰兒最理想的天然食物，尤其是出生后最初6個月的純母乳喂養(yǎng)是兒童營養(yǎng)的重要基礎(chǔ)[1]，但聯(lián)合國兒童基金會[2]2018 年發(fā)布，全球6個月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率為41%，而《中國母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查報告》結(jié)果顯示，我國6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%[3]?！读~刀》的研究將母乳喂養(yǎng)的影響因素歸結(jié)為個人、機構(gòu)和社會結(jié)構(gòu)3個層面，其中母親體質(zhì)量是影響母乳喂養(yǎng)的重要方面[4]。隨著肥胖發(fā)生率的日益增加，國內(nèi)外有諸多關(guān)于孕期肥胖女性母乳喂養(yǎng)的研究[5-9]，但孕期肥胖女性的母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀仍不容樂觀。鑒此，筆者對孕期肥胖的概念及流行現(xiàn)狀、孕期肥胖女性的母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀、原因分析和干預(yù)措施等方面進行綜述，以期為孕期肥胖女性制定有效的母乳喂養(yǎng)管理方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 孕期肥胖的概念及流行現(xiàn)狀

肥胖正成為日益突出的健康問題，影響著眾多的育齡婦女。孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和孕期體重增加(gestational weight gain,GWG)分別用于評估孕前和孕期的營養(yǎng)狀況。WHO的BMI分類標(biāo)準(zhǔn)[10]中提到：低體質(zhì)量為BMI<18.5 kg/m2，正常體質(zhì)量為BMI=18.5～24.9 kg/m2，超重為BMI=25.0～29.9 kg/m2，肥胖為BMI≥30 kg/m2。中國與歐美人口的體質(zhì)存在著差異，《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試行)》(中國標(biāo)準(zhǔn))[11]定義：超重(BMI=24.0～27.9 kg/m2)、肥胖(BMI≥28.0 kg/m2)。GWG=分娩前體質(zhì)量(kg)-孕前體質(zhì)量(kg)。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所孕期增重指南[12]顯示，孕前低體質(zhì)量、正常體質(zhì)量、超重和肥胖人群的GWG推薦范圍分別為12.5～18 kg、11.5～16 kg、7～11.5 kg及5～9 kg，孕期增重低于推薦范圍下限為GWG不足，處于推薦范圍內(nèi)為GWG適宜，超出推薦范圍上限為GWG過多。孕前肥胖和孕期增重過多，兩者均可表現(xiàn)為孕期肥胖[13]。2015年《歐洲圍產(chǎn)期健康報告》中，大多數(shù)歐洲國家超重或肥胖孕婦率為30%～50%[14]，>50%的美國女性孕期增重超出了指南推薦范圍[15]。一項多中心且大樣本的調(diào)查[16]顯示，我國孕前BMI平均為21.3 kg/m2，孕前超重比例為9.0%，孕前肥胖率為0.8%；另一項依據(jù)中國BMI分類標(biāo)準(zhǔn)[17]的調(diào)查顯示，女性孕前超重率為9.9%，孕前肥胖率為1.9%；但我國某些地區(qū)孕期增重過多女性的比例亦達到了49.6%[18]。

2 孕期肥胖女性的母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀

2.1泌乳啟動延遲(delayed onset of lactogenesis,DOL) 泌乳Ⅱ期常被稱為泌乳起始期，啟動信號是胎盤娩出后孕酮水平迅速下降，泌乳素水平迅速上升，乳腺開始分泌乳汁，母親會感到乳房充盈和腫脹[19]。國內(nèi)外多項研究[19-21]將DOL定義為產(chǎn)后72 h以后才有大量乳汁分泌或首次感到乳房較分娩前明顯的腫脹和充盈≥72 h，其敏感性和特異性分別為71.4%和79.4%。而DOL會導(dǎo)致嬰兒體質(zhì)量丟失過多、添加配方奶及早期停止母乳喂養(yǎng)等危害[22]。多項研究[5,21-27]顯示，孕期肥胖與DOL密切相關(guān)。Nommsen等[22]研究中，泌乳啟動時間中位數(shù)是產(chǎn)后68.9 h，孕前超重或肥胖均與DOL相關(guān)；Preusting等[21]調(diào)查顯示，孕前BMI< 30 kg/m2的產(chǎn)婦DOL發(fā)生率為46.4%，BMI≥30 kg/m2者為 57.9%，泌乳啟動時間與孕前BMI呈正相關(guān) (r=0.216,P<0.01)；Halle等[23]研究顯示，發(fā)生DOL的人群中GWG過多的比例為49.5%，GWG不足的比例為19.5%；我國產(chǎn)婦中DOL發(fā)生率為24%，略低于國外報道，泌乳啟動時間受產(chǎn)婦和嬰兒等多種因素影響[24]；王詩紈等[25]針對初產(chǎn)婦的研究顯示，孕前BMI是DOL的獨立危險因素(OR=1.788，P=0.013)，孕前BMI越高DOL發(fā)生率越高；有研究[26]顯示，孕期BMI增幅≥7.6 kg/m2的產(chǎn)婦DOL的發(fā)生率更高；另有研究[27]發(fā)現(xiàn)，GWG過多產(chǎn)婦DOL的發(fā)生率是GWG適宜產(chǎn)婦的1.13倍；李潤等[5]研究顯示，與孕前體質(zhì)量正常女性相比，孕前超重或肥胖者DOL的風(fēng)險是其3.42倍，與孕前體質(zhì)量正常且GWG適宜相比，孕前超重或肥胖且GWG過多產(chǎn)婦DOL風(fēng)險是其3.1倍。

2.2母乳喂養(yǎng)開始率低 國外關(guān)于孕期體質(zhì)量對母乳喂養(yǎng)開始的影響研究較多，多項研究[28-32]顯示，肥胖會影響早期母乳喂養(yǎng)開始。Nomura等[28]在日本的一項研究顯示，與正常體質(zhì)量組相比，出院時孕前超重和孕前肥胖女性純母乳喂養(yǎng)率均明顯下降(OR=0.70和0.27)；Mok E等[29]在法國的一項前瞻性隊列研究顯示，出院時肥胖人群中僅有48%開始母乳喂養(yǎng)低于正常體質(zhì)量組(64%)；Ramji等[30]在加拿大的一項調(diào)查顯示，與孕前體質(zhì)量正常孕婦(71.7%)相比，孕前肥胖女性(60.0%)在出院時母乳喂養(yǎng)的可能性更小(P<0.01)；而在挪威的一項出生隊列研究[31]顯示，孕前體質(zhì)量正常組母乳喂養(yǎng)開始率為99.6%，不同BMI等級間的母乳喂養(yǎng)開始率差異較??；但最新的一項Meta分析[32]結(jié)果顯示，與孕前正常體質(zhì)量相比，孕前超重和孕前肥胖都是母乳喂養(yǎng)開始的危險因素(RR=1.32和1.49)，GWG過多對開始母乳喂養(yǎng)無顯著影響。上述研究中均提及孕期肥胖對于母乳喂養(yǎng)開始的影響，提示在早期母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)時，需考慮肥胖對母乳喂養(yǎng)的影響。但以上研究均來自歐美國家，國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。

2.3母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間縮短 WHO[33]推薦純母乳喂養(yǎng)至產(chǎn)后6個月，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。但國外相關(guān)研究[6-9,31-32,34]顯示，母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間會隨著BMI的增加而縮短，孕期體質(zhì)量增加過多也會縮短母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間。巴西有研究[6-7]表明，孕前肥胖女性產(chǎn)后1個月添加配方奶的風(fēng)險是正常體質(zhì)量組的2.14倍；孕前超重和孕前肥胖且GWG過多者早期添加配方奶的風(fēng)險是孕前體質(zhì)量正常且GWG適宜女性的2～3倍；孕前肥胖女性產(chǎn)后2個月乳喂養(yǎng)終止率更高，純母乳喂養(yǎng)時間和母乳喂養(yǎng)時間均少于正常體質(zhì)量女性(P<0.001)；多因素回歸分析顯示，孕前肥胖是純母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間的獨立危險因素。Fan WQ等[8]在澳大利亞的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后8周32.2%的肥胖女性會終止母乳喂養(yǎng)，終止母乳喂養(yǎng)的可能性是正常體質(zhì)量的3.97倍，且母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間與BMI呈負(fù)相關(guān)。Winkvist A等[31]在挪威的研究顯示，孕前肥胖且GWG過多的女性產(chǎn)后4個月或6個月不能持續(xù)母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險最高。Mangel L等[9]在以色列的研究表明，孕前BMI越大6個月母乳喂養(yǎng)可能性越小。Li R等[34]在美國的一項隊列研究顯示，孕前BMI及GWG均與母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間相關(guān)；與孕前體質(zhì)量正常母親相比，孕前肥胖母親的母乳喂養(yǎng)時間縮短2周，GWG增加過多母親的母乳喂養(yǎng)時間比GWG在正常范圍的母親縮短1周。Huang Y[32]最近的一項系統(tǒng)評價表明，孕前肥胖是純母乳喂養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間的危險因素(RR=1.26和1.34)；對于孕前超重和肥胖女性，GWG過高是母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間的危險因素(RR=1.42和1.89)。以上研究均證實了肥胖對母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間存在負(fù)面影響，但國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。

2.4孕期肥胖對母乳喂養(yǎng)的影響在不同人種間存在差異 肥胖對母乳喂養(yǎng)的影響在不同人種之間的表現(xiàn)也有所不同。一項針對非西班牙裔白人和非西班牙裔黑人的研究[35]顯示，白人女性中開始母乳喂養(yǎng)比例隨著孕前BMI增加而降低，而在黑人女性中孕前BMI與母乳喂養(yǎng)開始率無顯著相關(guān)性；白人女性母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間隨著BMI增加而縮短，但黑人女性的母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間與孕前BMI無明顯相關(guān)性。Haile等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在非西班牙裔白人女性中，與GWG適宜的女性相比，GWG過多女性其DOL的發(fā)生率更高(OR=1.47,P=0.003)；而在其它種族/族裔群體中，未發(fā)現(xiàn)GWG和DOL之間的顯著關(guān)系。Kugyelka等[36]研究顯示，在西班牙裔美國人中與孕前體質(zhì)量正常女性相比，孕前肥胖者在出院前配方奶喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)可能性更高，純母乳喂養(yǎng)可能性低，產(chǎn)后6個月純母乳喂養(yǎng)終止率(RR=1.5)和母乳喂養(yǎng)終止率(RR=1.5)更高；而在黑人女性中，出院前的喂養(yǎng)方式、產(chǎn)后6個月純母乳喂養(yǎng)終止率和母乳喂養(yǎng)終止率均與孕前BMI無關(guān)。國內(nèi)關(guān)于肥胖與母乳喂養(yǎng)關(guān)系的研究較少，且由于中西文化差異較大，國內(nèi)不同民族之間肥胖對母乳喂養(yǎng)的影響是否有差異，仍需進一步研究。

3 孕期肥胖女性母乳喂養(yǎng)結(jié)局不良的原因分析

3.1激素水平紊亂干擾乳汁分泌 乳汁分泌受多種激素的調(diào)節(jié)，而肥胖女性體內(nèi)激素水平紊亂，可能干擾乳汁分泌。(1)孕酮：孕酮水平迅速下降是泌乳啟動的重要原因，孕酮主要存在于脂肪組織中，肥胖者存在更高水平的孕酮可導(dǎo)致DOL的發(fā)生。(2)泌乳素：乳汁分泌受泌乳素的直接影響，頻繁吸吮會使泌乳素水平上升，而超重女性對嬰兒吸吮刺激反應(yīng)不明顯。有研究[37]顯示，哺乳30 min后，正常體質(zhì)量組女性血液中泌乳素水平顯著升高，超重組女性血液中泌乳素水平無明顯變化。(3)胰島素：胰島素是乳汁分泌激活和成熟乳產(chǎn)生的必要激素[38]，胰島素敏感性降低或其分泌量的減少可能會延緩乳腺產(chǎn)生乳汁[39]。而絕大部分超重女性存在胰島素抵抗和胰島素分泌受損，從而導(dǎo)致乳汁分泌不足。

3.2肥胖女性的身體特點導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)行為建立困難 肥胖女性的部分生理特點導(dǎo)致其在母乳喂養(yǎng)過程中更容易遇到困難。(1)肥胖女性往往有大乳房或乳頭扁平，母乳喂養(yǎng)過程中嬰兒含接乳房和選取母乳喂養(yǎng)體位需要更多時間及輔助工具；肥胖女性更難找到合適的哺乳胸罩，需要更多切實的社會支持[40]；母乳喂養(yǎng)過程中也會擔(dān)心乳房的擠壓導(dǎo)致嬰兒窒息。(2)肥胖女性在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難，一些是肥胖母親特有的，如身體移動受限；而另一些普遍存在的但更有可能發(fā)生在肥胖母親中，如母乳喂養(yǎng)體位困難；對肥胖女性提供母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)時需要更多的時間和體力[41]。(3)肥胖導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率增加(如早產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及產(chǎn)前/產(chǎn)間發(fā)熱)，分娩后母嬰分室概率增加，導(dǎo)致產(chǎn)后母嬰皮膚接觸和第1 h內(nèi)母乳喂養(yǎng)可能性降低[42]。(4)肥胖女性乳腺導(dǎo)管之間過多的脂肪組織阻礙了乳汁的流出。

3.3孕期肥胖女性母乳喂養(yǎng)困難的心理因素 孕前高BMI女性有較低的母乳喂養(yǎng)自我效能[43]。有研究[44]顯示，肥胖母親認(rèn)為分娩并發(fā)癥會影響皮膚接觸及早期母乳喂養(yǎng)建立；其次，在他人面前(如醫(yī)院、家與公共場合)母乳喂養(yǎng)時，與正常體質(zhì)量母親相比，肥胖母親會更感到缺乏隱私感,遇到母乳喂養(yǎng)問題時，較少尋求專業(yè)母乳喂養(yǎng)支持。肥胖者身體滿意度更低，而自身形象的不滿意可能增強肥胖對母乳喂養(yǎng)的影響[45]。肥胖的病恥感是母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間縮短的直接原因，是肥胖母親母乳喂養(yǎng)結(jié)果的決定因素[46]。醫(yī)務(wù)人員對肥胖的偏見使得超重或肥胖母親在醫(yī)院接受母乳喂養(yǎng)支持低于體質(zhì)量正常的母親。國內(nèi)的研究鮮少關(guān)注到肥胖女性的母乳喂養(yǎng)心理感受及肥胖者身體滿意度對母乳喂養(yǎng)的影響，建議今后可在國內(nèi)開展相關(guān)研究。

4 促進孕期肥胖女性母乳喂養(yǎng)的干預(yù)措施

孕期肥胖女性母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀不容樂觀，衛(wèi)生保健人員在進行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)時需提供具有針對性的指導(dǎo)措施。我國學(xué)者鄭曉龍等[47]對促進乳汁分泌的措施(包括分娩后早接觸與早吸吮、健康教育、中醫(yī)治療和使用吸乳器等)進行了綜述，但由于并非針對孕期肥胖的女性，缺乏一定的特異性。Carlsen等[48]對226名肥胖的母親開展了一項基于電話咨詢的母乳喂養(yǎng)支持干預(yù)研究，包括泌乳顧問通過結(jié)構(gòu)化電話咨詢了解與母乳喂養(yǎng)和母嬰狀態(tài)相關(guān)的身體和心理方面問題，并解決母乳喂養(yǎng)中的困難；產(chǎn)后1周內(nèi)首次與產(chǎn)婦取得聯(lián)系，第1個月電話咨詢3次，隨后每2周1次至產(chǎn)后8周，然后每月1次至終止母乳喂養(yǎng)；第1次電話咨詢持續(xù)約20 min，以后每次約5～10 min，干預(yù)結(jié)束后，與對照組相比，干預(yù)組的純母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間延長了79 d，母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間延長了76 d。Chapman等[49]對206名超重或肥胖的女性開展了專業(yè)母乳喂養(yǎng)同伴支持的干預(yù)研究，包括由接受過母乳喂養(yǎng)和肥胖相關(guān)主題培訓(xùn)的母親擔(dān)任同伴咨詢師，實施3次產(chǎn)前訪視，評估既往母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗、探討配方奶喂養(yǎng)的危害和預(yù)期母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等；住院期間每日指導(dǎo)，接受1次手動擠奶指導(dǎo)；出院后進行11次家訪，提供物理支持(嬰兒背帶和電動吸乳器)，解決潛在的與肥胖相關(guān)的母乳喂養(yǎng)障礙，結(jié)果顯示，通過專業(yè)的母乳喂養(yǎng)同伴支持能夠提高肥胖女性產(chǎn)后2周母乳喂養(yǎng)率。Lewkowitz等[50]研究結(jié)果顯示，接受家庭生活方式干預(yù)(由受過專業(yè)培訓(xùn)的家長，每2周1次，每次1 h，進行面對面的家庭訪視，主題包括孕期體質(zhì)量管理、健康飲食、身體活動和母乳喂養(yǎng)支持)能提高低收入非洲裔美國人中超重或肥胖女性的母乳喂養(yǎng)開始率。但目前的干預(yù)性研究均來自國外，干預(yù)方法主要包括電話隨訪、面對面訪視、母乳喂養(yǎng)教育和提供物理支持等，使用一種或者多種方法的聯(lián)合干預(yù)，取得了一定效果。但多數(shù)研究采用干預(yù)方法與常規(guī)護理相比較，而每個研究的常規(guī)護理內(nèi)容差異較大，與我國目前的常規(guī)護理內(nèi)容也不盡相同。因此，我們在借鑒國外干預(yù)方法的同時，仍需進一步結(jié)合我國實際情況進行驗證。

5 建議和對策

5.1加強孕期體質(zhì)量管理 孕期體質(zhì)量管理是我國產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[51]。孕期肥胖與多種妊娠期并發(fā)癥和不良母嬰結(jié)局相關(guān)，同時孕期肥胖和GWG過多都會對母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生負(fù)面影響。產(chǎn)前保健時應(yīng)向育齡期女性提供適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)量管理策略，通過適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和飲食控制，指導(dǎo)和鼓勵其控制孕期體質(zhì)量增加在適宜范圍內(nèi)，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，增強胰島素的敏感性，促進乳汁分泌。

5.2提供個性化的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo) 孕期肥胖女性是母乳喂養(yǎng)的高危人群，衛(wèi)生保健人員在母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)時需考慮孕前BMI對母乳喂養(yǎng)的影響。且肥胖對母乳喂養(yǎng)的影響具有人種差異，因此，需要構(gòu)建符合中國文化特色的、個性化的和全程連續(xù)性的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。孕前肥胖的女性對母乳喂養(yǎng)益處的感知低于正常體質(zhì)量女性，產(chǎn)前保健時宣傳母乳喂養(yǎng)的益處很重要，尤其是對孕前BMI較高的女性。產(chǎn)后早期衛(wèi)生保健人員需要針對母乳喂養(yǎng)過程中遇到的問題，為超重/肥胖產(chǎn)婦提供額外的母乳喂養(yǎng)支持，制定具有針對性的干預(yù)和咨詢措施，幫助其克服在建立和維持母乳喂養(yǎng)方面面臨的一些挑戰(zhàn)。通過額外的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)課程和產(chǎn)后密集隨訪來增加母乳喂養(yǎng)的依從性[52]。

5.3加快國內(nèi)關(guān)于孕期肥胖女性母乳喂養(yǎng)的研究進程 由于目前關(guān)于孕期肥胖女性母乳喂養(yǎng)的研究大多來自發(fā)達國家，其中以美國居多，國內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段，觀察指標(biāo)單一；僅有的研究主要觀察了泌乳啟動時間，而對母乳喂養(yǎng)開始和母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間以及母乳喂養(yǎng)過程中母嬰體驗的研究較少，未見針對孕期肥胖女性的促進母乳喂養(yǎng)的干預(yù)性研究。母乳喂養(yǎng)受個人、社會與文化等多種因素的影響，中西文化差異較大，有必要在國內(nèi)開展進一步研究，為衛(wèi)生行政管理部門制定決策和計劃提供科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，孕期肥胖女性的母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀不容樂觀，其DOL、母乳喂養(yǎng)開始率低與母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間縮短，導(dǎo)致孕期肥胖女性的母乳喂養(yǎng)結(jié)局不良的原因較為復(fù)雜。但當(dāng)前國內(nèi)針對孕期肥胖女性母乳喂養(yǎng)的干預(yù)措施研究不足，尚需進一步探索以獲得肥胖人群母乳喂養(yǎng)的最佳策略。