王玨，汲泓

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽(yáng) 110032

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽(yáng) 110032

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）主要是以關(guān)節(jié)邊緣骨增生，軟骨侵蝕，軟骨下硬化以及滑膜改變?yōu)樘卣鞯囊环N關(guān)節(jié)退行性疾病。OA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“痹病”“歷節(jié)病”等范疇，病邪侵襲、臟腑虧虛、經(jīng)絡(luò)痹阻是其發(fā)生的重要病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，OA的發(fā)病機(jī)制與人體軟骨、滑膜及血循環(huán)等因素有關(guān)。起病緩慢，且早期癥狀不典型，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是病變關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限。急性炎癥發(fā)作時(shí)，還可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、飲食及睡眠差等全身癥狀。隨著病情進(jìn)展，若未得到及時(shí)有效的醫(yī)治將造成關(guān)節(jié)畸形，功能喪失，甚至致殘，給患者身心帶來(lái)極大的痛苦，大幅度降低生活的質(zhì)量[1]。治療OA臨床中行之有效佳的經(jīng)方諸多，現(xiàn)作出如下總結(jié)。

OA的部分經(jīng)方辨治

1 桂枝附子湯

目前OA患病率正逐年增加，且臨床中寒濕痹阻證型痹病患者較為多見(jiàn)，而桂枝附子湯對(duì)于此證型OA產(chǎn)生了極佳療效。桂枝附子湯出自《傷寒論》，原文提出：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)……脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！碑?dāng)機(jī)體處于正氣虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和狀態(tài)時(shí)，易被風(fēng)寒濕賊邪侵襲，入關(guān)節(jié)腠理，正邪交爭(zhēng)，邪勝出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、麻木、畏寒等癥狀，逐漸發(fā)展為OA。桂枝附子湯迫邪外出，暢通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，使人體達(dá)到陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。方中重用桂枝，其味辛性溫，走經(jīng)絡(luò)達(dá)榮郁，入肝家行血分，功善解風(fēng)邪，通調(diào)營(yíng)衛(wèi)，舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻?！侗静輩R言》云：“桂枝，散風(fēng)寒，逐表邪……去肢節(jié)間風(fēng)痛之藥也?！备阶有翜卮鬅?，其性善走，為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，辛散陰寒，亦為通關(guān)節(jié)之猛藥，二者相配，增強(qiáng)祛邪止痹痛之功，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，經(jīng)絡(luò)順暢[2]。生姜辛微溫，助桂枝外解寒濕之邪；甘草味甘，與桂枝相合，辛甘化陽(yáng)，益氣通絡(luò)，有甲己相須為用之意；大棗補(bǔ)中益氣，以防祛邪過(guò)極傷正氣。諸藥合用，藥簡(jiǎn)力專(zhuān)。臨床觀察顯示，對(duì)于OA患者關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1、IL-7等炎癥因子，桂枝附子湯可顯著降低其水平，進(jìn)而對(duì)關(guān)節(jié)液炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生一定的抑制作用[3]。但一方亦不可恒更不變服用，當(dāng)人體正氣調(diào)動(dòng)及對(duì)外邪易感性產(chǎn)生變化，病機(jī)則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)厘革。辨證施治，隨證選方，對(duì)于“風(fēng)去濕存”，寒濕留滯，陽(yáng)虛里濕邪偏盛者，出現(xiàn)“大便堅(jiān)，小便自利”癥狀，應(yīng)去桂加白術(shù)湯主之。治病求本，中土斡旋失司，水勝不制，濕邪重濁，氣機(jī)阻遏，無(wú)力鼓動(dòng)，肢體關(guān)節(jié)著痛，應(yīng)用白術(shù)附子湯。白術(shù)苦燥，敦脾土、燥濕氣；合附子培土御水，且無(wú)甘徒滋壅之弊，附子溫通之力又可將其燥濕之功帶至四肢關(guān)節(jié)。二者合用大力健行，并走皮中，逐水氣，因勢(shì)利導(dǎo)。另外當(dāng)病機(jī)變?yōu)楸砝镪?yáng)氣皆虛而風(fēng)濕俱盛時(shí)，則應(yīng)以溫助陽(yáng)氣，祛散風(fēng)濕為法，選用甘草附子湯主之[4]。

2 當(dāng)歸四逆湯

很多OA患者初期發(fā)病，未經(jīng)重視，無(wú)法得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療，或者經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的治療，法不得當(dāng)，病情遷延不愈，引致體內(nèi)氣血行澀，日久瘀血漸成，新血不生，易兼血虛，更加無(wú)力抵御外邪侵襲。此類(lèi)患者除表現(xiàn)出關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、活動(dòng)受限外，同時(shí)多伴有手足逆冷，雙膝關(guān)節(jié)涼痛等明顯癥狀。此證型痹病宜選取補(bǔ)益兼以祛邪之法的代表方劑當(dāng)歸四逆湯[5]。當(dāng)歸四逆湯在桂枝湯的基礎(chǔ)上，加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草三味中藥以增其攻補(bǔ)之效。當(dāng)歸味甘而重故補(bǔ)血之力宏，可使四肢軀干得血濡養(yǎng)，補(bǔ)血亦可助汗源，邪隨汗出，驅(qū)邪有力；其次其氣輕而辛故活血力優(yōu)，可使瘀血阻滯得以消散。細(xì)辛為辛溫芳香之品，除外散風(fēng)邪，又入少陰經(jīng)，鼓動(dòng)腎氣逐散依附于津液和血液中的風(fēng)寒病邪，使三陰之氣血外達(dá)四末、關(guān)節(jié)及肌表，馭里寒達(dá)外而消。全方溫陽(yáng)散寒，然葉天士[6]言：“通陽(yáng)不在溫，而在利小便?！惫始又羲幫ú荩ㄑ}且兼利尿，其性淡滲，讓寒飲從小便排出，陽(yáng)氣得通；其次與當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、芍藥相須為用，活血行水之力大為增強(qiáng)。桂枝、芍藥同用，陽(yáng)氣得通，風(fēng)寒得散，通脈之力更勝。甘草、大棗味甘，與桂枝合用，辛甘化陽(yáng)，進(jìn)一步使陽(yáng)氣得補(bǔ)。諸藥合用，奏攻補(bǔ)之效，使陰血陽(yáng)氣得補(bǔ)，風(fēng)寒賊邪得消，OA得愈[7]。

3 木防己湯

木防己湯出自《金匱要略》，主要用于治療膈間水飲等病，但水濕痰飲致病寬泛，變化不一，流注到關(guān)節(jié)筋骨，阻滯氣血運(yùn)行，亦可發(fā)為痹病?！督饏T要略》提出：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重……”后世醫(yī)家經(jīng)過(guò)詳實(shí)運(yùn)用，得出木防己湯對(duì)于痰飲水濕病邪誘發(fā)的風(fēng)濕痹病療效突出。木防己，味苦性寒，祛風(fēng)止痛，分利二便而利水消腫；配伍辛溫桂枝，通調(diào)經(jīng)絡(luò)血脈，氣血暢通，一苦一辛，能行水氣而散結(jié)氣進(jìn)而痹氣得除；痰飲日久防止化熱之勢(shì)，配伍辛寒之性石膏，其亦可助陽(yáng)氣通達(dá)。人參甘溫補(bǔ)中，化飲而不傷正。諸藥共奏溫清補(bǔ)利、調(diào)和氣機(jī)之功[8-9]。若日久水飲濕邪不去，郁而化熱，進(jìn)展為濕熱痹阻證型，亦可對(duì)此方進(jìn)行加減化裁，去人參加杏仁、薏苡仁、滑石及通草成加減木防己湯。杏仁開(kāi)宣肺氣以治節(jié)，秉承“啟上閘，開(kāi)支河”之意；薏苡仁甘淡沖和，舒筋利濕；滑石清熱祛濕利尿；三者配伍，以削弱濕熱之勢(shì)。通草甘淡微寒，疏通經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)氣血，并行絡(luò)中之濕而清熱[10]。

4 麻黃杏仁薏苡甘草湯

當(dāng)機(jī)體汗出及汗出不徹時(shí)，外邪襲入，風(fēng)濕痹阻關(guān)節(jié)肌肉或者機(jī)體初時(shí)陰陽(yáng)調(diào)和，而久居寒濕之地，外邪侵犯，不即發(fā)病，客邪滯于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)閉阻不通，久之病邪郁而化熱等誘發(fā)OA，對(duì)此可予麻黃杏仁薏苡甘草湯治療。麻黃杏仁薏苡甘草湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證治》，原文指出：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！焙疂癫⌒澳±?，血絡(luò)阻滯，邪遏阻營(yíng)衛(wèi)不通則痛。麻黃雖為解表之峻藥，有祛風(fēng)散寒之效，但其亦有通散腠理水濕壅治之能，可治由水氣而來(lái)之排泄障礙；杏仁苦溫利氣，其有疏通胸膈氣滯之功；兩者合用，宣降并用，能使血行旺盛，驅(qū)逐風(fēng)濕病邪。當(dāng)寒濕外閉，陽(yáng)氣郁阻，血分熱度因阻隘而增劇。濕遏陽(yáng)郁而熱，關(guān)鍵在于濕，濕去則熱自除。薏苡仁，性甘微寒，《本經(jīng)》言其健脾益胃，清熱祛風(fēng)勝濕，除筋骨中之邪氣，疏通停滯之效，緩急善治筋急拘攣，不可屈伸之勢(shì)；與麻黃、杏仁協(xié)力，開(kāi)發(fā)腠理、疏通壅滯，驅(qū)逐皮膚、筋肉、關(guān)節(jié)之停濕，使?jié)裥胺窒В?qū)除肌肉及關(guān)節(jié)中之病痛。另外甘草益氣、建中州，風(fēng)散濕行，諸證緩和，現(xiàn)代藥理更言其有舒緩神經(jīng)血管止痛功效。四藥合用，濕去陽(yáng)通腫消，氣血條達(dá)，筋脈得榮，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵直得以減輕或緩解[11-12]。

5 防己黃芪湯

OA以關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，活動(dòng)受限，腰膝酸軟乏力為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，可用防己黃芪湯驅(qū)水濕之邪外達(dá)，壯營(yíng)衛(wèi)以厚表氣。OA因病情日久遷延不愈，致脾弱氣虛，運(yùn)化無(wú)力，所以方中取防己、黃芪二者為君。黃元御[13]認(rèn)為防己瀉皮膚之水，經(jīng)絡(luò)之濕邪；而黃芪善達(dá)皮腠，專(zhuān)通肌表，行衛(wèi)氣之郁且益衛(wèi)以發(fā)表。陳修園[14]于《神農(nóng)本草經(jīng)讀》亦言黃芪可實(shí)表兼令諸藥達(dá)于肌表。白術(shù)健脾祛濕，《名醫(yī)別錄》曰：“白術(shù)逐皮間風(fēng)水”加強(qiáng)防己祛濕之力。炙甘草性平味甘，可補(bǔ)中焦脾胃之氣，調(diào)和藥性。防己除病，黃芪行外，白術(shù)守中，甘草調(diào)劑，四藥并用，病勢(shì)大去。生姜辛散，助脾氣散精的同時(shí)宣發(fā)衛(wèi)氣于肌表，又可宣發(fā)水氣，為防己、白術(shù)之臂助；大棗甘溫，健脾益氣，大棗、生姜兩者合用又奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效[15-16]。

6 金匱腎氣丸

中老年OA患者與日俱增，甚至將其作為一種常見(jiàn)疾病。腎為先天之本，處于這一年齡階段的人群均有不同程度腎精虧損。由腎主骨理論可推演出治腎亦治骨的思想作為指導(dǎo)[17]。金匱腎氣丸中附子為性辛大熱之品，桂枝為辛甘溫之品，兩藥相合，辛甘化陽(yáng)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，且助氣化為君藥。干地黃滋補(bǔ)腎陰，且用量大，與張景岳“陰中求陽(yáng)”思想不謀而合；配伍山茱萸、山藥裨補(bǔ)肝脾、益精助血，共為臣藥。君臣配伍，剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽(yáng)相生，使腎之元?dú)馍療o(wú)窮。加之少量澤瀉、牡丹皮、茯苓補(bǔ)益足之三陽(yáng)經(jīng)，意不在補(bǔ)火，“益火之源，以消陰翳”，微微生火，進(jìn)而鼓動(dòng)腎氣[18-19]。

經(jīng)方對(duì)西藥不良反應(yīng)的改善

根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版）》推薦西藥中非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）為治療OA首選藥物，臨床中常應(yīng)用塞來(lái)昔布、雙氯芬酸等[20]。NSAIDs可以減輕關(guān)節(jié)腫痛、改善關(guān)節(jié)功能，但在長(zhǎng)期之治療中其屬于一柄“雙刃劍”，口服NSAIDs日久會(huì)引發(fā)出比較嚴(yán)重心血管和胃腸道不良反應(yīng)，對(duì)于患者尤其是老年人群體會(huì)造成較大的安全隱患。NSAIDs從其功效觀察，其攻伐驅(qū)邪外出，解熱止痛，歸屬為大苦大寒之品。初服寒邪內(nèi)克脾胃，久服損傷中陽(yáng)，使中焦脾胃虛寒，失于溫養(yǎng)，發(fā)為疼痛，可用理中丸、小建中湯等經(jīng)方加減化裁。NSAIDs服用日久脾胃虛弱，運(yùn)化失司，水液停滯，郁而化熱，濕熱阻滯中焦癥狀可見(jiàn)納呆、燒心反酸等可用半夏瀉心湯等[21-23]。糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）治療OA可以抑制滑膜組織IL-1β和TNF-α的合成，具有較強(qiáng)的抗炎作用，且其對(duì)軟骨代謝還有一定功效。但若大劑量反復(fù)多次使用，將阻礙軟骨的修復(fù)，使蛋白聚糖和透明質(zhì)酸的生物合成降低。而且GC的止痛作用強(qiáng)，甚至可使疼痛完全消失，故此患者更加容易過(guò)度使用關(guān)節(jié)進(jìn)而加重軟骨損傷。臨床中GC多采取關(guān)節(jié)腔局部注射使用，但在同一關(guān)節(jié)不適宜反復(fù)注射，并且1年內(nèi)不超過(guò)5次，少數(shù)患者還可能出現(xiàn)GC晶體性滑膜炎。為避免這些產(chǎn)生的不良反應(yīng)，預(yù)防損傷人體的正氣，中醫(yī)可根據(jù)辨證施治原則采用更加安全可靠的中藥外敷、熨燙等療法。如中藥熏洗法運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減，外敷當(dāng)歸四逆湯化裁等經(jīng)方[24-26]。中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療OA既可以達(dá)到控制病情發(fā)展、防治病情傳變的目的，又可以低NSAIDs及GC引起的不良反應(yīng)。

病案舉隅

患者，女，54歲，2020年2月5日初診?；颊咭螂p膝部疼痛不適反復(fù)發(fā)作2年就診，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予美洛昔康片（上海勃林殷格翰藥業(yè)有限公司，注冊(cè)批號(hào)H20020217）口服，7.5mg/次，2次/d，初期疼痛緩解明顯，日久效果不佳，雙膝疼痛加重1周?？滔掳Y見(jiàn)：雙膝關(guān)節(jié)腫痛，右膝部明顯，略感重著，活動(dòng)受限，久坐后膝關(guān)節(jié)僵硬，自覺(jué)雙下肢沉重，腰酸不舒，睡眠尚可，納可，大便略干，小便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白；脈沉弦細(xì)略數(shù)。輔助檢查：雙膝MR片示：右膝關(guān)節(jié)退行性改變，髁間嵴下小囊變；雙膝滑膜炎；類(lèi)風(fēng)濕因子、抗“O”、血沉等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)?；颊呒韧鵒A病史1年余，口服美洛昔康片每日15mg控制病情。四診合參，診斷為痹病，辨證為腎氣虧虛證。予補(bǔ)腎助陽(yáng)，通絡(luò)止痛之法。予金匱腎氣丸原方加紅花10g，丹參10g，共7劑，煎湯取汁300mL，1劑/d，早晚飯半小時(shí)后溫服。

2020年2月10日二診?；颊咴V藥后雙膝部腫痛減輕，屈伸活動(dòng)尚可，偶有不適之感，仍有腰酸，近期出現(xiàn)多汗、盜汗癥狀，大便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)略數(shù)。重新審查患者舌脈及癥狀，考慮患者年齡處于更年期階段，如《素問(wèn)·上古天真論》所述“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！迸源穗A段腎精虛少，腎氣衰弱，腎之陰陽(yáng)都有不同程度虧損。肝腎同源，二者相互影響，腎陰不足進(jìn)而肝陰亦不足，此時(shí)亦感受風(fēng)寒濕邪，正虛邪戀，筋骨失養(yǎng)。故治療中應(yīng)肝腎同補(bǔ)，補(bǔ)益精血，兼以祛風(fēng)散寒除濕之法。予獨(dú)活寄生湯原方加補(bǔ)骨脂9g，菟絲子9g治療，煎服法同前，共14劑，以觀后效。

2020年2月23日藥后三診?；颊咴V諸癥明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后偶有腰部不適。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治療效佳，囑更服28劑鞏固藥效，煎服方法同前。并且囑患者適當(dāng)活動(dòng)，減少負(fù)重運(yùn)動(dòng)，控制體重，增加日光照射。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

小 結(jié)

現(xiàn)在對(duì)于疾病的不斷深入探索研究，中西醫(yī)結(jié)合方案愈發(fā)成為治療OA的首推，匯集中西醫(yī)互助影響共同提升增效減毒、調(diào)護(hù)預(yù)后之力。中醫(yī)根據(jù)OA不同病因及發(fā)病機(jī)制，采用不同經(jīng)方施以治療，如風(fēng)寒濕邪侵犯，病邪偏勝不同，寒邪勝，選用桂枝附子湯；濕邪勝，選用白術(shù)附子湯；而水濕病邪誘發(fā)OA，則選用木防己湯；日久濕郁化熱，選用麻杏薏甘湯；脾虛氣弱，無(wú)力驅(qū)逐濕邪，選用防己黃芪湯；當(dāng)治療法不得當(dāng)或遷延不愈形成血瘀證型時(shí)可選用當(dāng)歸四逆湯；年老體虛，腎精匱乏亦可選用金匱腎氣丸進(jìn)行治療。對(duì)于經(jīng)方而言，其方藥精簡(jiǎn)，功效顯著，經(jīng)濟(jì)便民，在治療OA中愈發(fā)突出其勝勢(shì)。此外，經(jīng)方在解決長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥及激素治療OA過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)上同樣大有可為。在臨證上，對(duì)于經(jīng)方治療OA疾病我們應(yīng)學(xué)會(huì)靈活變通，隨證加減，以擴(kuò)大經(jīng)方的臨床范圍。