韓培正 沙靜濤 杜勝花

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，陜西 西安 710021)

肛周膿腫，中醫(yī)學(xué)稱為“肛癰”，多由肛門腺感染導(dǎo)致肛管直腸周圍軟組織或周圍間隙發(fā)生急性化膿性感染，是一種相對(duì)常見的小兒外科疾病，在嬰兒時(shí)期發(fā)病率較高。小兒肛周膿腫的發(fā)病機(jī)制為始于深層的不正常的隱窩或不正常的腺體，在不規(guī)則增厚的齒狀線內(nèi)可自行排出或感染，從而導(dǎo)致肛周膿腫[1]。由于幼兒直腸肛門黏膜分泌型免疫球蛋白A(SIgA)和IgM的水平較低，局部免疫力低下，因此肛周膿腫常見于小月齡兒童；男童一過性雄激素分泌增高，使肛門腺分泌增多，腺管易阻塞，肛隱窩深，易導(dǎo)致糞便潴留，因此男童發(fā)病多于女童[2]。小兒肛周膿腫占小兒肛管直腸疾病患者總數(shù)的10%[3]，在小兒出生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病率較高，且患兒多有腹瀉、便溏史[4]。小兒2歲過后自身免疫功能建立，肛周膿腫有自愈可能[5]。小兒肛周膿腫的治療不當(dāng)或治療失機(jī)可導(dǎo)致疾病經(jīng)久不愈，繼而發(fā)展為肛瘺，甚者導(dǎo)致敗血癥，危及生命。目前，小兒肛周膿腫的治療方法主要包括保守治療、使用抗生素的內(nèi)科治療、單獨(dú)切開引流或切開瘺管[6]。

沙靜濤，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，陜西省西安市名中醫(yī)，從事肛腸科臨床、教學(xué)及科研工作30余年。沙教授認(rèn)為，由于小兒純陽的特殊生理體質(zhì)和自身免疫功能建立后存在自愈的可能性，因此主張?jiān)谛焊刂苣撃[初期可采取中醫(yī)保守治療，在臨床治療小兒肛周膿腫工作中，善于將中藥坐浴及膏藥納肛、涂搽聯(lián)合應(yīng)用。同時(shí)，也有國外學(xué)者研究表明，對(duì)于年齡小于2歲的肛周膿腫患兒使用保守方法似乎是合理的[7]。并且考慮到嬰兒肛周膿腫疾病復(fù)發(fā)率高，選擇保守治療，避免手術(shù)干預(yù)是有利于患兒的[8]?，F(xiàn)將沙教授外治法治療小兒肛周膿腫初期的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 先天不足，胎毒內(nèi)蘊(yùn)為本 胎毒理論于宋代之前萌芽，宋、金、元時(shí)期得到發(fā)展，完善于明、清時(shí)期。明·萬全《育嬰家秘·胎毒》中記載胎毒致病，提出“小兒諸瘡，皆胎毒也”，又在《幼科發(fā)揮·胎疾》中將胎毒解釋為“五欲之火，隱于母血之中，即是毒也”。五欲之火分別是“思慮之妄，火生于心；恚怒之發(fā)，火生于肝；悲哀之過，火起于肺；酒肉之饜，火起于脾；淫佚之縱，火起于腎”，其母五欲之火化毒后蘊(yùn)于胎兒體內(nèi)。明·陳實(shí)功《外科正宗》中記載：“臀癰生于小腹后……初起毒從五臟蘊(yùn)積者……”胎兒出生前，胎毒蘊(yùn)于五臟，胎兒出生后，蘊(yùn)積于五臟的胎毒下注于魄門，是小兒肛周膿腫發(fā)病之本。

1.2 后天失養(yǎng)，濕熱火邪下注魄門為標(biāo) 沙教授認(rèn)為，小兒攝入的營養(yǎng)物質(zhì)由脾胃運(yùn)化后傳輸于臟腑，營養(yǎng)全身，脾胃后天失養(yǎng)，百病蜂起。肛癰致病因素在《河間六書》中早有記載：“蓋以風(fēng)、熱、燥、火、濕邪所致，故令肛門腫滿，結(jié)如梅核?！蓖瑫r(shí)，葉天士《幼科要略》記載：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！鄙辰淌谡J(rèn)為，小兒臟腑嬌弱，后天若喂養(yǎng)護(hù)理不當(dāng)多致脾胃受損。胃主受納，主降濁，脾主運(yùn)化，主升清，脾胃功能失職，完谷不化，食積化熱，夾雜臟腑濕邪及胎毒下注于“傳導(dǎo)之官”大腸，魄門又是消化道最末端，濕邪趨下，易夾雜火熱邪氣積于魄門，日久化毒，沿肛腺感染肛門周圍組織，肛周組織為蜂窩組織，導(dǎo)致疾病發(fā)展迅速。此外，沙教授臨床治療小兒肛周膿腫過程中發(fā)現(xiàn)，患兒多有腹瀉、便溏、便秘病史，而這也是小兒肛周膿腫的重要發(fā)病誘因。

2 小兒肛管解剖生理特點(diǎn)

肛隱窩的先天發(fā)育缺陷及后天因雄性激素水平亢進(jìn)導(dǎo)致的肛隱窩異常發(fā)育，易使糞便殘存于肛竇，繼發(fā)肛隱窩感染，進(jìn)而造成肛周膿腫[9]；同時(shí)小兒骶骨彎曲未發(fā)育完全，肛管較成人短，肛管與直腸的垂直生理特點(diǎn)也會(huì)導(dǎo)致糞便損傷肛竇，且嬰幼兒盆腔肌肉、筋膜發(fā)育不全，不能支撐直腸于正常位，嬰幼兒排便時(shí)直腸黏膜易外翻，肛管直腸黏膜易擦破，細(xì)菌侵入而發(fā)生感染，感染沿肛腺管擴(kuò)散，加上肛周組織疏松脆弱，感染蔓延迅速。

3 治療方法

在小兒肛周膿腫的治療上，一次性根治難以達(dá)到臨床療效，可暫時(shí)行切開排膿術(shù)，待炎癥局限后再擇期行根治手術(shù)[10]，而時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)囊淮涡愿涡g(shù)會(huì)導(dǎo)致發(fā)育不完全的肛門括約肌受損，進(jìn)而可能影響患兒肛門功能，加上小兒體質(zhì)較成人嬌弱，患兒的術(shù)后疼痛及傷口護(hù)理往往困擾患兒家屬，給患兒和患兒家屬帶來極大的痛苦。因此，沙教授認(rèn)為小兒肛周膿腫患病初期可保守治療，積極干預(yù)，可有效降低小兒肛周膿腫進(jìn)展為肛瘺的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于小兒肛周膿腫有自愈的可能性，因此沙教授認(rèn)為疾病初期采用中藥坐浴、膏藥納肛、涂搽的保守治療積極干預(yù)可大大提高小兒肛周膿腫的自愈率，降低患兒的痛苦。

3.1 中藥坐浴 促愈湯藥物組成：馬齒莧30 g，土茯苓20 g，側(cè)柏葉15 g，野菊花16 g，蒲公英20 g，蒼術(shù)12 g，防風(fēng)12 g，枳殼12 g。清·徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·幼科論》言：“蓋小兒純陽之體，最宜清涼。”清·趙濂《醫(yī)門補(bǔ)要·肛癰辨》中指出:“肛門四周紅腫作痛,速宜涼血利濕藥消之。若消不去，一處出膿者為肛癰，每易成漏。”方中馬齒莧味酸，性寒，入大腸經(jīng)，清熱解毒，涼血止血，止痢，《本草正義》言“馬齒莧，最善解癰腫熱毒”，《新修本草》也記載馬齒莧“主諸腫瘺疣目”；土茯苓味甘，性平，入胃經(jīng)，具有解毒除濕功效，《本草正義》中記載“土茯苓，利濕祛熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”，《續(xù)名醫(yī)類案·胎毒》中提到土茯苓具有解胎毒功效，同時(shí)土茯苓性平，解毒之際不傷及脾胃，又可燥脾除濕；側(cè)柏葉涼血消腫散結(jié)；野菊花解毒消腫，清熱燥濕；蒲公英解毒消腫，疏風(fēng)散熱；蒼術(shù)、防風(fēng)燥濕，又可止痛；枳殼行氣散結(jié)。諸藥合用，共奏清熱解毒燥濕、消腫止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，馬齒莧提取物有消炎消腫及鎮(zhèn)痛作用，提取液體外對(duì)肛周膿腫的主要病原菌大腸埃希菌抑菌效果較強(qiáng)[11-12]；土茯苓含有生物堿、落新婦苷、異黃杞苷、甾醇、皂苷、鞣質(zhì)等成分，具有較好的抗菌作用,尤其是對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌效果最為明顯[13]。

坐浴方法：將中藥予紗布包裹，放入煎藥鍋中，加入1500～2000 mL清水浸泡10～30 min后，加熱，待水燒沸后，繼續(xù)小火煎20 min即成。將藥液倒入坐浴盆中，靜置溫度至39～40 ℃開始坐浴?；純号趴沾蟊愫笄鍧嵏亻T局部，患兒家屬可用藥液淋洗患兒臀部，或者待水溫降至25～30 ℃后協(xié)助患兒坐于盆中，坐浴時(shí)間為10～20 min，每日1次。若患兒年齡過小，坐浴不便，患兒家屬可用紗布蘸取藥液進(jìn)行局部淋洗，每次10～15 min，每日2～3次。2周為1個(gè)療程。

3.2 膏藥納肛 消腫止痛膏(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院自制藥，陜藥管制字[2001]第1779號(hào))藥物組成：五倍子、黃連、朱砂、雄黃、冰片。方中五倍子味酸，性寒，入肺、大腸經(jīng)，具有收濕斂瘡、澀腸止瀉、解毒消腫、止血等功效，《本草綱目》言其“能散熱毒瘡腫……除泄痢濕爛”；黃連清熱瀉火解毒，尤善治療癰腫疔毒；朱砂、雄黃為外科常用藥物，二者配伍善于治療熱毒瘡瘍腫毒；冰片清熱解毒，防腐生肌。諸藥合用，共奏解毒消腫、清熱祛濕、拔毒外出、生肌斂瘡之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示，五倍子含鞣質(zhì)，對(duì)蛋白質(zhì)有沉淀作用，能使皮膚黏膜潰瘍面等局部組織的蛋白凝固而發(fā)揮收斂和止癢作用，可促進(jìn)傷口愈合[14]。

用法：將膏藥灌入2 mL注射器(去掉針頭)后，從患兒肛門處將藥膏推入肛內(nèi)，一次推入1 mL即可。

3.3 貼敷 九華膏(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院自制藥，陜藥管制字[2001]第1768號(hào))藥物組成：硼砂、滑石粉、川貝母、生龍骨、朱砂、冰片等。方中滑石粉、硼砂、冰片均有清熱解毒之功效，此外滑石粉可祛濕斂瘡，硼砂可消腫防腐，冰片可消腫止痛，生肌斂瘡；朱砂清熱解毒；龍骨斂瘡生肌；川貝母清熱散結(jié)消腫。全方共奏清熱解毒消腫、收濕斂瘡防腐之功效。

貼敷方法：坐浴或局部擦拭治療后，對(duì)患兒肛周皮膚用Ⅲ型皮膚消毒液消毒，將九華膏均勻涂抹在患兒傷口紅腫或者破潰處，并用紗布覆蓋，30 min后取下即可。

3.4 日常護(hù)理 沙教授認(rèn)為，小兒體質(zhì)嬌嫩，免疫力較成人低，在飲食及日常生活中，家長(zhǎng)若護(hù)理不當(dāng)，易造成小兒便秘或泄瀉，加重患兒的病情或者造成治愈后再復(fù)發(fā)。沙教授提倡母乳喂養(yǎng)，母乳中富含脂肪酶、乙型乳糖，在幫助小兒消化吸收的同時(shí)，可促進(jìn)腸道乳酸桿菌和雙歧桿菌的生長(zhǎng)，抑制大腸埃希菌，減少小兒腹瀉。母乳中也富含免疫物質(zhì)SIgA、中性粒細(xì)胞、乳鐵蛋白等[15]，可提高小兒免疫力，降低膿腫發(fā)生和復(fù)發(fā)感染幾率。因此，乳母若飲食不當(dāng)，久嗜辛辣刺激等食物，會(huì)間接造成患兒的病情加重，甚至反復(fù)發(fā)作。沙教授認(rèn)為，在肛門皮膚清潔方面，小兒肛周皮膚應(yīng)保持干燥、潔凈，盡量不用或少用尿不濕，以免引起肛周皮膚潮濕，在清洗肛周皮膚時(shí)，切勿使用溫度過高的熱水，以免造成小兒皮膚的損傷，進(jìn)而加重病情；在飲食方面，要營養(yǎng)均衡，提高小兒自身免疫力的同時(shí)，避免小兒便秘或者泄瀉，減輕對(duì)肛門的刺激；在母嬰喂養(yǎng)方面，母親應(yīng)注意保持母乳的營養(yǎng)，切勿嗜食辛辣、海鮮等刺激性食物。

4 典型病例

例1 李某，男，7個(gè)月。2020-06-24初診。主訴：肛旁腫塊破潰流膿15 d?；純?5 d前，排便次數(shù)增多，大便不成形，后發(fā)現(xiàn)肛旁出現(xiàn)1 cm×1 cm紅腫，無發(fā)熱，家長(zhǎng)未在意，后破潰流膿，此后癥狀反復(fù)，破潰處久不愈合，發(fā)病以來，患兒神志清，精神可，大便不成形，日行2～3次，小便調(diào)，納眠可。于某醫(yī)院診斷為肛周膿腫，建議手術(shù)治療，患兒家屬拒絕?？淘\專科檢查(截石位)：肛門居中，肛門未見明顯畸形，距肛緣1 cm可見一破潰口，周圍皮膚紅腫。指診：破潰處按壓未觸及硬結(jié)，可見少量分泌物流出，因患兒配合度差，肛門內(nèi)未查。西醫(yī)診斷：肛周膿腫。中醫(yī)診斷：肛癰。治則以拔毒外出、解毒消腫為主，予促愈湯坐浴、消腫止痛膏納肛、九華膏外敷，治療2周?；純喊橛懈篂a，考慮患兒為母乳喂養(yǎng)，囑患兒母親少食辛辣刺激之物，患兒輔食注意營養(yǎng)均衡。2020-07-05二診，患兒肛周破潰處較前好轉(zhuǎn)，?？茩z查未見分泌物流出，周圍皮膚紅腫較前明顯好轉(zhuǎn)，但破潰處未完全愈合。排便次數(shù)減少，日行1次，大便較前成形。囑治療同前。2020-07-25三診，患兒肛周破潰處完全愈合，皮膚未見紅腫，囑患兒可停止坐浴，膏藥用完即停，注意觀察大便，不適隨診。

按：沙教授認(rèn)為，本例患兒發(fā)病時(shí)間短，處于疾病初期，肉腐已成膿，經(jīng)?？茩z查后認(rèn)為尚未形成肛瘺。雖然膿腫已破潰，但膿腔未完全開放，腐肉化膿后未引流完全，以解毒消腫、拔毒外出、生肌斂瘡為主要治則，因此選擇促愈湯坐浴、消腫止痛膏納肛、九華膏貼敷治療。同時(shí)患兒有腹瀉病史，在治療過程中母親應(yīng)注意飲食習(xí)慣。

例2 皇甫某某，男，2歲2個(gè)月。2020-12-12初診。主訴：肛周膿腫術(shù)后1個(gè)月余。患兒1個(gè)月前于外院行肛周膿腫切開排膿手術(shù)，傷口處久潰不愈，間斷性伴有分泌物滲出。?？茩z查：患兒肛周截石位5點(diǎn)處可見手術(shù)切口，傷口周圍紅腫，按壓傷口周圍可見少量淡黃色液體滲出，手術(shù)切口處局部組織彈性較差，追問病史，患兒大便久不成形，胃腸功能較弱，易腹瀉。治則以解毒消腫、收濕斂瘡為主，予促愈湯坐浴及九華膏貼敷治療2周。此外，囑患兒父母調(diào)理患兒飲食結(jié)構(gòu)，減少患兒腹瀉次數(shù)。2021-01-02二診，?？茩z查可見手術(shù)切口處未完全愈合，按壓無條索感，且局部組織彈性明顯好轉(zhuǎn)，趨于正常組織狀態(tài)。患兒于兒科調(diào)理口服中藥(具體不詳)，腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)。囑患兒父母繼續(xù)初診治療方法，不適隨診。2021-03-07三診，患兒傷口基本痊愈。

按：沙教授認(rèn)為，本例患兒發(fā)病時(shí)間短，并且已行肛周膿腫排膿手術(shù)，目前引流較為通暢，分泌物已經(jīng)減少，患兒自愈可能性較大，因此以解毒消腫、收濕斂瘡為主要治則。在促愈湯清熱解毒燥濕、消腫止痛基礎(chǔ)上，以九華膏貼敷治療，重在收濕斂瘡，加快傷口愈合。

5 結(jié)語

隨著人們生活水平的提高，小兒肛周膿腫發(fā)病數(shù)量呈上升趨勢(shì)。沙教授認(rèn)為，小兒肛周膿腫發(fā)病根本在于先天不足，胎毒內(nèi)蘊(yùn)，加上后天失養(yǎng)，濕熱火毒外邪下注魄門。同時(shí)由于小兒自身免疫力低下，肛管解剖較成人特殊，也大大提高了小兒肛周膿腫的原發(fā)、復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。沙教授將中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)用于治療過程中，并且肛周膿腫疾病初期有不同的處理方式，在清熱解毒的總治則的基礎(chǔ)上，對(duì)于未行排膿引流手術(shù)治療的患兒采用消腫止痛膏納肛拔毒外出，對(duì)于已行排膿引流手術(shù)的患兒采用九華膏外敷收濕斂瘡生肌為主。沙教授應(yīng)用清熱、解毒、燥濕、去腐、生肌藥物外治的同時(shí)，與小兒肛周護(hù)理相結(jié)合，既保證了治療效果，又極大程度上降低了患兒的病情痛苦程度；既提高了治愈率，又降低了復(fù)發(fā)率，同時(shí)也大大減輕了患兒父母的經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力。目前關(guān)于小兒肛周膿腫的處理方式仍然存在爭(zhēng)議[6]，沙教授采用中醫(yī)藥外治保守治療小兒肛周膿腫初期取得了顯著的療效。